1. Лечение.

• Показания к хирургическому лечению: сдавление мозга гема­томами, смещение срединных структур мозга с компрессией ци­стерн основания, проявляющееся нарастанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

• Консервативное лечение.

111. Лечение отека-набухания головного мозга. Традиционные методы консервативной терапии включают применение осмо­диуретиков и салуретиков, гипервентиляцию, поддержание адек­ватной перфузии мозга, нормализацию водно-электролитного обмена; к относительно новым методикам относятся использова­ние блокаторов кальциевых каналов и антиоксидантных средств, гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация крови.

Таблица 47.2. Основные лечебные мероприятия при отеке мозга

Методики и средства лечения	Начало действия	Возможные осложнения
Возвышенное положение туло­вища (15-30°)	Немедленно	Ортостатический коллапс
Гипервентиляция (РаС02 25- 30 мм рт.ст.)	Немедленно	Гипокапния
Осмодиуретики (маннитол 0,25-0,5 г/кг)	10-30 мин	Гипокалиемия, гиперосмоляр- ность, кровотечения
Салуретики(фуросемид 1,0- 1,5 мг/кг)	35-120 мин	Гипокалиемия, гемоконцентра­ция
Глюкокортикоиды (20-40 мг/сут по дексаметазону)	Часы	Гастродуоденальные язвы
Барбитураты (тиопентал натрия 1 мг/кг • ч)	10-20 мин	Снижение артериального давле­ния, бронхолегочные осложнения
Управляемая артериальная ги­потензия	Немедленно	Снижение мозгового кровотока
Лечебная гипотермия (30-32 °С)	Часы, сутки	Фибрилляция сердца
Ультрафильтрация крови	Часы	Кровотечения
Хирургическое лечение	Немедленно	Гнойно-воспалительные ослож­нения, кровотечения

• Циркуляторно-метаболические нарушения, возникающие через 2-8 ч после черепно-мозговой травмы и способствующие развитию отека мозга, являются следствием активации перекис- ного окисления липидов. Для защиты нервных клеток от сво­бодных радикалов используют витамин Е (токоферола ацетат*) (500 мг/сут), церулоплазмин* (1000 мг/сут) или эмокситин^р (10-15 мг/кг в сутки в/в). Антиоксидантным эффектом облада­ют уже упоминавшиеся барбитураты.

• Происходящая при повреждении мозга активация арахидоно- вого каскада тесно связана с калликреин-кининовой системой. Повышение ее плазменных компонентов в ликворе расширяет эти зоны повреждения. Именно поэтому при тяжелой черепно­мозговой травме в максимально ранние сроки следует назначать естественный калликреин-протеазный ингибитор апротинин (контрикал*, гордокс*, трасилол*). Целесообразно также раннее использование ноотропных средств пирацетам (ноотропил*), непосредственно действующих еще и как активаторы антиокси- дантной системы.

• В интенсивной терапии отека мозга в последние годы начали применять ультрафильтрацию крови (УФК). С ее помощью удается значительно ускорить регресс отека у нейротравматоло­гических больных в послеоперационном периоде. С этой целью может использоваться гемодиализ или перитонеальный диа­лиз. Преимущество гемодиализа — быстрота коррекции водно­электролитных и азотистых расстройств.

112. Прогноз и реабилитация. Степень восстановления функций мозга зависит от возраста ребенка, длительности комы и локализации повреждения. Из приблизительно 5 млн детей, ежегодно получающих черепно-мозговую травму, 4 тыс. умирают и 15 тыс. нуждаются в дли­тельной госпитализации. 50% детей, перенесших тяжелую травму с комой, длившейся более 24 ч, имеют серьезные неврологические по­следствия, а 2-5% становятся инвалидами. У выживших детей восста­новление функции мозга происходит успешно, но требуется длительный период реабилитации.

У2 – 131 + К286 + И

10. Термические ожоги у детей. Возрастные особенности причин. Классификация по глубине повреждения. Расчет ожоговой поверхности. Оказание неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Интенсивная терапия и местное лечение. Осложнения. Прогноз. Консервативная и оперативная реабилитация.

Ожоги тела

Ожоги тела у детей относят к наиболее частым, нередко тяжёлым повреждениям мягких тканей. Они бывают вызваны действием высо­кой температуры или химического вещества. Около 20% детских бы­товых травм, требующих стационарного лечения, приходится на ожоги. Наиболее частыми травмирующими агентами бывают горячие жидко­сти (вода, суп, молоко и др.); реже наблюдают ожоги пламенем или нагретыми предметами. Химические ожоги у детей встречают редко.

