1.10.3.Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ОБЩЕТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ

При сборе анамнеза и жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных:

• наличие у больного признаков обострения муковисцидоза с легочными проявлениями:

• усиление одышки и кашля,

• повышение температуры тела (>380 С в течение более чем 4 часов в сутки), озноб,

• изменение характера мокроты (появление гнойной мокроты) и/или увеличения количества мокроты,

• слабость, снижение толерантности к физической нагрузке.

• продолжительность и вероятные причины обострения (острая респираторная инфекция, несоблюдение больным предшествующих назначений, недостаточная эффективность предшествующей терапии);

Учитывая, что стабильное течение муковисцидоза также может сопровождаться респираторными симптомами (продуктивный кашель, одышка, слабость, низкая толерантность к физической нагрузке) особое внимание следует уделить тому, насколько изменилась интенсивность этих симптомов за последнее время.

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ

Последовательно осматривают кожные покровы лица и шеи, грудную клетку, область живота, конечности. Выявляют наличие следующих изменений:

• общий или локальный цианоз. Наличие у больного выраженного цианоза (в том случае, если ранее этот симптом отсутствовал) свидетельствует о развитии острой дыхательной недостаточности, в этом случае следует пересмотреть принадлежность больного к данной модели.

• участие в дыхании дополнительной мускулатуры также свидетельствует о наличие у больного выраженной дыхательной недостаточности. Наличие этого симптома требует пересмотра принадлежности пациента к данной модели

Оценивается динамика этих симптомов по сравнению с предшествующими обращениями больного. Выявление у больного новых симптомов при осмотре может свидетельствовать о появлении осложнений муковисцидоза (дыхательная недостаточности, цирроз печени и портальная гипертензия) или об обострении заболевания. В последнем случае требуется пересмотреть принадлежность пациента к данной модели.

ПЕРКУССИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЛЕГКИХ И БРОНХОВ

При перкуссии грудной клетки выявляются такие симптомы, как коробочный перкуторный звук и участки притупления над поверхностью легких. Оценивается динамика этих симптомов по сравнению с предшествующими обращениями больного. Выявление у больного новых симптомов может свидетельствовать о появлении осложнений муковисцидоза (ателектаз, пневмоторакс) и требует проведение рентгенографии органов грудной клетки.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЛЕГКИХ И БРОНХОВ

При аускультации легких и бронхов выявляют наличие следующих изменений:

• признаки бронхообструкции: удлинение выдоха, сухие рассеянные свистящие хрипы;

• признаки острой и хронической инфекции нижних дыхательных путей: влажные хрипы различного тембра, шум трения плевры, ослабление дыхания.

Учитывая, что при стабильном течении муковисцидоза у ряда больных также могут выслушиваться хрипы в легких особое внимание следует уделить тому, насколько изменилась интенсивность хрипов, а появлению локальной аускультативной симптоматики.

ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА и МАССЫ ТЕЛА

На основании полученных при измерении роста и массы тела данных рассчитывается коэффициент масса/рост:

коэффициент масса/рост = вес [кг] / (рост [метры])²

О нарушении питания свидетельствует снижение коэффициента масса/рост <18,5 кг/м². Другой способ оценки массы тела (применяется у детей) заключается в использовании специальных номограмм (возраст-масса-рост), при этом отклонение массы тела от нормы оценивается по величине стандартного отклонения от возрастной нормы и выражается в процентилях.

Быстрое (в течении нескольких нед.) снижение массы тела более чем на 1 кг или на 5% свидетельствует об обострении муковисцидоза.

Увеличение массы тела больного на фоне лечения свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий.

ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ проводится строго натощак.

