Глава 10.

Кровотечения во время беременности и в 1-2 периоде родов.

Акушерскими называют кровотечения из половых путей, возникающие у женщины в течение беременности, родов и послеродового периода.

Классификация акушерских кровотечений.

Акушерские кровотечения классифицируются по сроку возникновения, по причинам, по объему.

I.Кровотечения 1 половины беременности могу быть обусловлены следующими причинами:

1. Самопроизвольный аборт (выкидыш).

2. неразвивающаяся беременность.

3. Криминальный аборт,

4. Искусственный (медицинский) аборт.

5. Эктопическая беременность.

6. Трофобластическая болезнь.

7. Варикоз шейки матки и влагалища.

8. Рак шейки матки.

9. Полипы цервикального канала.

II.Кровотечения 2 половины беременности (после 28 недель) могут быть обусловлены следующими причинами:

1. Предлежание плацены.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Разрыв матки во время беременности.

4. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

III.Кровотчения в родах могут быть обусловлены причинами:

1. Предлежание плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Разрыв матки в родах.

4. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

5. Плотное прикрепление плаценты.

6. Приращение плаценты.

7. Задержка частей плаценты в полости матки.

8. Разрывы мягких тканей родовых путей.

IV.Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены причинами:

1. Задержка частей последа в полости матки.

2. Гипотония или атония матки.

3. Разрывы мягких тканей родовых путей.

Эктопическая беременность.

В норме оплодотворенное яйцо проходит через трубу и имплантируется на слизистой оболочке матки. При нарушении механизма миграции оплодотворенной яйцеклетки имплантация происходит вне полости матки, что приводит к возникновению так называемой эктопической беременности.

Плодное яйцо может имплантироваться в шейке матки (шеечная беременность), в трубе (трубная беременность), в яичнике (яичниковая беременность), в брюшной полости (брюшная беременность). В свою очередь брюшная беременность может быть первичной, (оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в брюшной полости с самого начала) и вторичной (вначале яйцеклетка имплантируется в трубе, затем, после трубного аборта, происходит вторичная имплантация плодного яйца в брюшной полости).

Этиология.

Наиболее частыми причинными факторами, приводящими к возникновению эктопической беременности, являются воспалительные процессы маточных труб. Перегибы, сужения, перетяжки и другие изменения, возникающие вследствие воспалительных процессов в трубах, служат препятствием для нормальной миграции яйцеклетки.

Другой причиной, приводящей к эктопической беременности, является инфантилизм (недоразвитие половых органов). У женщин, страдающих инфантилизмом, трубы длинные и извилистые, стенки их тонкие, а перистальтика слабая. В связи с этим продвижение яйцеклетки по такой трубе замедляется. В результате за это время яйцеклетка достигает стадии готовности к имплантации, происходит задержка яйцеклетки в полости трубы и имплантация на ее стенке.

Наиболее частыми причинами, приводящими к развитию шеечной беременности, являются дистрофические изменения эндометрия вследствие воспаления, большого количества выскабливаний полости матки, других осложнений в анамнезе.

Трубная беременность.

При трубной беременности яйцеклетка внедряется в толщу пролиферировавшей слизистой оболочки трубы; ворсины хориона прорастают компактный слой слизистой оболочки трубы, который является слишком тонким и быстро разрушается под действием ферментов хориона. После разрушения компактного слоя слизистой ворсины хориона прорастают мышечную оболочку трубы, разрушая впоследствии и его, и кровеносные и лимфатические сосуды. Трубная беременность обычно прерывается в сроке 5-6 недель, гораздо реже она прерывается в конце второго или начале третьего месяца беременности. Прерывание трубной беременности может происходить как по типу трубного аборта, так и по типу разрыва трубы. При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы, постепенно пропитываясь кровью и разрушаясь. Все более усиливающиеся сокращения трубы приводят к тому, что отслоившееся плодное яйцо выходит через открытый конец трубы в брюшную полость. Отслоение плодного яйца сопровождается кровотечением; кровь скапливается в полости трубы или непосредственно вокруг нее. При интенсивном кровотечении кровь скапливается в Дугласовом пространстве, формируя гематому.

В очень редких случаях эмбрион не погибает и имплантируется в брюшной полости с развитием вторичной брюшной беременности.

Разрыв трубы происходит в случаях, когда все ее слои (слизистый, мышечный и серозный) разрушаются под действием ферментов ворсин хориона. Механическое растяжение трубы растущим эмбрионом, разрушение стенки трубы ворсинами хориона приводят к разрыву трубы, что всегда профузным кровотечением в брюшную полость и развитием острой анемии. При трубном аборте кровопотеря редко бывает столь значительной.