Среди обожжённых преобладают дети до 3 лет, которые или са­дятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя, поэто­му в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бёдер, а во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности.

Температура жидкости может быть и не очень высокой, но вполне достаточной, чтобы вызвать ожог I или II степени на нежной коже маленького ребёнка.

Клиническая картина

При небольшом ожоге ребёнок энергично реагирует на боль пла­чем и криком. При обширных ожогах тела общее состояние ребёнка может быть тяжёлым, но несмотря на это, он поражает своим спо­койствием. Ребёнок бледен и апатичен. Сознание полностью сохра­нено. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжёлого ожога, указывающие на наличие шока. В некоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует об ещё большей тяжести повреждения.

Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основные из них — площадь обожжённой поверхности, степень ожога и воз­раст больного. Площадь обожжённой поверхности и глубина пора­жения определяют прогноз. Чем меньше возраст ребёнка и чем боль­ше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от величины обожжённой поверхности; глубина поражения главным образом сказывается на дальнейшем те­чении болезни.

В течении ожоговой болезни различают четыре фазы: ожогового шока, острой токсемии, септикопиемии и реконвалесценции.

Фаза ожогового шока

У детей фаза ожогового шока обычно не превышает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Различают кратковременную (эректильную) и длительную (торпидную) фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуют­ся на резкую боль. Иногда возникает состояние эйфории. Артери­альное давление нормальное или несколько повышено, пульс учащён.

В торпидной фазе ожогового шока на первый план выступают яв­ления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окру-

жаюшей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечают жажду, иног­да рвоту. Температура тела понижена. Кожные покровы бледны, чер­ты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Количество выделяемой мочи снижено.

Уменьшение ОЦК приводит к снижению АД и гипоксии. Один из грозных признаков нарастающего нарушения кровообращения — олигурия, а в части случаев анурия. Смерть от ожогового шока может наступить в первые сутки, однако при правильном лечении шока жизнь больного можно сохранить. В этом случае при тяжёлых ожогах гибель больных происходит в более поздние сроки (на 5—7-й день), что свидетельствует о компенсации шока в первые дни после травмы. Тяжесть поражения в последующие дни ведёт к развитию декомпенсированного шока, и больные умирают. В более благопри­ятных случаях фаза ожогового шока постепенно переходит в следую­щую — острой токсемии.

Фаза острой токсемии

В этой фазе на первый план выступают явления интоксикации. Особое значение имеет нарушение белкового обмена, связанное с продолжающейся потерей плазмы и распадом белка тканей. Инфи­цирование обожжённой поверхности и всасывание токсинов, деге­неративные изменения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое со­стояние проявляется бледностью, высокой температурой тела, нару­шением сердечно-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови сначала выявляют эритроцитоз и повышение содержания ге­моглобина, а в дальнейшем наступает истинная анемия.

Фаза септикопиемии

В части случаев фазу септикопиемии клинически трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обширных глубоких ожо­гах, когда образовавшийся на месте ожога дефект представляет со­бой огромную гноящуюся рану, а сопротивляемость организма пада­ет, на первый план выступает картина сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический характер, нарастают анемия и гипопротеинемия, грануляции становятся вялыми, бледными, кро­воточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда и метастати­ческие гнойные очаги. Со стороны крови отмечают изменения сеп­тического характера.

Фаза реконвалесценции

Фаза реконвалесценции характеризуется нормализацией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах иногда остаются длительно незаживающие язвы, а в результате рубцевания могут об­разоваться стягивающие обезображивающие рубцы и контрактуры.

Диагностика

Диагностика при ожогах ясна, однако при свежем ожоге не всегда можно правильно оценить степень повреждения тканей. Участки ка­жущегося неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться ме­стами некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы.

• При определении степени ожога пользуются классификацией, ре­комендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1962), на ко­тором было принято деление ожогов на четыре степени Ожог I степени характеризуется разлитой гиперемией, отёчностью и выраженной болезненностью кожи. Отёк и гиперемия не исчеза­ют от давления пальцем.

• При ожоге II степени (буллёзном) на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью.

• Ожог III степени характеризуется коагуляцией и некрозом всего сосочкового слоя или более глубоких слоёв кожи.

113. Морфологически при ожогах IIIA степени некроз эпителия рас­пространяется на глубину эпителиального слоя до герминатив­ного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхуш­ках сосочков.

