Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
УП по ПС.doc
Скачиваний:
16
Добавлен:
24.08.2019
Размер:
647.17 Кб
Скачать

Карта психолого-медико-социальной помощи ребенку

Карта № Обследование проводит

Дата_____________________________Фамилия___________________________________Имя_________

Дата рождения________Учреждение образования (д/с, школа и т.д.)_______________________ _______________________Класс (группа) ____________

Адрес______________________________________________ Телефон_______________________

Фамилия, имя, отчество родителей

Кем направлен__________________________________________________________

Причина обращения __________________________________________________

Анамнестические сведения _______________________________________________

Семья____________________________________________________________________

Условия проживания ______________________________________________________

Биологические факторы____________________________________________________леворукость___________________

Особенности раннего развития _____________________________________________

Воспитание до учреждения образования________________________________________

Наблюдение специалистов ______________________________________________

Жалобы в настоящий момент____________________________________________

Перемена учрежде­ния образования

Повторение класса

Сфера нарушения школьной адаптации

Сложности в обучении, воспитании Итоговые оценки по основным предметам

Трудности в освоении норм поведения

Особенности социальных контактов

Проблемы, связанные с учреждением образования____________________________

Заключение _______________________________________

Рекомендации_____________________________________________________________________________

Форма № 5А

Психосоциальная ситуация развития

  • актуальный конфликт, время его возникновения

  • оценка социальной ситуации в учреждении образования

  • оценка семейной ситуации

  • психологическая защита (ощущения, фантазии, деятельность, контакты)

  • самооценка

Ситуация в семье

совместные занятия дома с ребенком взаимоотношения ребенка с педагогом, сверстниками взаимоотношения родителей с учреждением образования отношения в семье тип семейного воспитания

Форма 5Б

Психологические данные___________________________________________________

Интеллектуальные особенности__________________________________________

Личностные характеристики________________________________________________

Зона ближайшего развития________________________________________________

Мотивация________________________________________________________________

Интересы, представление о будущем________________________________________

Медицинские данные____________________________________________________

Рекомендовано___________________________________________________________

Форма № 5В

На основании психолого-медико-социального заключения реко­мендовано:

Посещение коррекционных занятий___________________________________________

Специалист__________________________________________________________

За прошедший период произошли следующие изменения: ____________________

Рекомендации педагогу:

С рекомендацией ознакомлен__________________________________

Педагог

Рекомендации родителям:

С рекомендациями ознакомлены________________________________________________________

мать

отец__________________

Форма № 6