138.Показания и техника наложения жгутов на конечности.

Наложение жгута

Наложение жгута - очень надежный способ временной остановки кровотечения при условии правильного его выполнения. Кровоостанавливающий жгут, также может применяться для уменьшения кровопотери при операциях (например, при ампутациях), для продления действия местной и регионарной анестезии. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту длиной 1,5 м с цепочкой и крючком на концах.

Показанием к наложению жгута является: любое массивное (в т.ч. артериальное) кровотечение на конечности.

Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Особенность этого способа временной остановки кровотечения - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования.

Общие правила наложения жгута:

- Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

- Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

- Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

- При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.

- После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения в сопроводительном документе или на кусочке белой клеенки, прикрепленной к жгуту.

- Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

- Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.

- Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.

Критериями правильно наложенного жгута являются:

- Остановка кровотечения.

- Прекращение периферической пульсации.

- Бледная и холодная конечность.

Принадлежности: резиновый жгут, какая-либо ткань (одежда).

Следует помнить о том, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие длительной ее ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10 - 15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).

39.

 Пульсом  называется колебательное волнообразное движение сосудистой стенки и окружающих тканей, которое возникает при сокращении левого желудочка и вызывается кровотоком. Провести диагностическое исследование  пульса  можно на тех участках тела, где расположении крупной артерии довольно поверхностно. К таким типичным местам измерения относятся височная артерия, лучевая артерия, сонная артерия, артерии бедра и стопы. Выбор места исследования зависит от толщины жирового слоя, состояния сосудистой стенки, состояния кожных покровов.

Нормальная частота  пульса  человека

Важной характеристикой  пульса  является его частота, нормальное ее  значение изменяется от 60 до 90 ударов в минуту.  

 Изменение  частоты сокращений может быть вызвано аритмическими заболеваниями сердца, передозировкой лекарственных препаратов, заболеваниями других систем и органов.

При брадикардии величина  пульса  не должна быть ниже 45 в минуту, в обратном случае необходима установка кардиостимулятора.

Рекомендовано исследовать пульс у человека относительно здорового не менее 30 сек с последующим умножением результата на два. Если пациент страдает любыми нарушениями ритма, пульс подсчитывается не меньше минуты.

Существует методика, сочетающая одновременный подсчет ударов на одной из артерий и факультативного подсчета сокращений сердца. В таком случае можно выявить дефицит пульса, то есть отсутствие при сокращении желудочка пульсовой волны. Такое сравнительное исследование должно проводиться одновременно двумя медработниками.

Ритм и другие характеристики  пульса 

Пульсовый толчок следует за предыдущим через равные промежутки времени, это основной критерий нормального ритма. Разные промежутки времени говорят об аритмических проблемах.

Одной из определяемых характеристик является наполнение сосуда кровью. Если ее количество достаточное, то наполнение называется высоким, если наоборот – низким. Если пульсовая волна при исследовании определяется с трудом, наполнение очень низкое, то такой  пульс  носит название нитевидного. Это нарушение – показание к экстренной помощи, так как состояние больного очень тяжелое, наблюдается, как правило, при шоковом состоянии, интоксикации, инфарктах и инсультах, кровопотери.

Такая характеристика  пульса, как напряжение определяется силой нажатия на стенку сосуда для прекращения в нем пульсовой волны. Это  значение  зависит от величины артериального давления по типу прямой зависимости, то есть при повышении АД повышается и сила колебания стенки. Сравнение  пульса  на симметричных участках необходимо для выявления патологии конкретных сосудов, аорты,  изменений  свойств  сосудистой стенки.

Существуют специальные медицинские приборы и процедуры, необходимые для постоянного контроля  пульса  и исследования его  свойств  на протяжении длительного периода времени. Такие исследования проводятся по показаниям, имеют название сфигмография, пульсотахометрия.

Характеризуются следующие свойства пульса:

1) частота;

2) ритм;

3) напряжение;

4) наполнение;

5) форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка.

Возраст ребенка Частота пульса в минуту

Новорожденные 140- 160

1 год 120

5 лет 100

10 лет 90

12- 13 лет 80- 70

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (р. durus), и ненапряженный, мягкий пульс (p. molis). Наполнение пульса определятеся количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (р. рlenus) - артерия имеет нормальное наполнение - и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного. Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (р. magnus) и малый (р. parvus). Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (р. сеler), при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (р. tardus).

