Динамическая непроходимость

Динамическая непроходимость — одна из самых частых форм кишечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитическую и спастическую формы. Преобладает первая.

У новорожденных и грудных детей динамическая непроходимость возникает как результат функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой черепно-мозговой травмы, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и грудной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде.

Явления паралитической непроходимости поддерживаются гипокалиемией, обусловленной большой потерей солей и жидкости с рвотными массами, а также недостаточным поступлением в организм калия при парентеральном питании.

Клиника и диагностика. Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов и выраженная интоксикация. В результате высокого стояния диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается.

При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик и расширение равномерно, в то время как при механической непроходимости особенно резко расширены кишечные петли над препятствием.

Лечение. При динамической непроходимости прежде всего нужно установить ее причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят:

1) прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры желудочно-кишечного тракта (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хлорида под контролем ЭКГ, электростимуляция);

2) блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (применение прозерина, паранефральной новокаиновой блокады); 3) разгрузка желудочно-кишечного тракта (постоянный желудочный зонд, интубация кишечника).

Обтурационная непроходимость

Причинами обтурационной непроходимости у детей чаще всего являются копростаз, реже — опухоль, аскариды.

Копростаз — закупорка кишечника плотными каловыми массами. Встречается у детей в любом возрасте. Причиной ее могут быть вялая функция кишечника у ослабленных детей, а также порок развития мышц передней брюшной стенки, сопровождающийся атонией органов брюшной полости. Часто развитию копростаза способствуют аномалии и пороки развития толстой кишки (мегадолихоколон, болезнь Гирширунга, врожденное и рубцовое сужение прямой кишки).

Клиника и диагностика. В анамнезе всегда имеются указания на ранний запор. Стул, как правило, удается получить только после очистительной клизмы. Неправильный режим питания и недостаточный уход за ребенком приводят к каловым завалам, образованию каловых камней, которые в ряде случаев принимают за опухоль брюшной полости.

При полной обтурации кишечного просвета состояние ребенка ухудшается, нарастает вздутие живота, появляется рвота, развиваются явления интоксикации.

Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью кишечника помогает консистенция опухолевидного образования, которая при копростазе имеет тестоватый характер. Отмечается положительный симптом «ямки», остающейся при надавливании. В сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологическое исследование, во время которого контрастная смесь обтекает каловый камень со всех сторон и тень его ясно контурируется.

Лечение. Необходимо настойчивое применение повторных клизм с 1 % раствором натрия хлорида комнатной температуры. Если обычные клизмы не помогают, делают повторно сифонные клизмы до полного размывания каловых масс и восстановления проходимости кишечника. Неправильная техника сифонных клизм может привести к тяжелым осложнениям, так как при размывании слежавшихся каловых масс теплым изотоническим раствором натрия хлорида начинается всасывание жидкости и развивается тяжелая каловая интоксикация, сопровождающаяся резким ухудшением состояния вплоть до отека мозга.

Помимо сифонных клизм, назначают диету, богатую клетчаткой, растительное или вазелиновое масло внутрь, легкие послабляющие средства, курс электростимуляции кишечника аппаратом «Амплипульс», всего 15—20 сеансов.

После ликвидации копростаза производят рентгеноконтрастное исследование кишечного тракта.

Глистная непроходимость в последние годы практически не встречается. Причиной закупорки в описанных наблюдениях являлся клубок аскарид, остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными мероприятиями (сифонные клизмы) устранить непроходимость не удается, осуществляют оперативное вмешательство. После операции назначают противоглистное лечение.

8. Инвагинация кишечника у детей. Этиология. Патогенез. Клиническая картина слепоободочной, подвздошно-ободочной, тонкокишечной инвагинации. Диагностика и дифференциальная диагностика инвагинация кишечника. Показания и противопоказания к консервативному и оперативному методам лечения. Методика консервативной дезинвагинации кишечника. Способы оперативного устранения инвагинации.

Инвагинация кишечника — вид острой непроходимости кишечника, характеризующийся внедрением одного отрезка кишки в просвет другого.

Этиология.