Клиническая картина. Клинические проявления трубной беременности зависят от срока гестации, типа прерывания беременности (тубный аборт или разрыв трубы), интенсивности внутреннего кровотечения. На начальном этапе развития трубная беременность протекает как и маточная: отмечаются изменения вкуса, тошнота, увеличение молочных желез, задержка менструаций, цианотичность слизистой влагалища и шейки матки и т.д. Консистенция матки обычно мягкая, размеры ее несколько увеличены против нормы, иногда могут пальпироваться несколько утолщенные маточные трубы.

Диагностика прогрессирующей трубной беременности трудна. Характерные признаки трубной беременности появляются на этапе прерывания беременности: при трубном аборте или при разрыве трубы.

Клинические проявления гораздо более выражены при разрыве трубы, чем при трубном аборте.

Разрыв трубы характеризуется внезапным началом и быстрым нарастанием клинической симптоматики: развивается приступ резкой боли внизу живота, который может сопровождаться обмороком. Боли иррадиируют в плечо, лопатку, в область заднепроходного отверстия. В связи с нарастающей внутренней кровопотерей быстро развивается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Нарастает частота пульса, падает артериальное давление крови. Увеличивается частота дыхания.

В тяжелых случаях присоединяются тошнота, рвота, холодный пот, падение температуры тела. Отмечается припухлость живота, пальпация его болезненна, появляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Отмечается притупление перкуторного звука в местах скопления крови (в отлогих частях живота); при перемене положения женщины звучность перкуторного тона изменяется в связи с тем, что кровь перемещается в нижележащие регионы тела.

Клиническая картина трубного аборта менее драматична. Кожа и видимые слизистые обычно тоже бледны, но пульс и артериальное давление изменяются не столь резко. Односторонние боли не столь резкие, они становятся все более интенсивными день ото дня, сопровождаются тошнотой и рвотой. Боли иррадиируют в плечо, лопатку, шею, задний проход, влагалище. Для прервавшейся по этому типу беременности характерны скудные кровянистые выделения, часто мажущего характера. Влагалищные выделения часто содержат частицы децидуальной оболочки.

Частым признаком является цианоз слизистой влагалища и шейки матки. Шейка матки часто отклонена кпереди, пальпации заднего свода влагалища часто очень болезненна. Тело матки несколько увеличено в размерах и размягчено. Если сгустки крови скапливаются в полости трубы или вокруг нее, при пальпации можно обнаружить плотное образование с нечеткими контурами. Если гематома формируется в дугласовом пространстве, задний свод влагалища становится уплощенным или выдается (нависает) во влагалище, матка при этом отклоняется кпереди.

При разрыве трубы кровь изливается в брюшную полость, и труба становится недоступной для пальпации или пальпируется с трудом.

При выраженных типичных симптомах диагностика внематочной беременности не представляет затруднений, однако в случае не выраженной симптоматики диагноз внематочной беременности поставить достаточно сложно.

Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными заболеваниями, выкидышем, аппендицитом.

Лечение.

Лечение трубной беременности хирургическое –производится удаление беременной трубы. Операция производится в экстренном порядке сразу после установления диагноза трубной беременности, даже если состояние больной удовлетворительное. Так как внутреннее кровотечение в брюшную полость может возобновиться в любой момент. Если состояние больной тяжелое, операция производится немедленно, с одновременной трансфузией крови и ее препаратов, проводится лечение шока.

Шеечная беременность.

Это редкий вариант эктопической беременности, который сопровождается высоким риском массивного кровотечения. В начале клинические признаки соответствуют таковым при маточной имплантации плодного яйца, т.е. нормальной беременности ранних сроков. Часто ошибочно устанавливается диагноз «аборт в ходу». Основные клинические черты следующие: 1).цервикальный канал приоткрыт, стенки его истончены, в полости шейки матки определяются части эмбриона; 2). Над раздутой шейкой матки определяется маленькое, плотное тело матки. 3).Попытки произвести выскабливание с целью удаления сопровождаются усилением кровотечения.

Лечение.

Шеечная беременность является тяжелой патологией. Лечение оперативное. Производится либо гистерэктомия, либо локальное иссечение шейки матки. При обильном, неконтролируемом кровотечении показана гистерэктомия. Гораздо реже, при проведении эксцизии шейки матки, накладываются на боковые стенки цервикального канала, пережимаются латеральные сосудистые ветки. Но в этом случае степень риска возникновения профузного кровотечния очень велика, так как поврежденные стенки цервикального канала не в состоянии сократиться.