40.

41.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – это запись ЭКГ в течение суток.

На грудной клетке пациента располагают одноразовые электроды-«липучки». К ним подсоединяют кардиорегистратор, который крепится на поясе.

Исcледование проводится в амбулаторном режиме, пациент продолжает выполнять привычные для него нагрузки. Через сутки прибор снимают и проводят подробный анализ суточной записи ЭКГ.

Методика холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет оценить деятельность сердца в условиях обычной активности пациента (реакция сердца на физическую и эмоциональную нагрузку, состояние сердца во время сна, ритм и проводимость сердца в течение суток, выявляет эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда, позволяет уточнить причину обмороков и предобморочных состояний и т.д.).

42.

В диагностике ИБС используются функциональные нагру­зочные пробы . Они подразделяются на пробы , улучшающие метабо­лизм в миокарде ( проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение ( пробы с нит­роглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность мио­карда в кислороде ( проба с физической нагрузкой).

Медикаментозные пробы Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Пе­ред дачей ппепарата регистрируется исходная , после дачи – контроль­ная ЭКГ.

Проба с калием П ри даче калия у больных с нарушением метаболизма в мио­карде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация ко­нечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.

Нитроглицериновая проба

При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улуч­шение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положи­тельная проба указывает на наличие ИБС . Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положе­нии.

Проба с обзиданом Проба положительна при функциональных нарушениях со сто­роны сердца и связана с блокадой β 1 - β 2 -адренорецепторов. Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.

Проба с изопреналином

Препарат стимулирует β 1 - и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физрас­твора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагруз­кой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализирован­ном отделении.

Проба с эргометрином

Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введени­ем должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоян­ным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут по­сле ее окончания.

Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.

Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет не пораженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет суженные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.

Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стено­кардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физио­логическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех случаях, когда невозможно выполнить ВЭП.

Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой дыхания, ортостатическая и сахарная пробы .

Велоэргометрическая проба

ВЭП является одним из вариантов пробы с физической на­грузкой для выявления ИБС . Диагностическая ценность ВЭП составля­ет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, степ-тест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестни­це, приседаний, бега, ходьбы и др.

Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней ди­ агностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. По­этому ВЭП широко применяется в кардиологии.

Показания:

1) выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);

2) определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;

3) контроль за эффективностью лечения больных ИБС ;

4) определение эффективности коронаролитических средств;

5) выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечно­сосудистой патологией.

Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Противопоказания к ВЭП при диагностике ИБС :

1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на инфаркт миокарда;

2) нарушение ритма (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);

3) нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).

Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст. и выше, при повышении температуры.

В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно возрастающая ВЭП до конечных точек – субмаксимальной частоты пульса или положительных критериев пробы.

Субмаксимальным следует считать пульс 200 – возраст в годах. Длительность каждого этапа 3 минуты, начальная мощность нагрузки 180 кг/м/мин, через каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивает­ся на 25–30 Вт (150–180 кг/м/мин). Нагрузка выполняется натощак или не ранее 2 часов после приема пищи. В этот промежуток времени запрещено курение. Больные ИБС в день проведения пробы не принимают нитраты, β - адреноблокаторы, транквилизаторы, сердечные гликозиды, мочегонные.

Положительные критерии ВЭП для выявления ИБС:

1) приступ стенокардии во время проведения пробы;

2) депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;

3) косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки соединения или QX более 50;% QT ;

4) частая экстрасистолия (4:40 и более), преходящая атривен-трикулярная и желудочковая блокада;

5) углубление или уширение ранее существовавших Q .

Другие критерии (снижение и инверсия Т, увеличение амплитуды R ) имеют невысокую специфичность для выявления ИБС .

Проба считается отрицательной при достижении у обследуемого субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной не­достаточности.

ВЭП прекращается при снижении АД на 25–30 % от исходного, повышении АД более 220/120 мм рт. ст., возникновении чувства не­хватки воздуха, появлении общей слабости, головокружения, отказе больного от проведения пробы.

ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб , осна­щенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с ос­циллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода. Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин, промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.). В укладке со спиртом должен находиться шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про­ водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 от­ведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III, avF , V 2 , V 4 – V 6 отведения, или грудные V 1 – V 6 , по осциллоскопу наблю­ дение ведется в отведении V 5 . После окончания нагрузки ЭКГ регист­рируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановле­ния через 5 и 10 минут.

