68. Методы исследования белкового обмена в печени, диагностическое значение.

Роль печени в белковом обмене очень велика: в ней синтезируются и депонируются белки, в нее поступают с кровью аминокислоты, полипепти­ды пищи и продукты распада тканевых белков.

Здесь происходят их катаболизм, обезвреживание и удаление неиспользуемых продуктов распада. Часть аминокислот подвергается дезаминированию и переаминированию. Освобождающийся аммиак превращается печенью в менее токсичную мочевину. Из аминокислот, как принесенных извне, так и синтезированных пече­нью, она снова строит белки собственной ткани, а также белки крови; альбумин, глобулины (а и р, в какой-то мере и у), фибриноген, протромбин, гепарин, некоторые ферменты. В печени же образуются соединения белков с липидами (липопротеины) и углеводами (гликопротеины).

Нарушение белковообразовательной функции печени выявляют, исследуя белки кровяной плазмы или сыворотки. Это нарушение сказывается не столько на общем количестве белков, сколько на соотношении их фракций, изменение которого — диспротеинемия — наблюдает­ся при большинстве поражений печени.

Метод электрофореза на бумаге, наиболее широко используемый в настоящее время в клинической практике, основан на том, что в электрическом поле различные белки в зависи­мости от величины, формы молекулы, ее заряда и других факторов с разной скоростью дви­жутся по направлению к положительному электроду. При электрофорезе на бумаге различ­ные фракции белков концентрируются на разных участках бумажной полосы, где их можно выявить соответствующей окраской. Величину фракций определяют по интенсивности окраски каждой из них. Белки плазмы крови разделяются на пять основных фракций — аль­бумины; ш, а2-, р-, а также у-глобулины. Электрофорез в других средах (агаровый, крахмальный гель и др.) позволяет разделить белки на большее число фракций.

При заболеваниях печени наиболее часто встречается уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента (А/Г), главным образом за счет снижения содержания альбуминов (нару­шение их синтеза). При остром воспалении печени (острый гепатит) наблюдается увеличе­ние содержания в плазме крови а2-глобулинов, при хроническом — преимущественно у-глобулинов, возможно, за счет накопления антител, движущихся при электрофорезе с у-глобулинами; при этом общее количество белка сыворотки нередко также увеличивается. При циррозе печени общее содержание белка сыворотки значительно падает преимущественно за счет альбуминов; однако заметно нарастает содержание у-глобулинов.

Фибриноген при электрофорезе на бумаге мигрирует с у-глобулинами и отдельно не выяв­ляется. Для количественного определения фибриноген осаждают из плазмы путем прибавле­ния хлорида кальция с последующим взвешиванием промытого и высушенного осадка или определением белка в этом осадке после его растворения. Фибриноген синтезируется в пече­ни, поэтому при тяжелом ее поражении количество фибриногена в плазме снижается, что мо­жет отразиться и на свертышании крови. Нормальное его содержание 2—4 г/л, или 8—14 мг/мл (200—400 мг% — масса сгустка; метод Рутберга).

Общее количество белка плазмы определяют чаще всего рефрактометрическим методом, а при отсутствии рефрактометра — химическими методами: Кьельдаля, биуретовой реакцией, а также нефелометрическим и др.

Белковые осадочные пробы. Соотношение белковых фракций, помимо электрофореза, определяют путем иммуноэлектрофореза, ультрацентрифугирования и др. Помимо непосред­ственного определения соотношения белковых фракций, применяется ряд простых проб, с помощью которых выявляют наличие диспротеинемии. Это так нашваемые белковые оса­дочные (флоккуляционные) пробы. Сущность их состоит в том, что при диспротеинемии, особенно при уменьшении содержания альбуминов, нарушается устойчивость коллоидной системы крови. Это нарушение выявляется при добавлении к сыворотке электролита в такой концентрации, которая не изменяет нормальную сыворотку, но при диспротеинемии вызыва­ет помутнение или выпадение хлопьев — флоккуляцию белка. То же наблюдается при появ­лении в крови патологических белков — парапротеинов. К этой группе проб относятся про­бы с сулемой (реакция Таката—Ара, сулемовые пробы Гринстеда и Гросса), сульфатом цин­ка, сульфатом кадмия, люголевским раствором и др. В другой группе флоккуляционных проб реактив является коллоидным раствором, устойчивость которого нарушается при до­бавлении к нему небольшого количества дис- или парапротеинемической сыворотки (тимо­ловая, золотоколлоидальная пробы и др.).

Тимоловая проба основана па определении степени помутнения коллоидного тимолового реактива при добавлении к нему 1До объема сыворотки. Она бывает положительной преиму­щественно при увеличении в сыворотке содержания р-липопротеинов. Это одна из постоян­но положительных проб при вирусном гепатите, диффузных поражениях печени. Она отри­цательна при механической желтухе.

При значительном увеличении количества глобулинов и особенно фибриногена положи­тельной оказывается формоловая проба — превращение сыворотки в студневидную массу (желатинизация) от прибавления формалина.

Все осадочные пробы (их предложены десятки) неспецифичны, их изменения обнаружи­ваются не только при заболеваниях печени, но и при миеломной болезни, коллагенозах и др. Эти пробы выявляют диспротеинемию, но гораздо более простыми и доступными способа­ми, чем электрофорез.

Протромбин (II фактор свертывания крови) синтезируется только в печени при участии витамина К. Причиной гипопротромбинемии может быть как нарушение способности гепатоцитов к синтезу протромбина, так и недостаток жирорастворимого витамина К, поступаю­щего в печень из кишечника. При механической желтухе, когда всасывание жиров, а с ними и витамина К нарушается, выработка печенью протромбина и содержание его в крови пада­ют. Для выяснения причины гипопротромбинемии применяют пробу с парентеральным вве­дением витамина К. Если после этого содержание протромбина сыворотки увеличивается, значит, протромбинообразовательная функция печени не нарушена. Эта проба помогает диф­ференцировать механическую желтуху от паренхиматозной. Протромбин определяют по ско­рости свертывания рекальцифицированной плазмы в присутствии избытка тромбопластина.

Определение содержания продуктов расщепления белка. Из продуктов расщепления белка некоторое диагностическое значение имеют аминокислоты, мочевина, остаточный азот и ам­миак. Общее количество аминокислот крови повышается только при тяжелые поражениях печени, когда нарушаются ее дезаминирующая и мочевинообразовательная функции, в об­щем довольно устойчивые. Условием для повышения содержания остаточного азота крови при заболеваниях печени является одновременное нарушение функции почек. Повышение остаточного азота при почечной недостаточности отличается от такового при печеночно-по- чечной недостаточности тем, что при первой основным компонентом остаточного азота яв­ляется мочевина, а при второй заметную долю составляют аминокислоты. Раздельное опре­деление аминокислот крови при помощи хроматографии не обеспечивает при поражении пе­чени достаточно четких диагностических данных, чтобы оправдать столь трудоемкую проце­дуру. Некоторое диагностическое значение сохраняет метод определения в осадке мочи кри­сталлов лейцина и тирозина, появляющихся в ней при острой дистрофии печени.

Содержание аммиака в крови увеличивается, когда печень теряет способность обезврежи­вать поступающий из кишечника аммиак путем синтеза мочевины. Накопление аммиака в крови оказывает токсическое действие на центральную нервную систему. Поэтому возникно­вение гипераммониемии является предвестником наступления печеночной комы.