1.9.4.Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Препараты для лечения заболеваний органов дыхания	Согласно алгоритму
Препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта	По потребности
1. Панкреатические энзимы	По потребности
2. Антациды и другие противоязвенные средства	По потребности
3. Средства для лечения печеночной недостаточности	По потребности
Антибактериальные средства	По потребности
Витамины	Согласно алгоритму
Противоастматические препараты	По потребности

1.9.5.Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Все больные с легочной или смешанной (легочно-кишечной) формами муковисцидоза должны получать постоянное препаратами для лечения заболеваний органов дыхания с муколитическим действием.

Выбор лекарственных средств этой группы осуществляется эмпирически. Первоначально назначается один из препаратов, затем переходят к применению комбинации лекарственных средств с различным фармакологическим действием. В случае индивидуальной непереносимости отдельных препаратов должна производиться их замена, но не отмена лечения.

Более предпочтительным является назначение муколитиков в виде ингаляций. Назначение муколитиков внутрь менее предпочтительно, но может применяться у больных, не имеющих возможности регулярно получать ингаляции (например, при пребывании на рабочем месте или в поездке). Ингаляции проводятся при помощи небулайзера 1-3 раза в день в положении больного сидя (грудная клетка расправлена, плечи и лопатки опущены вниз), вдох через рот, выдох – через нос (у детей первых лет жизни - можно через рот). Продолжительность ингаляций не должна превышать 8-10 минут.

Применение любых препаратов из числа муколитиков следует комбинировать с приемами удаления вязкой мокроты из дыхательных путей больного при проведении кинезитерапии (дренирующие дыхательные упражнения). При наличии бронхообструкции ингаляциям муколитиков должны предшествовать ингаляции бронхолитиков.

ДОРНАЗА АЛЬФА (убедительность А, уровень А) – по 2,5 мг в сутки в виде ингаляций через небулайзер. 3 месяца.

АЦЕТИЛЦИСТЕИН (убедительность В, уровень А) – по 30 мг/кг/сут. в 2-3 приема ингаляционно или внутрь. 3 месяца.

АМБРОКСОЛ (убедительность В, уровень А) – по 1-2 мг/кг/сут. в 2-3 приема внутрь. 3 месяца.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ЭНЗИМЫ

Все пациенты муковисцидозом, у которых обнаружена стеаторея, должны постоянно получать лечение панкреатическими ферментами:

ПАНКРЕАТИН в капсулах в виде микросфер (микрогранулы, микротаблетки) с рН-чувствительной оболочкой (убедительность А, уровень B) – по 2000-6000 Ед/кг/сутки, внутрь. 3 месяца.

Средние начальные дозы:

- дети грудного возраста: 4000 Ед на 100-150 мл. молока или молочной смеси;

- дети старше 1 года и взрослые – 2000-6000 Ед/кг/сутки (500-1000 Ед/кг на основной прием пищи и 250-500 Ед на дополнительный прием пищи).

В дальнейшем доза подвергается коррекции: при недостаточной эффективности (сохранение частого зловонного стула и стеатореи) – ее увеличивают. Однако, не следует повышать дозу ферментов до очень высокой (>18000-20000 Eд липазы / кг в сутки).

Панкреатические ферменты применяются во время еды: либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема - перед едой и между первым и вторым блюдом. Нельзя принимать препараты этой группы после еды. Если больной не может проглотить капсулу (например, маленький ребенок) капсулу можно вскрыть и принимать ее содержимое одновременно с небольшим количеством пищи. Эффективность терапии панкреатическими ферментами возрастает при одновременном применении фамотидина, ранитидина, омепрозола или эзомепрозола. Эти средства могут быть назначены при отсутствии лечебного эффекта панкреатических ферментов и наличии гиперхлоридрии.

АНТАЦИДЫ И ДРУГИЕ ПРОТИВОЯЗВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Назначаются у больных, при недостаточной эффективности панкреатических энзимов: сохранение частого зловонного стула и стеатореи при приеме высоких доз панкреатических ферментов.

