101. Обязательное и добровольное медицинское страхование. Базовая программа

обязательного медицинского страхования.

ОМС– составная часть гос. соц. Страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении мед. и лек. помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программ ОМС.

С ОМС могут заключаться коллективные и индивидуальные договоры добровольного мед. страхования (ДМС).

Субъекты МС:

гражданин (застрахованный),

страхователь,

страховая мед.организация (СМО),

мед.учреждение различной формы собственности, имеющее лицензию и договор на МС (ОМС и\или ДМС).

Страхователи по ОМС для работающего населения– работодатели, для неработающего – соответствующие исполнительные органы власти.

Страхователями при ДМСвыступают отдельные граждане или/и работодатели или другие организации.

СМО – юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, обладающие необходимым для осуществления МС уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством. СМО не входит в систему здравоохранения. СМО, занимающиеся деятельностью только по ОМС являются некоммерческими организациями.

На территориях субъектов РФ, где нет СМО, ф-цию страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС (ТФОМС).

СМО обязано:

-осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

-заключать договоры с мед. учреждениями на оказание мед.помощи застрахованным;

-с момента заключения договора МС выдавать застрахованным полисы;

-контролировать объем, сроки и качество мед.помощи в соответствии с условиями договора;

-защищать интересы застрахованных.

Полис– документ, удостоверяющий заключение договора гражданина по ОМС (и/или ДМС). Он выдается каждому застрахованному гражданину страховщиком – страховой мед.организацией (СМО). Здесь указывают ФИО, пол, возраст, место работы, соц.положение, адрес застрахованного, срок и условия действия договора.

Базовая программы ОМС– гос.программа, определяющая объем и условия оказания мед. и лек. помощи гражданам РФ в рамках системы ОМС, в том числе специализированные, которые предоставляются гражданам РФ бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования. На ее основе разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС.

Добровольное медицинское страхованиеявляется дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

ДМС страхует затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи

102. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования. Статья 20. Права и обязанности медицинских учреждений

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.      По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.      Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.      Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.