Яичниковая и брюшная беременность встречаются очень редко. Частота яичниковой имплантации оплодотворенной яйцеклетки составляет не более 1% случаев среди всех видов эктопической беременности. Клиническая картина яичниковой беременности сходна с таковой при трубной беременности, но ткань яичника менее подвержена разрыву, чем мышечная оболочка стенки трубы. Лечение оперативное, по возможности необходимо сохранить неповрежденную часть яичника.

Брюшная беременность редко развивается до больших сроков беременности, однако известны случаи прогрессирования брюшной беременности до срока родов. Плод развивается внутри плодных оболочек между органами брюшной полости, плацента может быть прикреплена к трубе, к брюшине, к внутренним органам. Часто происходит внутриутробная смерть плода. Погибший плод мацерируется и подвергается асептическому расплавлению или муммификации. Описаны случаи, когда погибший плода мацерировался и подвергался некротизации за счет инфицирования из близлежащих петель кишечника.

Во время отделения плаценты обычно возникает массивное кровотечение.

Лечение яичниковой и брюшной беременности оперативное.

Профилактика эктопичекой беременности состоит лечении и профилактике инфантилизма (охрана здоровья детей), своевременном лечении и профилактике воспалительных заболеваний половых органов, профилактике абортов (применение контрацептивов, санпросвет. работа).

После оперативного лечения эктопической беременности больным проводится реабилитационная терапия.

Трофобластическая болезнь (пузырный занос).

Гестационная трофобластическая болезнь – это общее название группы новообразований, происходящих из ткани плаценты человека. Трофобластические болезни могут развиться после самопроизвольного аборта, эктопической беременности, после нормальной беременности и родов.

Гистологически, выделяют следующие формы трофобластической болезни: пузырный занос (полный и частичный), инвазивный занос (деструирующая карцинома) и хориокарцинома.

Пузырный занос.

Пузырный занос характеризуется замещением большей части плаценты гидропически перерожденными (отечными) ворсинами хориона. При полном пузырном заносе плод и его оболочки отсутствуют, полость матки заполнена большим количеством характерных масс в виде гроздей винограда. Происходит пролиферация трофобласта, кровеносные сосуды атрофируются и не определяются микроскопически. Частичный пузырный занос характеризуется локальными изменениями плаценты, плод и часть плаценты и оболочек при этом сохранены. Гистологически при этом имеется локальная пролиферация трофобласта, сосуды в ворсинах хориона сохраняются.

Некоторые формы пузырного заноса прорастают стенку матки, внедряясь в толщу миометрия и даже прорастая сквозь него в свободную брюшную полость, либо между складками широкой маточной связки, вызывая массивное внутреннее кровотечение. Такие формы пузырного заноса называются инвазивным пузырным заносом.

Клиника пузырного заноса.

Пузырный занос чаще встречается у юных пациенток (моложе 17 лет) и у пожилых (30 и 40 лет). Пузырный занос часто прогрессирует до 10-16 недель беременности, сопровождается быстрым ростом матки, величина которой часто больше, чем должна при данном сроке беременности.

Частым клиническим появлением являются кровотечения из влагалища с выделением пузырьков заноса. Примерно у 20% беременных с пузырным заносом определяются доброкачественные тека-лютеиновые кисты, которые развиваются в результате гиперстимуляции яичника хорионическим гонадотропином.

Пузырный занос обычно сопровождается выкидышами, хотя возможна и задержка пузырного заноса в полости матки.

Наиболее частыми симпомами являются:

-Кровотечения из влагалища. Обычно это небольшие по объему кровотечения из половых путей, которые сочетаются с водянистыми выделениями. Кровотечения обычно появляются с конца 2 месяца беременности, беспокоят периодически вплоть до выкидыша, при котором может развиться массивная кровопотеря

-Гестозы беременных являются очень частым и выраженным осложнением у таких пациенток. Часто развивается неукротимая рвота беременных, возможно развитие гипертензии, отеков ног. Часто развивается альбуминурия.

-Матка, как правило, больше предполагаемого срока беременности и имеет специфическую тестообразную консистенцию.

При частичном пузырном заносе в матке определяется плод. При полном пузырном заносе плод отсутствует, в матке определяется только перерожденная плацента. Тоны сердца плода не выслушиваются, плод не определяется ни при УЗИ, ни при рентгеновском обследовании.