РАНИТИДИН (убедительность В, уровень Д) – 5-10мг/кг/сутки (детям) или по 150 мг 2 раза в день. 3 месяца.

ОМЕПРОЗОЛ (убедительность В, уровень Д, доказана безопасность постоянного длительного применения только у взрослых) – по 20 мг 1-2 раза в день. 3 месяца.

ЭЗОМЕПРОЗОЛ (убедительность В, уровень Д, доказана безопасность постоянного длительного применения только у взрослых) - по 20 мг 1 раз в день. 3 месяца.

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Показаны всем больным с гепатомегалией, синдромом холестаза. Противопоказания к назначению препаратов урсодеоксихолевой кислоты: индивидуальная непереносимость, острые воспалительные заболевания желчного пузыря.

УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВАЯ КИСЛОТА (убедительность В, уровень А).

– по 20-30 мг/кг/сутки, внутрь. 3 месяца.

ВИТАМИНЫ

Постоянный прием жирорастворимых витаминов (A, D, E и К) показан всем больным в рамках данной модели пациента, за исключением случаев индивидуальной непереносимости отдельных препаратов. При этом суточная доза жирорастворимых витаминов для больных муковисцидозом должна превышать среднюю рекомендуемую дозу для больных с другими показаниями в 2 и более раз.

РЕТИНОЛ (убедительность А, уровень В) – по 5-10 тыс. Ед/сут., внутрь, 1 раз в сутки, 3 месяца;

КАЛЬЦИФЕРОЛ (убедительность А, уровень В) – по 400-800 Ед /сут., внутрь, 1 раз в сутки, 3 месяца;

ТОКОФЕРОЛ (убедительность А, уровень А) – по 200-400 мг/сут., внутрь, 1 раз в сутки, 3 месяца;

ВИТАМИН K (убедительность А, уровень В) – по 5-10 мг/сут., внутрь, 1 раз в сутки, 3 месяца.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АЛГОРИТМ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ

В рамках данной модели антибактериальные средства назначаются профилактически (то есть даже при отсутствии признаков активной респираторной инфекции), только при выделении в мокроте таких возбудителей, как Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia. Выделение других возбудителей не является показанием к назначению антибактериальных средств.

Выбор препарата проводится исходя из данных чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Кроме того, выбор антибактериальных препаратов определяется следующими положениями:

- препараты для приема внутрь (как правило, ципрофлоксацин) назначаются только при первом в жизни больного выявлении Ps. aeruginosa;

- при хронической синегнойной инфекции предпочтение отдается антибактериальным препаратам, назначаемым внутривенно, дополнительно назначаются ингаляции гентамицина (убедительность А, уровень В) или тобрамицина (убедительность А, уровень А) или колимицина (убедительность А, уровень А) через небулайзер;

- для лечения хронической синегнойной инфекции следует применять комбинированную терапию двумя антибактериальными препаратами, обладающими синергизмом в отношении Ps. aeruginosa, например комбинация аминогликозидов (амикацин) с цефалоспоринами III-IV поколений (цефтазидим, цефепим) (убедительность А, уровень В). Препараты для комбинированной терапии нельзя смешивать в одном шприце. Комбинация двух бета-лактамных средств менее эффективна и не должная использоваться;

Профилактическое назначение антибактериальных препаратов при выделении в бронхиальном секрете Ps. aeruginosa требует этапности:

- если Ps. aeruginosa выделена в мокроте больного впервые, назначаются антибактериальные препараты для приема внутрь (ципрофлоксацин, (убедительность А, уровень А)) в сочетании с ингаляциями гентамицина (убедительность А, уровень В) или тобрамицина или колимицина (убедительность А, уровень А) через небулайзер. Продолжительность лечения при этом составляет 3 недели. Эффективность лечения оценивается по данным повторного микробиологического исследования. При эрадикации возбудителя дополнительное лечение не проводится;