• Нарушение грудного вскармливания: введение большого ко­личества прикорма, нарушение принципа постепенности введения прикорма, объем пищи, не соответствующий возрасту ребенка, введение густой и грубой пищи.

• Анатомические особенности илеоцекального отдела кишеч­ника: подвижная слепая кишка, наличие общей брыжейки слепой и подвздошной кишки, недостаточность илеоцекального клапана, несоответствие между диаметром подвздошной кишки и дисталь­ным ее отделом.

• Физиологические особенности илеоцекального отдела и под­вздошной кишки:

наиболее низкие значения кровяного давления и перифериче­ского сопротивления в сосудах подвздошной кишки;

фазные изменения в гемодинамике подвздошной кишки, связан­ные с приемом пищи: вазоконстрикция в первые 20 мин после приема пищи, вазодилатация — после 40 мин;

наиболее высокая концентрация фактора активации тромбо­цитов (ФАТ)-рецепторов в подвздошной кишке, который вы­зывает эндотелиальную дисфункцию сосудов, повышает проницаемость слизистой оболочки кишки. Низкая активность ФАТ-ацетилгидролазы, способной подавлять действия фактора активации тромбоцитов;

• наиболее высокая концентрация N0 и его эндотелиальной изо* формы NO-синтетазы, которые играют исключительно важную роль в физиологии кишечника;

• высокая интенсивность процессов превращения ксантиндеги- дрогеназы в ксантиноксидазу в подвздошной кишке, ведущие к ее дисфункции.

Патогенез. Совокупность анатомических, гемодинамических и биохимических особенностей подвздошной кишки и илеоцекального отдела кишечника у детей грудного возраста делают его высокочувстви­тельным к развитию в нем ряда патологических процессов, в том чис­ле инвагинации кишок. Инвагинацию кишок у детей грудного возраста можно рассматривать как результат следующих причинно-следственных событий: нарушение грудного вскармливания —> фазные изменения в ге­модинамике подвздошной кишки, проявляющиеся в вазоконстрикции и вазодилатации, аналогичные ишемическим и реперфузионным состояни­ям, -» повышенная продукция эндотелиальной изоформы NO-синтетазы в илеоцекальном отделе и подвздошной кишке —> усиление двигательной функции илеоцекального отдела кишечника с образованием участков спазма и дилатации кишки -> внедрение подвздошной кишки в слепую и восходящий отдел толстой кишки.

Патофизиология.

• Нарушается кровоснабжение и иннервация инвагинированного отрезка кишки, которые усиливаются с каждым перистальтиче­ским движением и внедрением кишки.

• Дополнительное ущемление и нарушение кровоснабжения вне­дренной части кишки в илеоцекальном клапане.

• Венозный и лимфатический стаз в инвагинированной части кишки, отек тканей, расширение венул, нарушение их целостности с кровоиз­лиянием и выхождением крови в просвет кишки.

• Дальнейшее продвижение инвагината сопровождается нараста нием отека стенки кишки, прекращением венозного оттока, повы-шением тканевого давления с нарушением притока артериальной крови с последующими необратимыми расстройствами крово- обращения в инвагинате.

Виды кишечного внедрения.

• Илеоцекальная инвагинация — внедрение подвздошной кишки в просвет слепой кишки с последующим продвижением в восходя­щий отдел толстой кишки.

• Тонкокишечная инвагинация — внедрение тонкой (подвздош­ной) кишки в тонкую (подвздошную).

• Толстокишечная инвагинация — внедрение толстой кишки в толстую.

Клинические проявления.

• Стадия начальных признаков заболевания (до 12 ч) — при­ступообразные боли в животе со светлыми промежутками (100 %), двигательное беспокойство ребенка (93 %), рвота (48 %), кровяни­стые выделения из прямой кишки типа «малинового желе* (24 %), возможность пальпации инвагината в брюшной полости (75 %).

• Стадия выраженной клинической картины (от 12 до 24 ч) - приступообразные боли в животе со светлыми промежутками (97 %), двигательное беспокойство ребенка (80 %), многократная рвота (95 %), задержка стула и газов (52 %), кровянистые выделе­ния из прямой кишки (65 %), возможность пальпации инвагината в брюшной полости (92 %), западение в правой подвздошной об­ласти, или симптом Данса (25 %).