Клинический диагноз пузырного заноса подтверждается ультразвуковыми «находками», характерной является картина «снежной бури», которая отражает различные эхогенные характеристики отечных ворсин хориона и внутриматочных кровоизлияний.

Выделение характерных пузырьков, а также последующее гистологическое исследование их подтверждает диагноз.

Иммунные тесты на беременность являются положительными даже при сильном разведении, в связи с высоким содержанием гонадотропина в моче. Уровень хорионического гонадотропина в крови беременных с пузырным заносом резко повышен. Хорионичесий гонадотропин продуцируется пролиферированными клетками трофобласт, поэтому высокий уровень высокий уровень -субъединицы хорионического гонадотропина в крови помогает установке диагноза.

Лечение.

Примерно в половине всех случаев происходит спонтанный аборт, однако он часто сопровождается массивным кровотечением. Другое опасное осложнение – возможность малигнизации пузырного заноса и развития хориокарциномы.

Пузырный занос должен быть удален из полости матки сразу после установления диагноза. В ранние сроки беременности – до 12 недель – производится выскабливание полости матки. В сроки беременности свыше 12 недель производится медикаментозная стимуляция сократительной активности матки и рождение пузырного заноса. Для усиления отслоения и рождения пузырного заноса женщине назначают окситоцин, простагландины, другие препараты, стимулирующие сокращения матки. При возникновении профузного кровотечения и раскрытии шейки матки может быть произведено пальцевое удаление пузырного заноса. В случае профузного кровотечения и закрытой шейки матки пузырный занос может быть удален с помощью выскабливания полости матки. Выскабливание должно производиться очень бережно и осторожно ввиду высокой опасности перфорации истонченных стенок матки.

После удаления пузырного заноса больным назначается специальное лечение для профилактики развития хориокарциномы.

Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты это имплантация плаценты над внутренним зевом шейки матки. При этом плацента занимает область нижнего сегмента, перекрывая (полностью или частично) внутренний зев матки и располагаясь впереди предлежащей части плода.

Выделяют следующие виды предлежания плаценты:

• Краевое предлежание плаценты. Предлежащая плацента располагается по краю внутреннего отверстия цервикального канала. При раскрытии цервикального канала до 4-5 см прощупываются оболочки плодного пузыря и сбоку узкий край плаценты.(рис-------------

• Боковое предлежание плаценты. Плацента перекрывает 2/3 внутреннего зева своим краем и при раскрытии шейки матки до 4-5 см почти на всей площади внутреннего зева пальпируется плацентарная ткань и только небольшая часть внутреннего зева покрыта оболочками плодного пузыря. (рис-----

• Полное, или центральное предлежание плаценты. Центр плаценты покрывает внутреннее отверстие цервикального канала полностью. При раскрытии шейки матки до 4-5 см прощупывается только плацентарная ткань.

Краевое и боковое предлежание плаценты часто называют неполным предлежанием, в то время как центральное называют полным предлежанием плаценты.

Различают еще низкое прикрепление плаценты. Плацента прикреплена в нижнем сегменте матки, вблизи от внутреннего зева, однако край плаценты не пальпируется даже при полном раскрытии шейки матки.

Иногда один вид предлежания плаценты в процессе родов переходит в другой. Например, при раскрытии цервикального канала до 2-3 см пальпируется только край плаценты (краевое предлежание плаценты) однако по мере дальнейшего раскрытия шейки матки, пальпируется значительно большая часть плаценты, т.е. краевое предлежание плаценты переходит в боковое предлежание плаценты. Поэтому окончательное определение вида предлежания плаценты возможно только при раскрытии шейки матки до 4-5 см.

Этиология.

Имплантаци плодного яйца в нижнем сегменте матки с развитием предлежания плаценты возникает вследствие воспалительных, атрофических и других дегенеративных процессов эндометрия. При патологических изменениях эндометрия плодное яйцо не находит благоприятных условий для имплантации и развития в матке, оно опускается книзу и прикреплятся в области внутреннего зева. Предлежание плаценты может развиться в результате септического или гонорейного эндометрита, после абортов, особенно повторных, осложненных воспалительными процессами.

Предлежание плаценты – это состояние, крайне неблагоприятное как для матери, так и для плода. Особенно опасно центральное (полное) предлежание плаценты.