- если несмотря на 3-хнедельный прием ципрофлоксацина в мокроте повторно выделена Ps. aeruginosa больному назначаются антибактериальные препараты внутривенно (например, цефтазидим в сочетании с амикацином или тобрамицином (убедительность А, уровень А)). Эффективность лечения оценивается по данным повторного микробиологического исследования через 14 дней;

- при хронической инфекции Ps. aeruginosa профилактическое лечение проводится 2-х недельными курсами 1 раз в 3 месяца. Выбор препарата зависит от данных исследования чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Для курсового лечения хронической синегнойной инфекции применяются комбинация двух антибактериальных препаратов, например, ципрофлоксацин (или тобрамицин, гентамицин, амикацин) в сочетании с цефтазидимом, цефепимом и меропенемом (убедительность А, уровень А). Кроме того, у пациентов с хронической инфекцией Ps. aeruginosa проводится длительная терапия антибактериальными препаратами в виде ингаляций (гентамицин (убедительность А, уровень B), тобрамицин, колимицин (убедительность А, уровень А)).

При выявлении в бронхиальном секрете B. cepacia также проводится профилактическое назначение антибактериальных препаратов. Выбор препарата определяется данными исследования чувствительности возбудителя к антибиотикам. Наиболее часто в этом случае применяются хлорамфеникол, ко-тримоксазол и доксициклин (убедительность B, уровень C).

Внутривенные инфузии у пациентов в рамках настоящей модели могут осуществляться в домашних условиях, при условии установки внутривенного катетера и обучения больного и его родственников правилам ухода за сосудистым катетером. Если проводить внутривенные инъекции в домашних условиях возможно следует пересмотреть принадлежность больного к данной модели.

ДОКСИЦИКЛИН (убедительность B, уровень C - для B. cepacia) – назначается внутрь или в/в (капельно): взрослым назначают 200 мг/сут в первый день лечения, в последующие дни - по 100-200 мг/сут. Кратность приема (или в/в инфузий) - 1-2 раза/сут. Для детей старше 8 лет и массой тела более 50 кг суточная доза для приема внутрь или введения в/в (капельно) составляет в первый день лечения 4 мг/кг. В последующие дни - 2-4 мг/кг/сут. Кратность приема (или в/в инфузии) - 1-2 раза/сут. Рекомендуемое минимальное время для в/в инфузии 100 мг доксициклина (при концентрации инфузионного раствора 0.5 мг/мл) составляет 1 ч.

ЦИПРОФЛОКСАЦИН (убедительность А, уровень А) – внутрь у взрослых - по 750-1000 мг 2 раза/сут. Для в/в введения разовая доза - 200-400 мг, кратность введения - 2 раза/сут; продолжительность лечения - 1-2 недели, при необходимости и более. Можно вводить в/в струйно, но более предпочтительно капельное введение в течение 30 мин. У детей – 10-30мг/кг по 2 раза в сутки. Для в/в введения разовая доза 5мг/кг, кратность введения – 2 раза в сутки.

КО-ТРИМОКСАЗОЛ (убедительность B, уровень C - для B. cepacia) – внутрь для взрослых и детей старше 12 лет средняя доза составляет 0.4-2 г (из расчета на сульфаметоксазол) каждые 12 ч (2 раза/сут). Внутрь для детей в возрасте 2-5 мес - по 100 мг (из расчета на сульфаметоксазол) 2 раза/сут; 1-2 лет - по 100 мг 2 раза/сут; 3-6 лет - по 200 мг 2 раза/сут; 6-12 лет - по 200-400 мг 2 раза/сут.

ХЛОРАМФЕНИКОЛ (убедительность B, уровень C - для B. cepacia) – внутрь для взрослых - по 500 мг 3-4 раза/сут. Разовые дозы для детей в возрасте до 3 лет - 15 мг/кг, 3-8 лет - 150-200 мг; старше 8 лет - 200-400 мг; кратность применения - 3-4 раза/сут.