43.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Термин эхокардиография (Эхо КГ) объединяет несколько методов, использующих пульси-рующий отраженный ультразвук для получения изображения сердца.

Первый аппарат для ультразвукового исследования сердца, ультрасоноскоп, был сконструи-рован C. Hertz в 1953 г., а первое клиническое использование ультрасоноскопа для диагностики мит-рального стеноза выполнено J. Edler в 1954 г.

Распространение и отображение ультразвука - основные закономерности, на которых основа¬но действие диагностической ультразвуковой аппаратуры. Для получения ультразвука используются специальные пьезоэлектрические преобразователи, или трансдьюсеры, которые превращают элек-трическую энергию в энергию ультразвука: если к пьезоэлементу приложить быстропеременный ток, то элемент начнет с высокой частотой сжиматься и расширяться, генерируя ультразвуковое поле.

Для исследования структур сердца используются специальные датчики. Разработаны стан-дартные позиции (доступы) для получения наиболее оптмального изображения тех или иных отделов сердца. Применяются два основных режима работы при УЗИ сердца: М-режим и В-режим (рис.50). При М-режиме получается одномерное изображение сердца, оно дает представление о движении различных структур сердца. В этом режиме на экране эхокардиографа на вертикальной оси отклады¬вается расстояние от структур сердца до оси - время.

Рис.50. Эхо- кардиограм¬ма:

слева - М- режим, справа В-режим.

При режиме двумерного изображения (В- режиме) получается объемное изображение в реальном масштабе времени. Для получения двумерного изображения сердца производится сканирование (изменение направления ультразвукового луча) в секторе 900.

Нормальные значения основных эхокардиографических показателей:

Аорта:

1) Фиброзное кольцо - 1,8-2,6 см; 

2) Восходящий отдел - 2,0-3,7 см;

3) .открытие клапана - 1,5-2,6 см;

4) Площадь отверстия >2,0 см.

Левое предсердие - 1,9-4,0 см.

Митральный клапан:

1) фиброзное кольцо - 2,3-3,0 см;

2) Площадь открытия - 2,5-6,0 см2.

Левый желудочек (ЛЖ):

1) Конечный диастолический размер (КДР) - 3,7-5,6 см;

2) Конечный систолический размер (КСР) - 2,5-3,6 см;

3) Конечный систолический объем (КСО) - 25-54 мл;

4) Ударный объем (УО) - 44-100 мл;

5) УО ЛЖ (%)>25;

6) Фракция выброса (ФВ) ЛЖ (%)>58;

7) Минутный объем сердца - 3,7-7,5 л (мин);

8) Сердечный индекс (СИ) - 2,0-4,1 л (м2);

9) Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП=ЗСЛЖ) - 0,6-1,01 см.

Правое предсердие: 2,0-4,0 см.

Правый желудочек:

1) Переднезадний размер - до 3,2 см;

2) Фиброзное кольцо трикуспидального клапана - 2,7-3,4 см.

Легочная артерия:

1) Фиброзное кольцо - 1,8-2,5 см;

2) Диаметр ствола - до 3,0 см.

Нижняя полая вена (НПВ): 1,2-2,5 см.

Масса миокарда ЛЖ: (г.): М - 294, Ж - 198.

Рентгенография грудной клетки

Проводится с целью определения размеров и формы сердца , состояния крупных кровеносных сосудов сердца и легких, наличие или отсутствие застойных изменений легких.

Радиоизотопные методы исследования сердца

В организм вводится изотоп (вещество), которое накапливается в сердечной мышце и отображает состояние сердца. В целых и поврежденных участках миокарда, изотопы накапливаются по разному и по этой «разнице» оценивают дефекты миокарда (при инфаркте миокарда читать здесь...), определяют функциональную способность (пригодность) желудочков сердца и подвижность их стенок.

Позитронно–эмиссионная томография

С этой целью используют радиоактивные изотопы (вещества) введенные в организм. Этот метод применяют у пациентов перед операцией на сосудах сердца (АКШ, ангиопластика кровеносных сосудов).

Магнитно–резонансная томография (МРТ)

Это метод компьютерной диагностики, позволяющий оценить кровоток в сердечной мышце (миокарде) и определить влияние на него ишемии, инфаркта миокарда и опухолей сердца. В настоящее время существует магнитно–резонансная ангиокардиография с введением контрастных веществ в организм.