При предлежании плаценты отмечается растяжение и дилатация кровеносных сосудов нижнего сегмента матки, переполнение их кровью. Вследствие богатого кровоснабжения шейка матки при этом становится похожей на кавернозную ткань, легко травмируется при малейших манипуляциях. Травмы ткани шейки матки сопровождаются значительным кровотечением вследствие сильно развитой кровеносной сети при предлежании плаценты, и могут привести к смерти матери. В последние месяцы беременности нижний сегмент матки сильно расширяется и становится плодовместилищем – в нем располагается нижний полюс плода и предлежащая часть. Стенки нижнего сегмента матки растягиваются, плацентарная ткань способна к растяжению и не может следовать за стенкой матки, поэтому происходит отслоение части плаценты от стенки матки, начинается кровотечение в результате разрыва маточно-плацентарных сосудов.

Кровотечение при предлежании плаценты может начаться в поздние месяцы беременности, резко усиливается во время родов. Иногда кровотечение впервые появляется с началом регулярной родовой деятельности. Вследствие ретракции мышц нижнего сегмента матки и внутреннего зева шейки матки плацента все больше отслаисается от места своего прикрепления. Чем сильнее сокращения матки и больше раскрытие цервикального канала, тем больше степень отслойки предлежащей плаценты. Разрывающиеся в области отслоения плаценты сосуды могут явиться причиной смертельного кровотечения. Даже при сильных кровотечениях плода не теряет своей крови, так как повреждаются только материнские сосуды, но у плода развивается гипоксия и асфиксия вследствие уменьшения площади газообмена между матерью и плодом. Прогноз для плода при предлежании плаценты неблагоприятный, часто возникают показания к операции кесарево сечение.

Предлежание плаценты способствует развитию инфекционных осложнений. Сгустки крови, образующиеся в месте отслоения предлежащей плаценты, являются хорошей питательной средой для микроорганизмов, которые могут попасть сюда восходящим путем из влагалища.

Ворсины плаценты при ее предлежании иногда столь интенсивно прорастают стенку матки, что это может осложнять течение последового периода родов (задерживается отделение последа и увеличивается кровопотеря).

Предлежание плаценты встречается примерно в 1 из 200 родов. Эта патология чаще встречается у повторнородящих женщин, у пациенток, перенесших в прошлом операцию кесарево сечение, либо имеющих какую-либо патологию матки (воспалительные осложнения после абортов, фибромиома матки), которые нарушают нормальную имплантацию. Центральное (полное) предлежание плаценты встречается значительно реже, чем боковое или краевое.

Клиника.

Основным клиническим проявлением предлежания плаценты являются кровотечения. При центральном предлежании плаценты кровотечения начинаются обычно в последние 2 – 3 месяца беременности, при боковом предлежании - чаще в конце беременности или с началом родовой деятельности, при краевом предлежании плаценты – обычно в начале 1 периода родов. При низкой плацентации кровотечения также возникают чаще в периоде раскрытия и обычно не бывают значительными.

В поздние сроки беременности кровотечения обычно возникают внезапно, без всякой видимой причины, иногда ночью, во время сна. Кровотечения безболезненные, могут иметь скудный, мажущий характер, могут быть кровянистыми со сгустками, спонтанно прекращаются и возникают вновь через различные интервалы времени. Повторяющиеся кровотечения могут продолжаться до срока родов. Иногда кровотечения становятся столь интенсивными, что требуется срочное оперативное родоразрешщения с помощью операции кесарево сечение.

При центральном предлежании плаценты с началом родовой деятельности кровотечения принимают выраженный, массивный характер. Кровь яркая, жидкая, иногда содержит сгустки; выделяется большими порциями или постепенно. Кровотечение может быстро достигать 1 литра, становится смертельным, если пациентке вовремя не оказывается соответствующая помощь. При боковом предлежании плаценты кровотечение также может начаться во время беременности. В таком случае оно становится интенсивным с началом регулярной родовой деятельности и также может быстро принять фатальный характер. При краевом предлежании плаценты кровотечение обычно не столь опасно, оно начинается в период раскрытия шейки матки. После разрыва плодных оболочек отслоение плаценты в таком случае обычно прекращается, опускающаяся в полость таза головка плода прижимает плаценту к стенкам таза, что способствует остановке кровотечения.

Частым симптомом предлежания плаценты является анемия, степень выраженности которой зависит от интенсивности влагалищного кровотечения. Отмечается бледность кожных покровов, учащение пульса; при значительных кровотечения отмечается снижение артериального давления, головокружения, шум в ушах, ухудшение зрения. При отсутствии своевременной медицинской помощи может наступить смерть беременной.