ТОБРАМИЦИН (убедительность А, уровень А) - в/в для взрослых 10мг/кг/сут., в/в для детей – 8-12мг/кг/сут., кратность введения – 1-2 раза/сут. Концентрация в сыворотке крови через 1 час после введения 3-4 дозы не более 30-12мкг/мл

АМИКАЦИН (убедительность А, уровень А) – в/в для взрослых 700-900мг/сутки, в/в для детей – 30-35мг/кг/сут., кратность введения – 1-2 раза/сут. в/в введение (струйное в течение 2 мин или капельное).

Концентрация в сыворотке крови через 1 час после введения не более 30мкг/мл.

ГЕНТАМИЦИН (убедительность А, уровень А) - в/в для взрослых 10мг/кг/сут., в/в для детей – 8-12мг/кг/сут., кратность введения – 1-2 раза/сут.

Концентрация в сыворотке крови через 1 час после введения 3-4 дозы не более 30-12мкг/мл

ЦЕФТРИАКСОН (убедительность А, уровень А) – в/в или в/м для взрослых 3-4 г каждые 24 ч или по 1,5-2 г каждые 12 ч. Для детей 50-80 мг/кг/сут., кратность введения 1 раз/сут.

ЦЕФТАЗИДИМ (убедительность А, уровень А)– вводят в/в. Взрослым - по 2-3 г каждые 8 или 12 ч. Детям 150-300мг/кг/сут., кратность введения 2-3 раза/сут.

ЦЕФЕПИМ (убедительность А, уровень А) – вводят в/в. Взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек суточная доза составляет 6г. Детям – 150мг/кг/сут. Кратность введения 3 раза/сутки.

ИМИПЕНЕМ (убедительность А, уровень А) – вводят в/в. Взрослым - 2-4г в сутки, детям 50-75мг/кг/сут. Кратность введения – 3-4 раза/сутки.

МЕРОПЕНЕМ (убедительность А, уровень А) - вводят в/в. Взрослым - 3-6г в сутки, детям 60-120мг/кг/сут. Кратность введения – 3 раза/сутки.

ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

БРОНХОЛИТИКИ

Противоастматические средства (бронхолитики) показаны больным у которых при проведении спирометрического исследования была выявлена бронхообструкция (снижение величины ОФВ1 менее 85% от должного значения). У детей младшего возраста (при невозможности проведения полноценного исследования функции внешнего дыхания) эти препараты назначаются при наличие клинических признаков бронхообструкции: тахипноэ, сухие хрипы высокого тембра и т.пд.). Противопоказания к применению бронхолитиков: индивидуальная непереносимость отдельных препаратов, в этом случае должна производится замена препарата.

Бронхолитики назначаются:

- для купирования одышки (сальбутамол в режиме «по требованию», (убедительность А, уровень А));

- перед проведением кинезитерапии (сальбутамол (убедительность В, уровень С));

- в плановом порядке (при наличии обратимой бронхообструкции (прирост уровня ОФВ1 после ингаляции бронхолитика > 15%)) - сальбутамол в сочетании с ипратропиумом бромидом (убедительность А, уровень С) или пролонгированные препараты – сальметерол (убедительность В, уровень С), формотерол (убедительность С, уровень Д);

- у больных с ночными эпизодами удушья и при невозможности регулярной ингаляционной терапии (пролонгированные теофиллины внутрь (убедительность С, уровень Д));

Выбор пути введения: предпочтение отдается ингаляционному введению. При назначении бронхолитиков детям до 10 лет и больным с тяжелой бронхообструкцией (ОФВ1<30% от должного) ингаляции должны проводиться при помощи небулайзера или через спейсер, оснащенный лицевой маской.

Оценка эффективности лечения: клинически (об эффективности лечения свидетельствует уменьшение одышки, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений, исчезновение сухих хрипов в легких) и по данным спирометрии (увеличение величины ОФВ1). Оценка безопасности лечения проводится по клиническим признакам и по результатам объективного осмотра (число сердечных сокращений, сердечный ритм).

