21. Патологическое бронхиальное дыхание, причины его появления и диагностическое значение. Бронховезикулярное дыхание, механизм его возникновения.

Бронхиальное дыхание

Дыхательный шум, называемый бронхиальным дыханием, возникает в гортани и трахее в пери­од прохождения воздуха через голосовую щель. Поэтому данный тип дыхания называется также ларинготрахеальным. Во время вдоха воздух, проходя через голосовую щель в более широкий просвет трахеи, совершает вихревые движения. Возникающие при этом звуковые волны по столбу воздуха распространяются вдоль всего бронхиального дерева. Звуки, образующиеся от колебания этих волн, напоминают звук «х». В фазе выдоха воздух также проходит через голосовую щель в более обширное воздушное пространство гортани и совершает вихревые движения. Но так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то звук при выдохе становится бо­лее сильным, грубоватым и продолжительным.

Нормальное бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хо­рошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди — в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади — в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков). Над другими участками грудной клетки, где расположен массивный слой легочной ткани, оно заглушается и не достигает ее поверхности.

Патологическое бронхиальное дыхание. При развитии патологического процесса в легких над грудной клеткой наряду с везикулярным дыханием или вместо него может прослушиваться бронхиальное дыхание. Такое дыхание называют патологическим бронхиальным дыханием. Оно проводится на поверхность грудной стенки только при определенных условиях. Основным усло­вием проведения является уплотнение легочной ткани, которое может быть обусловлено заполне­нием альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспаление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатой легкого к его корню (компрессионный ателектаз). В таких слу­чаях колебания альвеолярных стенок легкого отсутствуют, а безвоздушная легочная ткань в ре­зультате ее уплотнения становится хорошим проводником звуковых волн бронхиального дыхания на поверхность грудной стенки.

Уплотнение легкого может быть и результатом замещения воздушной легочной ткани соедини­тельной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого, которая наступает иногда при кру­позной пневмонии за счет прорастания пораженной воспалительным процессом доли легкого со­единительной тканью идр.).

Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения легочной ткани, величины уплотненного участка и места его расположения в легком может иметь неодинаковую силу и тембр звука. При наличии массивного участка уплотненной легочной ткани и поверх­ностного расположения его в легком прослушивается громкое бронхиальное дыхание; оно возни­кает словно под самым ухом; тембр его в таких случаях бывает более высоким. Оно может про­слушиваться при крупозной пневмонии во второй стадии ее течения, когда поражается целая доля легкого.

При уплотнении сегмента легкого или части его, расположенного в глубине легочной ткани, проводимое на поверхность грудной стенки бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его — ни­же. Его можно выслушивать и при очаговой пневмонии, когда несколько очагов близко располага­ются друг к другу или сливаются, образуя более крупный очаг уплотнения (сливная пневмония).

Особенно тихое и более низкого тембра бронхиальное дыхание прослушивается у больных с компрессионным ателектазом легкого: оно напоминает слабый звук «эхо», издалека доносящийся до уха врача. Патологическое бронхиальное дыхание можно выслушивать и при образовании в легком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. Луч­шему проведению звуковых волн ларинготрахеального дыхания на поверхность грудной стенки при этом способствует уплотнение легочной ткани вокруг полости, усиление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение завихрения воздуха в полости в момент поступле­ния его из узкого просвета бронха во время вдоха.

Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром 5—6 см, со­общающейся с крупным бронхом. В этом случае вследствие сильного резонанса наряду с основ­ным низким тоном бронхиального дыхания появляются дополнительные высокие обертоны, кото­рые изменяют тембр основного тона бронхиального дыхания. Подобный звук можно получить, если сильно дуть над горлом пустого стеклянного или глиняного сосуда, поэтому такое изменен­ное бронхиальное дыхание называется еще амфорическим (от греч. amphora — глиняный сосуд с узким горлом).

Дыхание с металлическим оттенком характеризуется громким звуком и очень высоким тем­бром. Такое дыхание можно прослушать при открытом пневмотораксе, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешней средой.

Стенотическое дыхание характеризуется усилением бронхиального дыхания. Оно наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается в основном в местах выслу­шивания физиологического бронхиального дыхания.

Везикулобронхиальное дыхание

При очаговой пневмонии или инфильтративном туберкулезе легких, а также при пневмосклеро- зе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани и на значительном расстоя­нии друг от друга, нередко вместо ослабленного бронхиального дыхания выслушивается смешан­ное дыхание: фаза вдоха при нем носит черты везикулярного, а фаза выдоха — бронхиального ды­хания (везикулобронхиальное, или бронховезикулярное, дыхание).