Предлежащая плацента препятствует своевременному вставлению головки во вход в таз, поэтому головка остается подвижной высоко над входом в малый таз в конце беременности, либо головка может отклоняться в сторону от срединной линии. При предлежании плаценты часто беременность и роды часто осложнятся поперечным и косым положением плода, тазовым предежанием плода. Частыми осложнениями являются также преждевременные роды, инертность матки, гипоксия и гипотрофия плода.

Диагностика.

Кровотечение в последние месяцы беременности и в первом периоде родов подозрительно в отношении предлежания плаценты. Беспричинные и безболезненные кровотечения чаще всего бывают вызваны предлежанием плаценты. Подтверждению диагноза способствует также высоко стоящая головка плода при нормальных размерах костного таза.

Лучшим методом диагностики является ультразвуковое исследование. Влагалищное исследование при полном и частичном предлежании плаценты противопоказано, так как может вызвать усиление кровотечения.

Влагалищное исследование может быть произведено в стационаре в условиях соблюдения асептики и развернутой операционной. При открытой шейке матки непосредственно за зевом прощупывается мягковатая ткань плаценты. При частичном предлежании плаценты рядом с тканью плаценты определяются оболочки плодного пузыря. При проведении исследования не следует проникать пальцем за края зева матки, так как это ведет к усилению отслаивания плаценты и нарастанию кровотечения.

Чтобы полностью исключить другие источники кровотечения (рак, полипы шейки матки, разрыв варикозного узла) необходимо провести осмотр шейки матки в зеркалах.

Лечение.

Кровотечения во второй половине беременности являются показанием для немедленной госпитализации беременной в стационар. Даже если кровотечение незначительное, беременная должна находиться в стационаре под постоянным наблюдением, так как кровотечение в любой момент может возобновиться и принять угрожающий характер.

Наиболее приемлемый метод лечения должен подбираться в каждом конкретном случае, с учетом следующих факторов: количества теряемой крови, степени анемии, готовности родовых путей к родам, состояния плода (асфиксия). В зависимости от этих факторов некоторым женщинам показано консервативное ведение, другим показано немедленное оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Консервативное лечение во время беременности показано при небольших кровотечениях (общий объем кровопотери составляет не более 250 мл). Больным назначается постельный режим, диета, богатая витаминами и железом. Проводится тщательное наблюдение за состоянием беременной: определяется частота пульса, артериальное давление, характер выделений из влагалища, проводится исследование крови для определения анемии, которая может развиться при скудных, но длительных кровопотерях.

Назначается спазмолитики, антианемическое лечение, витаминотерапия.

Центральное предлежание плаценты – абсолютное показание к операции кесарево сечение. Все беременные с центральным (полным) предлежанием плаценты должны быть родоразрешены путем операции кесарева сечения. Операция производится в сроке 38 недель беременности. До начала родов для предотвращения развития массивного кровотечения, которое обычно возникает при сокращениях матки в родах.

При неполном предлежании плаценты и сочетании ее с неправильными положениями и предлежаниями плода, при позднем возрасте первородящей.

При повторяющихся кровотечениях, снижении количества гемоглобина эритроцитов в крови, оперативное родоразрешение показано и беременным с неполным (краевым или боковым) предлежанием плаценты.

Ведение родов.

В зависимости от силы кровотечения, состояния женщины, вида предлежания плаценты в родах прибегают к одной из следующих операций.

• Разрыв оболочек плодного пузыря (амниотомия). При краевом предлежании плаценты, продольном положении плода и открытием шейки матки на 4-6 см рекомендуется вскрытие оболочек плодного пузыря. При отсутствии интенсивного кровотечения или других показаний к срочному родоразрешение, амниотомия проводится также и роженицам с боковым предлежанием плаценты. После вскрытия оболочек и излития вод отслаивание предлежащей плаценты прекращается, опустившаяся во вход в малый таз головка прижимает плаценту и кровотечение прекращается.

• Если в родах при частичном предлежании плаценты кровопотеря превышает 250 мл, прибегают к операции кесарево сечение.

Последовый период родов часто удлиняется, так как плацента располагается в нижнем маточном сегменте, который плохо сокращается. Часто отмечается частичное приращение плаценты. Нарушение процессов отделения последа приводит к увеличению объема кровопотери, что может стать опасным для жизни матери. Поэтому в третьем периоде родов обязательно проводится тщательное наблюдение за роженицами с предлежанием плаценты: подсчет пульса, измерение АД, подсчет количества теряемой крови. В случае, если кровопотеря превышает допустимую и у женщины развивается анемия, производят ручное отделение плаценты и выделение последа, осмотр шейки матки в зеркалах и ушивание разрывов, если они имеются.