С целью изучения изменений лабораторных показателей исследуются: общий клинический анализ крови;

ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ РАЗВЕРНУТЫЙ

Наличие лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом и ускорение скорости оседания эритроцитов является одним из важных симптомов респираторной инфекции.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕСПРОВОЦИРОВАННЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ОБЪЕМОВ (СПИРОМЕТРИЯ)

Проводится для уточнения степени обструктивных и рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания у больных муковисцидозом. Кроме того, данные этого исследования используются для контроля эффективности и безопасности лечения:

• об эффективности лечения свидетельствует увеличение объема форсированного выдоха за первую секунду на стабильном уровне на фоне лечения;

• о безопасности лечения свидетельствует отсутствия значимого (>15% по сравнению с исходным) снижения объема форсированного выдоха за первую секунду после проведения ингаляций, сеансов кинезитерапии и лечебной физкультуры.

Снижение объема форсированного выдоха на 10% и более по сравнению с данными предшествующего исследования (за последние 3 мес.) является одним из критериев обострения муковисцидоза.

О тяжелой бронхообструкции свидетельствует снижение объема форсированного выдоха до уровня <50% от должных значений. При выявлении у больного тяжелой бронхообструкции следует пересмотреть принадлежность пациента к данной модели.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

Исследование выполняется при обращении больного (желательно взять образцы мокроты еще до начала антибактериальной терапии), а также после завершения курса антибактериальной терапии. Цели исследования:

• выявление возбудителя респираторной инфекции и его чувствительности к антибиотикам для рационального выбора антибактериальных средств;

• для оценки эффективности антибактериальной терапии: об эффективном лечении свидетельствует исчезновение (эрадикация) возбудителя при повторных исследованиях, персистирование возбудителя обычно требует продолжения лечения, а супер- или реинфекция свидетельствуют о неэффективности лечебных мероприятий.

Исследование выполняется у взрослых и детей, которые могут выполнить манипуляцию. Мокрота собирается в стерильную емкость после того, как больной почистит зубы и прополощет рот большим количеством воды. Полученные образцы мокроты должны быть немедленно доставлены в микробиологическую лабораторию, где проводится микроскопия мокроты, бактериологическое исследование и тест на чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СМЫВОВ С ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Проводится у детей и тех больных, у которых по различным причинам получить мокроту для исследования не удается. Исследование выполняется при обращении больного (желательно взять образцы мокроты еще до начала антибактериальной терапии), а также после завершения курса антибактериальной терапии. Цели исследования:

• выявление возбудителя респираторной инфекции и его чувствительности к антибиотикам для рационального выбора антибактериальных средств;

• для оценки эффективности антибактериальной терапии: об эффективном лечении свидетельствует исчезновение (эрадикация) возбудителя при повторных исследованиях, персистирование возбудителя обычно требует продолжения лечения, а супер- или реинфекция свидетельствуют о неэффективности лечебных мероприятий.

Забор образцов с задней стенки глотки проводится с использованием специальных стерильных шпателей, которые затем помещаются в стерильные пробирки. Образцы должны быть немедленно доставлены в микробиологическую лабораторию, где проводится микроскопия мокроты, бактериологическое исследование и тест на чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХ

Выполняется при подозрении на пневмонию (появление или усиление влажных хрипов над локальным участком легких), ателектаз или пневмоторакс (симптомы острой респираторной инфекции, локальное ослабление дыхания или изменение перкуторного звука над легкими). Исследование выполняют в прямой и одной из двух боковых проекциях. При анализе рентгенограмм основное внимание уделяется признакам пневмоторакса, инфильтрации легочной ткани и симптомам ателектаза. Выявление у больного рентгенологических признаков пневмонии, ателектаза или пневмоторакса требует проведения обследования и лечения в соответствии с протоколами лечения этих заболеваний.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ НАСЫЩЕНИЯ КИСЛОРОДОМ ГЕМОГЛОБИНА

Проводится при наличии у больного признаков гипоксии (цианоз, участие в дыхании дополнительной мускулатуры, число дыхательных движений более 25 в минуту и т.д.), а также у пациентов со снижением объема форсированного выдоха за первую секунду ниже 50% от должного показателя. О наличие гипоксии свидетельствует снижение величины SaO₂<90%.

При снижении уровня SaO₂<90% необходимо провести исследование газов артериальной крови и пересмотреть пренадлежность больного к данной модели.

ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНЯ КИСЛОРОДА КРОВИ

ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНЯ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА КРОВИ

Исследования проводятся по следующим показаниям:

• наличие у больного с тяжелой бронхообструкции (объем форсированного выдоха за первую секунду ниже 50% от должного);

• наличие клинических признаков гипоксии (цианоз, участие в дыхании дополнительной мускулатуры, число дыхательных движений более 25 в минуту и т.д.);

• у больных с уровнем SaO2<90%.

Артериальная кровь для исследования (обычно из лучевой артерии) отбирается в специальный гепаринизированный катетер. При выявлении нарушений в газовом составе крови следует пересмотреть принадлежность больного к данной модели.

Критерием наличия у больного дыхательной недостаточности является снижение уровня PaO₂ < 8,0 кПа (<60 мм ртутного столба), независимо от уровня PaСO₂. При снижении PaO₂ < 8,0 кПа (<60 мм ртутного столба) необходимо пересмотреть принадлежность больного к данной модели.

Больным, у которых на момент обследования величина PaO₂ оказалась < 6.7 кПа (<50 мм ртутного столба) а уровень PaСO₂ > 9,3 кПа (>70 мм ртутного столба), требуются экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) ВРАЧА ПЕДИАТРА ПОВТОРНЫЙ

Проводится у детей 1-ого года жизни каждые 2-3 дня, а у детей старше одного года – каждые 5-7 дней. При сборе анамнеза, объективном осмотре и анализе данных инструментально-лабораторных исследований проводится оценка динамики обострения муковисцидоза, эффективности и безопасности лечебных мероприятий.

Врач должен провести назначение или коррекцию (при необходимости и после получения данных микробиологического исследования) медикаментозного и немедикаментозного лечения.

ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА ПОВТОРНЫЙ

Проводится каждые 7 дней. При сборе анамнеза, объективном осмотре и анализе данных инструментально-лабораторных исследований проводится оценка обострения муковисцидоза, эффективности и безопасности лечебных мероприятий.

Врач должен провести назначение или коррекцию (при необходимости и после получения данных микробиологического исследования) медикаментозного и немедикаментозного лечения.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ДРЕНИРУЮЩИЕ

Дыхательные упражнения дренирующие (кинезитерапия) являются обязательным компонентом терапии больных в рамках данной модели пациента независимо от возраста. Упражнения проводятся больными самостоятельно (у детей – при участии их родителей) в домашних условиях.

Выбор методик кинезитерапии и продолжительность упражнений зависит от возраста больного и его состояния. Обязательными элементами комплекса дренирующих дыхательных упражнений являются постуральный дренаж и мануальная перкуссия грудной клетки, которые могут быть дополнены упражнениями с применением специального оборудования (флаттера, ПЕП-маски и пр.). В зависимости от возраста больного проводят:

• новорожденные и дети младше 5-ти лет – постуральный дренаж, мануальная перкуссия грудной клетки;

• 5-9 лет – постуральный дренаж, мануальная перкуссия грудной клетки, активный цикл дыхания;

• 9-13 лет - постуральный дренаж, мануальная перкуссия грудной клетки, активный цикл дыхания, упражнения с применением специального оборудования (флаттера, ПЕП-маски и пр.);

• дети старше 13 лет и взрослые - постуральный дренаж, мануальная перкуссия грудной клетки, активный цикл дыхания, упражнения с применением специального оборудования (флаттера, ПЕП-маски и пр.), аутогенный дренаж;

Противопоказания к проведению кинезитерапии в рамках данной модели пациента – отсутствуют.

Упражнения прекращают при возникновении кашля или выраженной одышки.

УХОД ЗА СОСУДИСТЫМ КАТЕТЕРОМ

При необходимости амбулаторного лечения с применением инфузионной терапии (антибиотики) ежедневно должны проводиться процедуры ухода за сосудистым катетером. Эти процедуры осуществляются силами медицинской сестры или (после соответствующего обучения) родственниками больного.