114. При ожогах ШБ степени некроз распространяется на глубину все­го эпителиального слоя и дермы. Гибель росткового слоя при ожо­гах ШБ степени исключает возможность самостоятельной эпи- телизации (рис. 8-4).

• При ожогах IV степени происходят обугливание тканей и более глу­бокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.

Для определения размера обожжённой поверхности предложено не­сколько схем (схемы Постникова, Вейденфельда, Беркоу и др.), но они рассчитаны на взрослых. Взаимоотношения площадей поверхности

различных частей тела у ребёнка с возрастом изменяются. Специаль­ные таблицы расчёта поверхности тела у детей в зависимости от возраста позволяют выполнить более точные вычисления (рис. 8-5, табл. 8-1). Для ургентной службы удобно определение площади ожо­говой поверхности по правилу «девяток» по Уоллесу (рис. 8-6).

Измерение площади поверхности тела у детей поЛанде и Броу­деру (в %)

Область тела	Возраст в годах
	До 1	1	5	10	15	Стар­ше 15
А — половина головы Б — половина одного бедра В — половина одной голени	2,75 2.5	3,25 2.5	9,5 4,0 2,75	5,5 4,25 3,0	4.5 3,25	4,75 3.5

Лечение

Лечение включает борьбу с шоком, лечение ожоговой раны и пре дупреждение её инфицирования.

Лечение шока

Показания к проведению детям проти­вошоковых мероприятий при ожоге:

• признаки шока при любой локали­зации и площади ожога;

• площадь ожога более 10% поверхно­сти тела, а у детей до 3 лет — более 5 %;

• небольшая площадь ожога в сочета­нии с ожогом верхних дыхательных путей и неблагоприятным премор- бидным фоном.

От проведения своевременных и обо­снованных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе у обожжённых в значительной степени зависят как исход термической травмы, так и сроки купи­рования шока. Противошоковую терапию следует начинать как можно раньше, на месте происшествия. Её проводит врач скорой помощи. Терапия включает следу­ющие мероприятия:

• немедленное прекращение воздействия термического агента на пострадавшего, охлаждение обожжённой поверхности;

• обезболивание с использованием наркотических анальгетиков, назначение глюкокортикоидов;

• при необходимости на месте происшествия проводят реанима­ционные мероприятия — закрытый массаж сердца, ИВЛ, введе­ние препаратов, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыха­тельную деятельность.

Противошоковые мероприятия при транспортировке включают наркоз смесью кислорода с закисью азота, внутривенное введение декстрана (средняя молекулярная масса 30000—40000 или 50000— 70000) (10—15 мл на 1 кг массы тела), 1% раствора тримеперидина (0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл), дроперидола (3 мг на 1 кг массы тела в сутки в 4 приёма), 25% раствора метамизола натрия (0,2 мл на 1 кг массы тела), 2,4% раствора хлоропирамина (2—3 мл на 1 кг массы тела).

На догоспитальном этапе никаких манипуляций с обожжённой по­верхностью не проводят, ограничиваясь наложением стерильной повязки.

Для объективной оценки степени тяжести ожогового шока в пер­вые часы с момента травмы можно воспользоваться диагностичес­кой скрининговой программой (Детский ожоговый центр г. Москвы; табл. 8-2).

Таблица 8-2. Диагностическая скрининговая программа

Клинические и лабораторные данные	Степень тяжести шока
	I (лёгкая)	II (средней тяжести)	III (тяжёлая)
Частота сердечных сокращений	Превьш на 10%	тет возрастную на 20%	норму: на 30%
Артериальное давление	Норма	Норма или повышено	Снижено
Центральное венозное давление, мм вод.ст.	Норма или снижено до 20	От 20 до 0	Ниже 0
Минутный объём крово­обращения в % от должного	80-90	60-70	Менее 60
Гемоглобин, г/л	120-140	140-160	Более 160
Гематокрит	до 0,45	0,45-0,50	Более 0,50
Почасовой диурез	Снижен по ерс до 1/3	авнению с возра от 1/3 до 1 /2	стной нормой: более чем 1/2

Основу лечения ожогового шока составляет инфузионная терапия, объём, состав и продолжительность которой зависят от тяжести состо­яния и возраста ребёнка. Все растворы вводят только внутривенно по­очерёдно дробными дозами. В эректильной фазе шока инфузионную терапию начинают с введения декстрозо-прокаиновой смеси (0,25% раствор прокаина и 5% раствор декстрозы в равной пропорции в ко­личестве от 100 до 200 мл, медленно), в торпидной — с декстранов. Применяют трансфузионные среды, которые обладают гемодинами- ческим эффектом, способным ликвидировать гиповолемию, повысить сердечный выброс и АД, улучшить микроциркуляцию и перфузию тка­ней кислородом. Инфузионную терапию в тяжёлых случаях дополня­ют дробным внутривенным введением в возрастных дозировках три- меперидина, метамизола натрия, дроперидола, оксибата натрия, кардиостимулирующих препаратов, аминофиллина, ингибиторов про- теаз, гепарина натрия по 5—100 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.