44.

Ребята, очень советую просмотр фильма про ЭКГ

http://medfors.ru/videokurs-ekg/urok-1

там весь вопрос раскрыт в первом уроке.

45.

1. В гипертрофированном миокарде возбуждение затратит гораздо больше времени для прохождения от эндокарда к эпикарду, чем в нормальном миокарде.

Увеличение времени внутреннего отклонения — первый ЭКГ признак гипертрофии.

2. В гипертрофированном миокарде вектор возбуждения, идущий от эндокарда к эпикарду, больший по своей величине в сравнении с нормой.

Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над гипертрофированным миокардом, графически отобразит этот вектор на ЭКГ зубцом К гораздо большим по амплитуде, чем зубец R в норме.

Увеличение амплитуды зубца R — второй ЭКГ признак гипертрофии.

3. Кровоснабжение миокарда осуществляется по коронарным артериям, которые располагаются субэпикардиально. В нормальном по толщине миокарде, субэндокардиальные слои снабжаются кровью адекватно. При увеличении толщи миокарда субэндокардиальные слои начинают испытывать недостаток (дефицит) крови, притекающей по коронарным артериям. Дефицит или недостаток крови — это ишемия — ishemic (лат.).

Ишемия субэндокардиальных слоев миокарда — третий ЭКГ признак гипертрофии.

4. Проводящая система желудочков анатомически расположена под эндокардом. При ишемии субэндокардиальных слоев миокарда функция проводящих путей в определенной степени будет нарушена.

Нарушение проводимости в гипертрофированном миокарде — четвертый ЭКГ признак гипертрофии.

5. В случае гипертрофии одного из желудочков его масса увеличивается за счет роста кардиомиоцитов. Его вектор ьвозбуждения станет больше вектора возбуждения негипертрофированного желудочка, и результирующий вектор отклонится в сторону гипертрофированного желудочка. С результирующим вектором неразрывно связана электрическая ось сердца, которая при гипертрофии будет отклоняться от своего нормального положения.

Отклонение электрической оси сердца в сторону гипертрофированного желудочка — пятый ЭКГ признак гипертрофии.

6. Электрическая позиция сердца также неразрывно связана с направлением результирующего вектора. При изменении направления результирующего вектора, обусловленном гипертрофией, будет меняться электрическая позиция сердца.

Изменение электрической позиции сердца — шестой ЭКГ признак гипертрофии.

7. При нормальном положении электрической оси сердца и основной электрической позиции сердца третье грудное отведение (V3) является переходной зоной.

Переходной зоной называют такое грудное отведение, в котором высота зубца R. и глубина зубца S равны по своей абсолютной величине. Естественно, при изменении электрической оси и электрической позиции сердца — изменится соотношение зубцов R и S в третьем грудном отведении. Переходная зона сместится в другое грудное отведение (в то отведение, где сохранится равенство величин зубцов R и S).

Смещение переходной зоны — седьмой ЭКГ признак гипертрофии.

ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ

Гипертрофия левого желудочка

Увеличение амплитуды зубца R: Ri>Rii>Riii или avF, a Rv5-v6>Rv4. Амплитуда RI превы­шает 20 мм. Rv5,6>Rv4 (Rv5-v6 больше 26 мм); RavL>11 мм (по другим авторам >13 мм).

Сумма Rv5 или v6 и Sv1>35 мм.

Отклонение электрической оси сердца влево больше -25°.

Дислокация сегмента ST ниже изоэлектрической линии в I, avL, V5,-V6 отведениях.

Изменения амплитуды и полярности зубца Т как признак нарушения процесса реполяри­зации в миокарде левого желудочка.

В зависимости от степени выраженности гипертрофии левого желудочка зубец Т уплощается, становится низковольтным, изоэлектричным, двухфазным, слабоотрицательным, а затем резко отри­цательным в отведениях I, avL, V5-V6 (и даже V4). Представленные изменения ST иТ были обнару­жены исключительно у больных с систолическим типом гипертрофии левого желудочка (например, при аортальной гипертензии или при стенозе устья аорты). В то же время у больных с диастоличе­ским («емкостным») типом гипертрофии левого желудочка (например, при недостаточности полу­лунных клапанов аорты) часто наблюдается повышение ST и высокий зубец Т в тех же отведениях.

