Глава 7.

поперечное и косое положение плода.

Поперечным положением плода называют такое его положение в матке, при котором продольная ось тела плода перпендикулярна продольной оси тела матери, (т.е. образует с ней прямой угол).

Косым положением называют такое положение плода, при котором продольная ось плода располагается косо по отношению к продольной оси матери, (т.е. образует с ней острый угол).

Поперечное и косое положения плода являются патологическими, самопроизвольные роды невозможны, так как невозможно прохождение плода через родовой канал в поперечном и косом положении.

Позицию плода при поперечном и косом положении плода определяют по положению головки. При 1 позиции головка плода обращена в левую сторону матери, при 2 позиции головка плода обращена в правую сторону матери.

Вид позиции определяют по спинке плода. При переднем виде поперечного (косого) положения спинка плода обращена кпереди (к передней брюшной стенке матери). При заднем виде спинка плода обращена кзади ( к позвоночнику матери). (рис. 25 стр.81 Михайленко_бублик).

Этиология.

Основные причины, способствующие поперечному или косому положению плода:

• большое количество родов в анамнезе, что приводит к перерастяжению и дряблости мышц передней брюшной стенки, снижению тонуса матки;

• многоплодие, чаще двойня, при этом один плод может находиться в поперечном, а другой – в продольном положении;

• многоводие;

• узкий таз;

• предлежание плаценты;

• опухоли таза;

• врожденные аномалии матки (седловидная, двурогая и др.).

Поперечное и косое положение плода часто встречаются при преждевременных родах, при внутриутробной смерти плода.

диагностика.

I.Наружное обследование.

1. Осмотр. Форма матки при поперечном или косом положении плода шарообразная, вытянута в поперечном или косом направлении, часто бывает асимметричной.

2. Пальпация.

• Высота дна матки не соответствует предполагаемому сроку беременности (меньше).

• При применении 1 и 3 приемов Леопольда-Левицкого не удается определить крупные части плода в области дна матки и над входом в малый таз.

• При проведении 2 приема Леопольда в одном из боковых отделов матки определяется плотная, гладкая, с четкими контурами крупная часть плода (головка), в противоположной стороне удается определить мягковатую, без четких контуров, не баллотирующую крупную часть плода (тазовый конец).

• При проведении 4 приема Леопольда-Левицкого не удается определить предлежащую часть плода.

3.Аускультация. При поперечном и косом положении плода сердечные тоны плода лучше выслушиваются на уровне пупка, справа или слева, в зависимости от позиции.

4.Ультразвуковое исследование.

II.Влагалищное исследование. Во время беременности невозможно определить предлежащую часть плода, так как она располагается слишком высоко. Иногда могут определяться мелкие части плода над входом в малый таз.

Во время родов при влагалищном исследовании определяется пролабирующий плодный пузырь, который очень легко вскрывается. Возможно определение акромиального отростка, ключицы, лопатки, что позволяет идентифицировать плечико в качестве предлежащей части. Однако сделать это достаточно сложно. Характерным является определение ребер плода или позвоночника. Возможно определение ручки плода при ее выпадении во влагалище. Однако следует помнить, что ручка плода может пальпироваться не только при поперечном или косом положении плода, но также и при головных предлежаниях, когда ручка плода располагается на головке. При поперечных и косых положениях плода иногда можно пальпировать ножку плода, петли пуповины.

Течение беременности и родов.

Течение беременности при поперечном или косом положении плода не имеет каких-либо характерных особенностей, за исключением того, что часто наступают преждевременные роды.

Течение родов при поперечных и косых положениях плода, напротив, характеризуется большим количеством тяжелых осложнений, опасных для жизни матери и плода.

В связи с отсутствием предлежащей части плода нет разграничения вод на передние и задние. Поэтому с началом сокращений матки происходит разрыв плодных оболочек, происходит дородовое или раннее излитие околоплодных вод. Воды при этом изливаются в большом количестве, вместе с водами часто выпадает ручка плода или петли пуповины. Выпадение петель пуповины ведет к смерти внутриутробного плода. Возникают также условия для восходящей инфекции из-за раннего вскрытия амниальных оболочек. После излития вод матка сокращается и плотно обхватывает плод, который становится неподвижным. Все более усиливающиеся схватки приводят к тому, что плечико плода опускается, вклинивается во входе в таз, выпавшая ручка отекает, Возможности для дальнейшего продвижения плода нет. Развивается так называемое запущенное поперечное положение плода. Под действием сокращений матки плечико плода все больше опускается (вклинивается) в таз. Вколотившееся, отечное плечико плода блокирует родовые пути, развивается симптомокомплекс клинически узкого таза. Если роженице не оказать срочную помощь, наступает разрыв матки, смерть плода и роженицы в результате геморрагического, болевого шока.