• Стадия начинающихся осложнений (от 24 до 48 ч) — наряду с классическими признаками инвагинации появляются симптомы, указывающие на развитие осложнений со стороны органов брюшной полости и гомеостаза: рвота с обильной примесью желчи и каловым запахом (98 %), вздутие живота (32 %), напряжение мышц передней брюшной стенки (46 %), увеличивающееся в количестве кишечное кровотечение (88 %), клинико-лабораторные признаки гиповоле- мии, нарушение водно-электролитного и белкового обмена, повы­шение гематокрита.

• Стадия тяжелых осложнений (более 48 ч) характеризует­ся выраженными осложнениями со стороны брюшной полости, водно-электролитного, белкового обмена и кислотно-основного состояния крови. Отсутствие отхождения стула и газов наблюда­ется у 68 % пациентов, вздутие живота, нарушение мышц передней брюшной стенки — у 60 %.

В ряде случаев выделение крови отсутствует на протяжении всего периода заболевания и в основном наблюдается при слепоободочной форме инвагинации. Эго связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно клинические проявления при слепоободочной и толстокишечной формах инвагинации менее выражены: не отмечается резкого беспокойства ребенка, приступы боли в животе значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в начальных стадиях заболевания рвота наблюдается лишь у 20—25 % больных.

Дифференциальный диагноз. Кишечную инвагинацию часто принимают за дизентерию. Тщательно собранный анамнез, характер выделений из прямой кишки, а также данные ректального исследования помогают вовремя поставить правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У больных дизентерией в кале содержится значительное количество слизи, зелени и отмечаются прожилки алой крови. В противоположность этому при инвагинации, как правило, из заднего прохода выделяется кровь со слизью без примеси каловых масс. Своевременное рентгенологическое исследование толстой кишки воздухом помогает избежать диагностической ошибки.

Диагностика.

Обзорная рентгенография брюшной полости диагностически не ценна. В ряде случаев на качественно выполненных рентгенов- ских снимках можно обнаружить мягкотканное опухолевидное об­разование по ходу толстой кишки, представленное инвагинатом, и отсутствие газа в илеоцекальном отделе кишечника.

• Ультрасонография брюшной полости у детей с инвагинацией кишечника применяется более 30 лет и стала стандартным и вы­сокоинформативным методом диагностики. Основными эхогра­фическими критериями инвагинации кишок являются симптомы «мишени» и «псевдопочки», частота которых составляет 100 %. Симптом «мишени» при поперечном сканировании характеризу­ется наличием образования округлой формы, структура которо­го обусловлена чередованием концентрических колец различной эхогенности, соответственно числу кишечных цилиндров, состав­ляющих инвагинат. Симптом «псевдопочки» обнаруживается при продольном сканировании и характеризуется наличием образо­вания эллипсоидной формы, представленного наслаивающимися гипо- и гиперэхогенными слоями.

• Повышение качества диагностики инвагинации кишок связано с исследованиями О.А. Беляевой и соавт. (2005), которые описали дополнительные эхографические признаки инвагината — симптом «клешни» и «гармошки». Симптом «клешни» представляет собой эхографическое отображение продольного среза дистальной части головки инвагината. Симптом «гармошки» отражает избыточную складчатость стенки терминального отрезка приводящей кишки непосредственно над механическим препятствием. Более того, раз­личные анатомические образования в структуре инвагината обна­руживаются у 71 % больных инвагинацией кишок. Увеличенные лимфатические узлы, червеобразный отросток, дивертикул Мекке- ля, опухоли кишки, пейеровы бляшки и удвоение кишечной трубки при эхографическом исследовании обнаруживаются у 80 % детей, что имеет большое значение в определении тактики лечения.