Гипертрофия правого желудочка

Увеличение амплитуды зубца RIII и Rv1. Визуально последовательность зубца R в стан­дартных отведениях (в порядке убывания его амплитуды) Riii>Rii> Ri. Rv1>7 мм. RavR больше (или равный) 5 мм. Rv1>Sv1.

Rv1 и Sv5 или V6 больше 10,5 мм.

Отклонение электрической оси сердца вправо больше 110°.

Дислокация сегмента ST ниже изоэлектрической линии в III, avF, V1-V3 отведениях.

Изменение высоты и полярности зубца Т. В зависимости от степени выраженности гипер­трофии правого желудочка зубец Т в отведениях III, III вдох, avF, V1-V2 (V1-V3) вначале уплощается, затем может стать изоэлектричным, двухфазным, слабоотрицательным, а затем резко отрицатель­ным.

При гипертрофии правого желудочка наблюдаются три морфологические разновидности ком­плексов QRS в отведении V1:

Тип Rs - высокий зубец R, обычно больше 7мм, малый или отсутствующий зубец S. Соот­ношение R:S всегда больше 1. Этот тип встречается при концентрической гипертрофии (систоличе­ская гипертрофия), например при сужении легочной артерии.

Тип qR - высокий зубец R, которому предшествует малый зубец q. При образовании зубца Q решающую роль играет сопутствующее уширение правого предсердия или изменение расположе­ния правого предсердия вследствие очень большой ротации сердца.

Тип rS - низкий зубец г, глубокий зубец S. Такая конфигурация зависит от вертикального расположения сердца и от его смещения вниз по отношению к грудным электродам, расположенным в IV межреберье. Такая картина наблюдается при хроническом легочном сердце. Другие признаки гипертрофии правого желудочка:

наличие комплекса rS в отведениях V5.6. Соотношение высоты зубца R и амплитуды зубца S меньше 2.

конфигурация комплекса QRS в V1 типа rSR (неполная блокада правой ножки пучка Гиса с вторичным зубцом R больше первого R). Такой комплекс часто наблюдается при дефектах межпред- сердной или межжелудочковой перегородок. В этой ситуации признак гипертрофии правого желу­дочка особенно достоверен, если вторичный зубец R в отведении V1 превышает 11 мм (критерий Баркера и Валенсия).

Гипертрофия левого предсердия (p-mitrale)

Широкий (и часто высокий) двухверхушечный зубец Р (превышающий 0,1сек.) в отведе­ниях I и II.

В отведении V1, зубец Р двухфазный (+—), причем отрицательная фаза глубже 1мм или продолжается больше 0,06 сек. Первый из указанных критериев наиболее известный и чаще всего используется.

Двухверхушечный зубец Р (его вторая верхушка) является следствием гипертрофии левого предсердия. При истинной гипертрофии левого предсердия уменьшается сегмент PQ. Соотношение продолжительности зубца Р и сегмента PQ (показатель Макруза) должно колебаться в пределах от 1,0 до 1,6. Показатель, превышающий 1,6 - признак перегрузки левого предсердия.

Картина p-mitrale наблюдается в первую очередь при митральных пороках (недостаточность митрального клапана и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия) - отсюда и название (p- mitrale). Кроме того, p-mitrale возникает вторично при признаках перегрузки левого желудочка и ле­вожелудочковой недостаточности (артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз, анев­ризма левого желудочка).

Гипертрофия правого предсердия (p. pulmonale)

Зубец Р в отведениях II, III и aVF превышает 2,5 мм. (высокий и узкий).

В отведении I он плоский или низкий, а в отведении aVL плоский или отрицательный. От­рицательный P в avL является важным симптомом p. pulmonale.

Острый высокий зубец Pv1. Чаще в этом отведении наблюдается двухфазный Р: острая вы­сокая положительная первая фаза и более широкая отрицательная вторая (форма «Щит и мечь»).

P-pulmonale характерно прежде всего для хронической легочной патологии, при которой раз­вивается перегрузка правого предсердия (легочное сердце); такая же картина встречается при дефек­тах межжелудочковой и межпредсердной перегородок вследствие сброса крови слева направо с по­следующей перегрузкой правого желудочка и правого предсердия.

P-pulmonale нередко наблюдается при коронарной болезни, что объясняется ишемией правого предсердия вследствие склеротических изменений в правой коронарной артерии. P-pulmonale встре­чается также при гипертиреозе.

46.