Послеродовый период у таких женщин часто осложняется присоединением инфекции на фоне ослабления организма вследствие кровопотери, анемии. Родильницы нуждаются в тщательном наблюдении и уходе. При необходимости назначаются гемотрансфузии, общее симптоматическое лечение, лечение инфекционно-воспалительных заболеваний.

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Преждевременной называется отслойка плаценты во время беременности, а также в первом или втором периоде родов, т.е. до рождения плода.

Это одно из самых серьёзных осложнений беременности и родов, которое может привести к смерти матери и плода.

Частота. Частота преждевременной отслойки варьирует от 0,05 до 0,5% среди всех родов.

Этиология. Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются экстрагенитальные заболевания, характеризующиеся ангио- и вазопатиями. Это ОПГ-гестозы (отеки беременных, преэклампсия, эклампсия), пиелонефриты, заболевания сердца, сахарный диабет, авитаминозы. Физическое перенапряжение, механическая травма, стрессы, абсолютно короткая пуповина также могут явиться причиной развития ПОНРП, особенно если они сочетаются с сосудистыми заболеваниями.

Патогенез. Определяющее значение имеют первичные патологические изменения сосудов в месте прикрепления плаценты к стенке матки. Дегенерация и некроз сосудов децидуальной оболочки, особенно в сочетании с преэклампсией, хронической гипертензией, пиелонефритом, приводит к разрыву сосудистой стенки и формированию гематомы. Образование гематомы ведет к отслоению плаценты от стенки матки, разрушению базальной пластинки, прорыву гематомы в межворсинковое пространство. Формирующаяся таким образом гематома нарастает и приводит к сдавлению и деструкции плацентарной ткани и стенки матки. При разрыве мелких сосудов и формировании гематомы далеко от края плаценты ретроплацентарная гематома часто обнаруживается только после рождения последа. При осмотре последа обнаруживается вдавление на материнской поверхности последа, сгустки крови в месте отслойки, которые могут быть прочно прикреплены к ткани последа, могут определять участки инфаркта с различной степенью дезорганизации ткани.

При разрыве крупных спиралевидных артерий развиваются большие гематомы. Так как плод при этом остается в матке, мышцы ее не могут сократиться и пережать разорванные сосуды, нет возможности для остановки кровотечения.

Изливающаяся кровь может скапливаться между стенкой матки и плацентой, приводя к тотальной отслойке плаценты.

Кровь может находить себе выход между оболочками плодного пузыря и стенкой матки по направлению к каналу шейки матки, вследствие чего появляется наружное кровотечение. Возможно скопление крови в нижнем сегменте матки, если выход из полости матки заблокирован головкой плода.

Кровь может проникать в амниальную полость вследствие разрыва ее оболочек, окрашивая воды в красный цвет.

Таким образом, при ПОНРП кровотечение может внутренним (аккумуляция крови между плацентой и стенкой матки с образованием гематомы), наружным (кровь выходит через шейку матки и влагалище) и смешанным.

Матка Кювелера. Это патологическое состояние, характеризующееся геморрагическим пропитыванием стенки матки, которое может быть локальным или диффузным. Развивается межмышечная инфильтрация стенки матки, некроз мышечных элементов. Вследствие этого матка теряет способность сокращаться.

Замечено, что механические факторы, такие как травма или внезапная декомпрессия, короткая пуповина, как правило, ведут к отслойке края плаценты. Величина кровотечения из разорвавшихся синусов пропорциональна

площади отслойки плаценты.

При обширной отслойке плаценты, также при пролонгировании беременности. Развиваются патологические изменения других органах, более всего выраженные в почках и печени. Одним из наиболее типичных осложнений ПОНРП является коагулопатия потребления, которая обычно развивается уже через час после развития отслойки плаценты.

Классификация.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты обычно классифицируется по площади (полная или частичная) или по клинике (легкая, средняя, тяжелая).

В практическом плане эта классификация не имеет особой значимости, так как нарушения, возникающие в организме, зависят не только от степени отслойки, но и от исходного состояния беременной.

Как полная, так и частичная ПОНРП могут вызвать смерть матери от обильного кровотечения и шока, обусловленного перерастяжением матки, смерть внутриутробного плода от асфиксии. Отслойка 1/3 площади плаценты сопровождается развитием дистресса плода, отслойка половина площади плаценты приводит к смерти внутриутробного плода.