САЛЬБУТАМОЛ (убедительность А, уровень А) - назначают ингаляционно, по потребности, средняя разовая доза у взрослых 200 мкг при использовании дозированного аэрозоля и 2,5 мг при применении небулайзера.

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (убедительность В, уровень С) - назначают ингаляционно, средняя доза - 20-40 мкг препарата (1-2 вдоха дозированного аэрозоля) 3 раза в сутки.

ТИОТРОПИУМ БРОМИД (убедительность С, уровень Д) - назначают ингаляционно, средняя доза - 18 мкг 1 раз в сутки (не назначается детям до 18 лет).

ТЕОФИЛЛИН (убедительность С, уровень Д) – назначается внутрь. Средняя доза для взрослых и детей старше 14 лет - 300 мг 2 раза в сутки (из расчета 10-15 мг/кг/сут за 2 приема с интервалом 12 ч), при необходимости - 300 мг 3 раза в сутки или 500 мг однократно, перед сном (в случае преимущественно ночных и утренних приступов).

БЕРОДУАЛ (убедительность С, уровень Д) - назначают ингаляционно, по 1 вдоху 3 раза в день.

САЛЬМЕТЕРОЛ (убедительность В, уровень С) - назначают ингаляционно, по 50 мкг 2 раза в сутки.

ФОРМОТЕРОЛ (убедительность С, уровень Д) - назначают ингаляционно, у взрослых по 12-24 мкг 2 раза в день. У детей в возрасте 5 лет и старше препарат применятся в дозе 12 мкг 2 раза в сутки.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

Ингаляционные глюкокортикостероиды показаны больным с легочными проявлениями муковисцидоза, у которых при проведении спирометрии выявлена обратимая бронхообструкция. Противопоказанием к применению этих средств является индивидуальная непереносимость отдельных препаратов, в этом случае должна производиться замена препарата.

Выбор лекарственных средств: зависит от возраста больного и тяжести бронхообструкции. Так при тяжелой бронхообструкции (ОФВ1 < 50% от должного значения) ингаляционные ГКС назначаются в высоких дозах, при умеренном (ОФВ1 50-80% от должного значения) и легком (ОФВ1 > 80%) в средних и низких дозах.

При назначении этих средств детям до 10 лет и больным с тяжелой бронхообструкцией (ОФВ1<30% от должного) ингаляции должны проводиться при помощи небулайзера или через спейсер, оснащенный лицевой маской.

Использование комбинированных препаратов (флютиказон в сочетании с сальметеролом (убедительность А, уровень В) или будесонид в сочетании с формотеролом (убедительность А, уровень В)) позволяет использовать более низкие дозы ингаляционных ГКС.

При применении ингаляционных ГКС и комбинированных препаратов желательно использовать спейсер, обязательно полоскать полость рта после ингаляции.

Оценка эффективности лечения: клинически (об эффективности лечения свидетельствует уменьшение одышки, исчезновение сухих хрипов в легких, уменьшение потребности в бронхолитиках) и по данным спирометрии (увеличение величины ОФВ1). Оценка эффективности лечения проводится примерно через 1 месяц после начала лечения. Оценка безопасности лечения: клинически и по результатам объективного осмотра (осмотр полости рта, измерение АД, роста и веса больных).

БЕКЛОМЕТАЗОН (убедительность А, уровень В) – в виде ингаляций у взрослых в дозах от 200 до 2000 мкг/сут., у детей в дозах от 100 до 1500 мкг/сут. (на 2 приема).

БУДЕСОНИД (убедительность А, уровень В) – в виде ингаляций у взрослых в дозах от 200 до 1500 мкг/сут., у детей в дозах от 100 до 800 мкг/сут. (на 2 приема).

ФЛЮТИКАЗОН (убедительность А, уровень В) – в виде ингаляций у взрослых в дозах от 100 до 1000 мкг/сут., у детей в дозах от 100 до 500 мкг/сут. (на 2 приема).