Ведение беременности и родов при поперечном или косом положении плода.

Поперечное (или косое) положение плода, диагностированное в сроке 32-34 недели беременности может самопроизвольно измениться на продольное. Изменению положения плода способствует положение беременной на боку. Например, если головка плода определяется в левой подвздошной области (1 позиция), беременной рекомендуют спать на левом боку. В этом случае дно матки и тазовый конец плода отклоняются больше влево, а головка плода – вправо, по направлению ко входу в тазовое дно. Косое положение плода при этом может трансформироваться в продольное. Если головка обращена вправо, беременной рекомендуют спать на правом боку. Иногда положение плода в матке меняется на продольное при применении специальных упражнений (изменение положения на правом и левом боку через каждые 10 минут в течение часа, 3-4 раза в день).

Роды через естественные родовые пути плодом, расположенным в матке поперечно или косо невозможны. Поэтому во время беременности в таких случаях возможно проведение наружного поворота плода на головку. Если поперечное или косое положение плода сохраняется до 35-36 недель, беременную госпитализируют в стационар до родов. Производится попытка проведения наружного профилактического поворота плода на головку, при отсутствии противопоказаний. При косом положении плода, когда ближе ко входу в малый таз расположен тазовый конец плода, легче произвести поворот плода на тазовый конец.

Технически этот поворот может быть выполнен довольно легко, но очень часто плод возвращается в исходное положение. Это обусловлено тем, что операция поворота исправляет положение плода в матке, никак не влияя на причину. Поэтому после проведения наружного поворота плода беременная должна оставаться под наблюдением врача. В случаях, когда плод возвращается в исходное положение (поперечное или косое), необходимо исключить такие причины как узкий таз, предлежание плаценты, врожденные аномалии матки или плода. После этого возможна повторная попытка проведения наружного профилактического поворота плода на головку с фиксацией его положения с помощью валиков, бандажа.

При неудачных результатах, поворот может быть произведен во время родов с последующей экстракцией плода.

При полном раскрытии шейки матки и целом плодном пузыре (либо только что излившихся водах) может быть произведен внутренний поворот и экстракция плода за тазовый конец. Сохранение целости пузыря до конца первого периода родов (т.е. до полного раскрытия шейки матки) является очень важным условием проведения этой операции. Для сохранения плодного пузыря роженице назначается абсолютный постельный режим во время родов, рекомендуется положение на боку соответственно позиции плода. Раннее вскрытие плодных оболочек опасно выпадением ручки плода или ножки, петель пуповины, развитием восходящей инфекции. При излитии околоплодных вод немедленно производится влагалищное обследование: при полном раскрытии шейки матки производится внутренний поворот плода и экстракция его за тазовый конец; при неполном раскрытии шейки матки производится кесарево сечение.

Чаще всего в современном акушерстве применяется кесарево сечение в плановом порядке (до начала родовой деятельности), как единственный метод родоразрешения при неправильных положениях плода.

При внутриутробной гибели плода, наличии уродств плода производится плодоразрушающая операция.

При наличии абсолютных показаний к кесареву сечению (мертвый плод и предлежание плаценты) производится кесарево сечение.

При запущенном поперечном положении плода любые повороты, равно как и кесарево сечение, противопоказаны. Для скорейшего родоразрешения и спасения жизни матери производится плодоразрушающая операция.

Вопросы для самоконтроля.

1.Поперечное положение плода это ситуация:

• *когда продольная ось плода расположена перпендикулярно продольной оси тела матери;

• когда продольная ось плода соответствует продольной оси матери;

• когда продольная ось плода располагается косо по отношению к оси матери.

2. Спонтанные роды через естественные родовые пути при поперечном или косом положении плода:

• * невозможны

• возможны.

3. 1 позиция при поперечном положении плода это:

• *головка плода находится в левой стороне матери

• головка плода находится в правой стороне матери.

4. . 2 позиция при поперечном положении плода это:

• головка плода находится в левой стороне матери

- *головка плода находится в правой стороне матери

5. Что из нижеперечисленного может вести к поперечному положению плода?

• ОПГ-гестозы

• *Предлежание плаценты

• переношенная беременность.

6. Наружный поворот плода на головку может быть произведен:

• до 32 недель беременности

• *после 34 недель беременности

• сразу после начала родовой деятельности

• после излития околоплодных вод.

7. Что является противопоказанием для внутреннего поворота плода?

• *запущенное поперечное положение плода

• полное раскрытие шейки матки

• опорожненный мочевой пузырь

• нормальные размеры плода и таза матери.

8.Предпочтительный метод родоразрешения при поперечном или косом положении плода

• * кесарево сечение

• роды через естественные родовые пути.