Переливание растворов проводят под контролем кислотно-основ­ного состояния и водно-электролитного баланса. Биохимические ис­ следования крови дают возможность определить начало развития ги- попротеинемии, гипохлоремии и гипогликемии. По результатам ис­следований проводят корригирующую терапию.

Только после того, как проведены все мероприятия по устране­нию общих тяжёлых явлений, можно переходить к обработке ожого­вой поверхности. Чем больше площадь и глубина ожога, тем меньше должна быть по объёму первичная обработка раневой поверхности. В период проведения противошоковых мероприятий при обширных ожогах повязки накладывают без предварительной обработки.

Местное лечение

Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы:

• лечение под повязкой;

• лечение открытым способом;

• коагулирующий метод.

Лечение под повязкой — основной метод терапии при ожоге у де­тей. Первичную хирургическую обработку проводят под общим обез­боливанием. Она заключается в осторожном, минимально травматич­ном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и окружающей кожи путём обмывания и протирания антисептически­ми растворами. Область ожога освобождают от загрязнения и вися­щих лоскутов эпидермиса, осторожно снимая грязь и посторонние наслоения марлевым шариком, смоченным в растворе прокаина. Не- вскрывшиеся пузыри смазывают спиртом или 3—5% раствором пер­манганата калия, после чего подрезают их ножницами у основания и, не срезая полностью эпидермис, эвакуируют содержимое. После туалета на ожоговую поверхность накладывают повязку. Она может быть влажной, смоченной в растворе нитрофурала, этакридина, про­каина с антибиотиками или пропитанной мазью Вишневского, эмуль­сией хлорамфеникола, солкосерилом и др.

При лечении поверхностных ожогов перевязки можно делать ред­ко, через 5—6 дней. Если же у больного повышается температура тела, усиливается боль в ране, повязка пропитывается гноем и приобрета­ет неприятный запах, её заменяют. Пропитывание повязки серозным отделяемым — проявление естественного течения раневого процес­са, в этом случае необходимо лишь подбинтовывание.

Большинство поверхностных ожогов заживает без нагноения за 2— 3 нед. Выбор мазей и антисептических средств для их лечения не имеет

существенного значения. При перевязках надо щадить рану и старать­ся не срывать вместе с прилипшей повязкой нежный слой растущего эпителия. Присохшие места повязок следует отмочить раствором нит­рофурала или какого-либо другого антисептика. Это особенно сле­дует иметь в виду при лечении ожогов IIIA степени, когда происхо­дит островковая эпителизация из сохранившихся дериватов кожи. Ускорению процесса заживления способствует освобождение ожого­вой поверхности от некротизированных тканей.

Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверхнос­ти без повязок) применяют у детей редко. Хотя этот метод освобож­дает больных от мучительных перевязок, устраняет в значительной степени неприятный запах, который издают большие, пропитанные гноем повязки, но заживление раны протекает медленно, поверхность её покрывается толстыми корками, под которыми скапливается гной­ное отделяемое.

В части случаев при лечении ожоговых раневых поверхностей при­меняют местный и общий гнотобиологические изоляторы, принци­пы абактериальной хирургии, а также камеры с ламинарным пото­ком стерильного воздуха.

Коагулирующий метод для ведения открытым способом no Н и Коль­скому—Бетману применяют в ряде лечебных учреждений для обра­ботки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности, в основном при II степени поражения.

Обработку проводят под общим обезболиванием. Марлевой сал­феткой, смоченной тёплым 0,25—0,5% раствором аммиака, очищают обожжённую поверхность от отслоенного эпидермиса и пузырей, которые при необходимости прорезают ножницами и удали км пин­цетом. Особенно тщательно удаляют эпидермис по краям пузырей, чтобы не оставалось отслоенных карманов. При ожоге на голове во­лосы сбривают, затем обожжённую поверхность смазывают 5% вод­ным свежеприготовленным раствором танина, после чего другим ват­ным помазком смазывают поверхность ожога 10% раствором нитрата серебра. Поверхность быстро чернеет, через короткое время стано­вится сухой и покрывается коркой.