Стр в Азбука ЭКГ 127

ЭКГ признаки инфаркта миокарда:

1) отсутствие зубца К в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

2) появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

3) подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

4) дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;

5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

1. Настройтесть на диагностику крупноочагового некроза.

2. Взяв в руки ЭКГ ленту, ищите ЭКГ признаки инфаркта миокарда, концентрируя внимание только на признаках.

Например, первый признак — патологический зубец Q. Внимательно просматривая каждый комплекс в каждом отведении, ищите только зубец Q. Пройдя всю ЭКГ ленту, повторите осмотр на сей раз со вторым признаком — отсутствие или уменьшение высоты зубца R. И так с каждым признаком.

3. Найдя эти признаки, определитесь с локализацией инфаркта миокарда. В этом вам помогут сведения, которые изложены в разделе отведения. Не беда, если вам не удалось это сделать максимально точно.

4. Оцените соотношение высоты зубца К и глубины зубца Q в одном инфарктном комплексе QRS. Этот прием позволит диагностировать трансмуральный или субэпикардиальный инфаркты.

5. Определите стадию инфаркта по отношению сегмента S—Т к изолинии и визуализации отрицательного зубца Т.

6. Если диагностический поиск прошел успешно, сформулируйте электрокардиографический диагноз, опять же следуя предложенному плану, например: трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда, подострая стадия.

47.

1. Аритмии при нарушении автоматизма СА-узла

При нарушении автоматизма синусового узла нарушается темп выработки импульсов в сто­рону учащения, урежения или нерегулярности.

Синусовая тахикардия - частота сердечных сокращений больше 100 в минуту (до 160-180 ударов) при сохраненном синусовом ритме. Наиболее частые причины: сердечная недостаточность, интоксикации, повышение температуры, анемии, повышение тонуса симпатической нервной систе­мы (тиреотоксикоз, физическая нагрузка), прием некоторых лекарств (кофеин, атропин, коринфар) и

др.

У больных ощущение сердцебиения, небольшая одышка. Частота пульса больше 100 ударов в

мин.

ЭКГ-признаки: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений больше 100 в 1мин.; укорочение интервала R-R, главным образом за счет диастолической паузы (интервала Т-Р).

Синусовая брадикардия - частота сердечных сокращений меньше 60 в 1 мин.

Причины: синдром слабости синусового узла, повышение тонуса блуждающего нерва (менин­гит, опухоли головного мозга); почечная, печеночная колики, механическая желтуха; употребление наркотиков, Р-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и др.

При брадикардии меньше 40 уд. в 1 мин. могут наблюдаться головокружение и даже обморо­ки.

ЭКГ-признаки: ритм синусовый, правильный, увеличение интервала R-R>1ceK, главным обра­зом за счет диастолической паузы (интервала Т-Р).

Синусовая аритмия (СА) - неритмичная работа синусового узла. В физиологических услови­ях типичным примером является дыхательная аритмия: на вдохе частота сердечных сокращений уве­личивается, на выдохе - замедляется, вследствие изменения возбудимости блуждающего нерва. В патологических условиях наиболее частая причина СА - поражение его при миокардитах, ревматиз­ме, ишемической болезни сердца. Клинически мало проявляется.

ЭКГ-признаки: ритм синусовый, но не правильный, интервалы R-R отличаются друг от друга больше чем на 0,1 сек. Если синусовая аритмия проявляется на фоне тахикардии, то говорят о сину­совой тахиаритмии, если на фоне брадикардии, то - о синусовой брадиаритмии.

Синдром слабости синусового узла (СССУ). Проявляется комплексом признаков и имеет ор­ганическое происхождение. Наиболее частые причины: тяжелые воспалительные процессы в мио­карде, ишемия, дистрофия, некроз, склероз миокарда при ИБС.

Жалобы: вначале упорная брадикардия, затем приступы сердцебиений, сменяющиеся бради- кардией, аритмичная работа сердца, головокружения, обморочные состояния, общая слабость.

ЭКГ-признаки СССУ в классическом варианте:

Упорная брадикардия.

Симптом «тахи-бради», то есть периодическая смена (иногда в течение дня) брадикардии на тахи-аритмии (пароксизмальная или синусовая тахикардии, мерцание предсердий).

Замещающие (выскальзывающие) комплексы и ритмы из нижележащих отделов проводя­щей системы.

Эпизоды синоатриальной блокады, остановки синусового узла.