Клиника.

В тяжелых случаях женщина жалуется на сильную, постоянную боль в животе; кожа и видимые слизистые бледны; пульс мягкий и учащенный; артериальное давление понижается. Появляются симптомы внутреннего кровотечения (шум в ушах, головокружения и т.д.), хотя наружное кровотечение может быть незначительным и даже отсутствовать.

Рост ретроплацентарной гематомы ведет к нарастанию внутриматочного давления и растяжению стенок матки. Матка увеличивается в размерах, консистенция ее становится плотной («деревянной»), часто матка принимает неправильную форму. При полной отслойке плаценты матка часто становится асимметричной вследствие выпячивания ее стенки в области гематомы. Матка при пальпации очень болезненна.

В связи с резким напряжением матки части плода прощупываются с трудом или не определяются; сердцебиение плода нарушается или не определяется совсем; шевеления плода отсутствуют.

Серьезным осложнением, особенно у беременных с ОПГ-гестозами, является развитие коагулопатии потребления с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, острой почечной недостаточности, маточно-плацентарной апоплексии (матка Кювелера).

При легкой степени тяжести общее состояние больной не нарушается. Гемодинамические показатели (пульс, АД) в пределах нормы, сердцебиение плода не нарушено. Клинические признаки не типичны, что часто может явиться причиной ошибки в диагностике. При обследовании таких больных следует обращать внимание на такие симптомы как болезненность матки, повышение тонуса матки, гипоксию внутриутробного плода.

В родах отмечается напряженность оболочек плодного пузыря как во время схваток, так и вне их.

После изгнания плода отслоившаяся плацента рождается сразу. Вместе с плацентой из половых путей изливается большое количество жидкой крови и сгустков. Перерастянутая матка сокращается плохо, потому нередко в первые часы после родов кровотечение продолжается в связи с атонией матки и коагулопатией.

Лечение.

ПОНРП требует оказания срочной акушерской помощи.

Основные принципы лечения при ПОНРП.

1. При установке диагноза ПОНРП беременная должна быть родоразрешена в течение 1 часа.

2. Тактика родоразрешения зависит от общего состояния матери, длительности отслойки плаценты, состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки). Если отслойка плаценты произошла во время беременности или в первом периоде родов производится кесарево сечение. Если отслойка плаценты произошла в конце первого или во втором периоде родов, возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Если головка в полости малого таза и плода живой накладываются акушерские щипцы. При мертвом плоде производится плодоразрушающая операция.

Вопросы для самоподготовки.

1.Что из нижеприведенного является наиболее важным для развития шеечной беременности?

• *дистрофические изменения эндометрия вследствие воспаления, большое количество выскабливаний полости матки;

• острое воспаление матки;

• угрожающий аборт в раннем сроке беременности;

• деформация шейки матки.

2.Пузырный занос обычно осложняется:

*- выкидышем и кровотечением;

• уродствами плода;

• перенашиванием.

3.Какие из перечисленных симптомов не характерны для преждевременной отслойки плаценты?

• повышение тонуса матки;

• возникновение ретроплацентарной гематомы;

• * кровотечение из влагалища;

• боль в нижнем отделе живота;

• гипоксия плода.

4.Наиблее частый этиологический фактор преждевременной отслойки плаценты?

• * преэкламсия;

• гиповитаминоз;

• сахарный диабет;

• механическая травма;

• тазовое предлежание плода.

5.Каково лечение отслойки плаценты?

• * экстренное кесарево сечение;

• возбуждение родовой деятельности;

• седативная и спазмолитическая терапия;

• профилактика гипоксии плода.

6.У беременной в сроке 37 недель беременности появились кровянистые выделения из влагалища, безболезненные. Сердцебиение плода стабильное, до 150 в минуту. Какой диагноз является наиболее вероятным?

• угроза преждевременных родов;

• * предлежание плаценты;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• разрыв шейки матки.

7.Та же пациентка. Что необходимо предпринять для установления диагноза?

• нестрессовый тест;

• возбуждение родовой деятельности;

• ультразвуковое исследование;

• амниотомия.

8.Пациентка с 36 недельной беременностью поступила на роды. Отмечаются кровотечение из влагалища, матка в гипертонусе, живот напряжен. Какой диагноз наиболее вероятен?

• * преждевременная отслойка плаценты;

• предлежание плаценты;

• угроза преждевременных родов;

• разрыв шейки матки.