После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укрывают одеялом. Следят за температурой под каркасом: больной должен согреваться при температуре 24—25 °С, но не выше во избе­жание перегревания. При неинфицированных ожогах II степени кор­ка сама по мере эпителизации раны отпадает на 8—11-й день. При частичном отхождении корки её края подрезают ножницами. При ожогах III степени корка отделяется позднее, под ней остаётся гра­нулирующая поверхность, которую ведут открыто или под повязкой в зависимости от локализации и других показаний.

Способ Никольского—Бетмана имеет свои преимущества: рана за­щищена от проникновения микроорганизмов; корка препятствует по­тере жидкости из раневой области, что уменьшает не только обезво­живание, но и потерю белка, выделяемого вместе с раневым экссудатом (плазморея). Этот способ обеспечивает покой для раны и для больно­го ребёнка в связи с тем, что отсутствует болезненность, которую при­чиняют повязки при любом движении или перекладывании в постели.

Лечение больных детей во всех случаях при обширных гранулиру­ющих поверхностях, а также в период раневой интоксикации и сеп­тических осложнений включает комплекс следующих мероприятий: повторные переливания крови и кровезаменителей, профилактику ги- попротеинемии и анемии, предупреждение инфекции и борьбу с ней, витамино- и гормонотерапию и др. Имеют значение богатое белками полноценное питание, правильный уход и режим, обеспечивающие наилучшее заживление раны.

Некрэктомия

Удаление некротизированных тканей при глубоких ожогах прово­дят поэтапно во время перевязок, когда по наметившейся демарка­ционной линии идёт естественное отторжение струпа. Последний подрезают в местах его соединения с подлежащими тканями. В тех случаях, когда при глубоком ожоге его границы отчётливо определя­ются, показана ранняя некрэктомия.

Метод ранней некрэктомия предусматривает радикальное (сразу после выведения больного из шока) удаление термически поражён­ных тканей с одномоментным закрытием образовавшейся раневой по­верхности расщеплённым кожным лоскутом или его заменителем. Этот метод позволяет значительно уменьшить интоксикацию, стадия токсемии протекает менее тяжело, исключена стадия септикотоксе- мии. Это позволяет снизить летальность вдвое и сократить сроки пребывания ребёнка в стационаре до 3—4 нед. Для определения глу­бины поражения и объёма некрэктомии при ожоговой травме при­меняют простую и доступную пробу: при надавливании на ожоговую поверхность отсутствие изменений её окраски указывает на глубо­кий ожог. Некрэктомия в зависимости от глубины поражения может быть тангенциальной или фасциальной. Тангенциальный способ пре-

дусматривает послойное удаление некротомом (дерматомом) некро- тизированных тканей до жизнеспособного слоя, о чём свидетельствует появление капиллярного кровотечения. Фасциальную некрэктомию, как правило, проводят при ожоге IV степени: мягкие ткани удаляют до фасции, а в дальнейшем выполняют аутодермопластику.

Оптимальный срок ранней некрэктомии с аутопластикой — 3- 5-е сутки с момента получения травмы.

Дерматопластика

В случае обширных дефектов кожи при ожогах IIIA и IIIБ степе­ней, когда становится ясной невозможность самостоятельного зажив­ления раны, проводят пересадку кожи. Аутопластику выполняют в ран­ние сроки, как только рана начинает хорошо гранулироваться, а общее состояние больного становится удовлетворительным. Объективные по­казатели, определяющие время пересадки, — содержание гемоглоби­на в крови не ниже 110 г/л, белка в сыворотке крови не менее 60 г/л и хорошее состояние раны. Если у больного сохранилась достаточная поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки, берут дерматомом лоскут, пропускают через перфоратор Брауна и, закрыв обожжённую поверхность, укрепляют по краям раны редкими швами.

При недостаточно внимательном наблюдении или неправиль­ном лечении поверхность ожога заживает грубым, иногда келоидным рубцом, в результате чего образуются рубцовые контрактуры, уроду­ющие и инвалидизирующие ребёнка (рис. 8-7). Для профилактики контрактур имеют значение правильная фиксация конечностей и ран­няя ЛФК. Рубцовые приводящие и сгибательные контрактуры воз­никают на верхних и нижних конечностях, шее. Эти деформации в основном бывают результатом плохо проведённого лечения и могут быть исправлены только при помощи последующих пластических операций. В последние годы для профилактики келоидных и гипер­трофических рубцов с успехом применяют компрессионные костю­мы индивидуального пошива для постоянного ношения пациентами в течение 8—12 мес.

У2 – 20 +И