Вопрос 1. Предположительный диагноз?

Произведено лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Соскоб скудный. При его гистологическом исследовании – пролиферативный эндометрий (10 день от начала кровотечения). При гистероскопии полость матки увеличена, не деформирована, выраженная картина «пчелиных сот». От хирургического лечения, учитывая ряд условий и противопоказаний, решено было воздержаться. Назначена терапия предусматривающая достижение медикаментозной менопаузы. Назначен один из препаратов, подавляющих функцию репродуктивной системы. Через 6 месяцев при контрольном осмотре установлено: кровотечений не было, гемоглобин повысился до 112 г/л. Больную беспокоили редкие 2 – 4 раза в день приливы, А/Д в пределах нормы. По данным УЗИ отмечено уменьшение размеров матки до 52х42х65 мм., толщина эндометрия 3 мм. Самочувствие удовлетворительное. Больная оставлена для дальнейшего диспансерного наблюдения.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить до ЛДВ и ГС?

2. Каков заключительный диагноз?

3. Можно ли в данном случае считать гиперпластический процесс эндометрия рецидивирующим?

4. Была ли достаточна по дозе и длительности проведена гормональная терапия Норколутом?

5. Какой препарат аналогичного действия мог быть назначен методом выбора?

6. Желательно ли применение гестагенов у больной при наличии нарушения толерантности к глюкозе.

7. С учетом каких данных было решено отказаться от хирургического лечения?

8. С помощью каких препаратов можно добиться медикаментозной менопаузы у подобных больных?

9. Каким должно быть дальнейшее наблюдение за больной?

10. Каковы Ваши рекомендации?

11. Обоснуйте сопутствующее заболевание.

12. Назначьте дообследование для верификации сопутствующего заболевания.

13. Группы риска в отношении развития заболеваний.

Гоу впо «Кубанский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета Проректор по учебной и воспитательной

профессор работе, профессор

_____________А.Х. Каде _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г. «___»______________2010 г.

ситуационная ЗАДАЧА № 128

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больная С., 27 лет обратилась с жалобами на отсутствие менструаций, отсутствие беремености, головные боли, периодическое повышение А/Д, повышенный аппетит.

Из анамнеза: Менархе в 13 лет, до 18 лет менструальный цикл неустойчивый, через 21-34 дня по 3-5 дней. Половая жизнь в браке с 22 лет. Беременность наступила через 1,5 года после начала половой жизни и осложнилась гестозом с повышением А/Д до 140/90 мм.рт.ст., отеками голеней, в анализе мочи – следы белка. В родах была слабость родовой деятельности, ручное отделение плаценты и выделение последа. В течение года после родов прибавила в весе 22 кг., менструальный цикл восстановился, но был нерегулярным. Через год развилась вторичная аменорея, прогрессировало ожирение и гирсутизм, на коже живота, бедрах, молочных железах появились багровые полосы растяжения. А/Д повышалось до 140-160/90-100 мм.рт.ст.

Соматические заболевания – частые ангины в детстве, тонзилэктомия в 8 лет, частая ОРВИ, аппендэктомия в возрасте 16 лет. Пневмония в 14 лет.

Наследственность – у матери ожирение, гипертензия, инсулинонезависимый сахарный диабет с 52 лет.

Объективные данные: Рост 164 см., вес – 102 кг., ИМТ(индекс массы тела) – 38. ОТ\ОБ (объем талии и бедер) – 1,3, ожирение кушингоидного (висцерального) типа. На коже полосы растяжения, гирсутизм 2 степени, молочные железы гипертрофированы за счет жировой ткани.

Данные дополнительных методов исследования:

1. Данные гормонального исследования на фоне аменореи:

ЛГ – 12 МЕ/л

ФСГ – 8 МЕ/л

ПРЛ – 572 мМЕ/л

Т – 4,8 мМЕ/л

ДЭА – 4200 нмоль/л

Базальная температура монофазная.

Липидный спектр: общий холестерин 6,5 ммоль/л, триглицериды-2,4 ммоль/л, ЛП высокой плотности-1,1 ммоль/л, ЛП низкой плотности - 4,3 ммоль/л

2. УЗИ - Матка 48х32х46 мм., М-эхо – 6 см., правый яичник 35х24х32 мм., левый 38х26х34 мм., в обоих яичниках фолликулы диаметром 5 – 8 мм., строма гиперэхогенная.

При КТ – патологии турецкого седла и надпочечников нет. Сахарная кривая 6,2 – 10,8 – 8,0 ммоль/л.

Маточные трубы проходимы, строма фертильна.

Назначено лечение – редукционная диета с разгрузочными днями, дифенин 1 т. х 2 раза в день, парлодел в дозе 2,5 мг в день.

В течение 6 месяцев масса тела снизилась до 78 кг. А/Д нормализовалось, улучшились показатели толерантности к глюкозе. Нормализовался ритм месячных, но цикл оставался ановуляторным. Стимуляция овуляции кломифеном – без эффекта. По данным УЗИ – ПКЯ. Произведена лапароскопическая резекция яичников, после которой на 4 цикле наступила беременность, закончилась родами в срок, протекала без осложнений. Лактация – 6 месяцев. Наблюдалась еще 3 года – была здоровой.

Вопросы::

1. Оцените данные гормональных исследований, УЗИ, сахарную кривую и липидограмму.

2. Сопоставьте с данными осмотра общего и гинекологического, жалобами и поставьте диагноз.

3. С какой целью назначена редукционная диета?

4. Механизм действия дифенина? Цель его назначения?

5. Дайте рекомендации по антигипертензивной терапии.

6. С учетом чего назначен парлодел?

7. Предполагаемые варианты действия клиновидной резекции яичников?

8. Какие нужно дать рекомендации женщине для предотвращения рецидива?

9. Какие предпосылки послужили причиной развития данного заболевания?

10. Что могло быть альтернативой клиновидной резекции яичников?

11. Какие антигипертензивные препараты могут быть использованы при АГ у беременных?

12. Какие антигипертензивные препараты противопоказаны при беременности?

13. Здоровье населения. Показатели, характеризующие здоровье.