Контрастное исследование толстой кишки с воздухом. Для введения воздуха используется аппарат, состоящий из катетера для введения в прямую кишку. Через тройник катетер соединен с бал­лоном Ричардсона и манометром. Под контролем рентгеновского экрана медленно нагнетается воздух в толстую кишку и следят за его продвижением до обнаружения «головки» инвагината. Инвагинат определяется в виде гомогенной тени овальной формы с ровными контурами. Рентгеноскопическая картина в значительной степе­ни будет определяться видом кишечного внедрения. При толсто толстокишечном внедрении «головка» инвагината имеет округлую форму с широким основанием. При распространении воздуха по бокам от тени инвагината образуется фигура «двузубца» или форма «чаши». Слепоободочная форма инвагинации также характеризует­ся округлой тенью с расширенным основанием. Слепая кишка при этом не заполняется воздухом. Характерную рентгеноскопическую картину имеет подвздошно-ободочная форма инвагинации. Тень инвагината овальной формы, при этом воздух может заполнять сле­пую кишку. Когда воздух равномерно заполняет всю толстую кишку и проникает в дистальный отдел тонкой кишки, можно исключить илеоцекальные формы инвагинации.

• Лечение.

Консервативная дезинвагинация рассматривается в качестве золотого стандарта лечения кишечного внедрения у детей. Кон­сервативного расправления инвагината можно достичь с помо­щью гидростатического или аэродинамического давления. Анализ результатов этих методов лечения из различных центров детской хирургии показал более высокую клиническую эффективность де­зинвагинации с помощью воздуха. При гидростатической дезин­вагинации частота успешных попыток составляет 54 %, частота перфораций толстой кишки — 0,6 %, частота рецидивов инваги­нации — 12 %. При дезинвагинации воздухом положительный ре­зультат достигается у 84 % больных, частота перфораций — 0,5 %, а частота рецидивов — 7 %. К абсолютным противопоказани­ям консервативного лечения относятся перитонит, перфорация кишечника и очень тяжелое состояние ребенка. В качестве от­носительных показаний рассматриваются рецидивирующая ин­вагинация кишечника, давность заболевания более 48 ч, возраст детей старше одного года, тонкокишечная форма инвагинации.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консер­вативного лечения и осложненном течении заболевания (перито­нит, перфорация).

Применяют два метода хирургического лечения: лапароскопиче­ская дезинвагинация и открытая лапаротомия с последующей де­зинвагинацией (без резекции кишки или с резекцией кишки).

Преимущество лапароскопического метода лечения состоит в минимизации хирургической травмы, в большей степени после­операционной комфортности для пациентов, меньшим числом по­слеоперационных осложнений.

• Лапароскопия позволяет выполнить дезинвагинацию и избежать лапаротомию у 65,3 % пациентов независимо от возраста и вида кишечного внедрения.

• Хирургическое лечение показано при неэффективности лапа­роскопической дезинвагинации и позднем поступлении ребенка с признаками перитонита. Тяжелое состояние ребенка служит аб­солютным показанием для проведения предоперационной подго­товки.

• Перед ревизией брюшной полости и выведением инвагината в рану считается необходимым инфильтрировать корень брыжейки 0,25 % раствором прокаина (новокаина⁴), что позволяет устранить патологические рефлексы при выведении инвагината или кишеч­ника из брюшной полости.

• Ревизию брюшной полости проводят без предварительной эвен- трации кишечника. Введя в брюшную полость пальцы, хирург пальпирует толстую кишку, начиная с его дистального отдела, по­степенно продвигаясь к поперечной ободочной кишке. Этот отдел соответствует наиболее частой локализации инвагината. Обнару­женный инвагинат осторожно выводят в рану. В случаях, когда вы­ведение не удается, целесообразно производить дезинвагинацию в брюшной полости. Инвагинат расправляют путем осторожного выталкивания его «головки» в оральном направлении. Для этого пальцами обеих рук обхватывают кишку несколько ниже «голов­ки» инвагината, а затем «выдаивают» инвагинат. Не рекомендует­ся очень энергично выжимать инвагинат и тем более потягивать за отрезок кишки, расположенный оральнее его шейки. Это неиз­бежно нанесет травму кишечнику с повреждением серозного по­крова наружного цилиндра вплоть до нарушения целости стенки кишки.

Объем и характер хирургического лечения на поздних сроках по­ступления определяются общим состоянием ребенка, наличием или отсутствием осложнений со стороны брюшной полости, морфо­функциональным состоянием кишечника. Наиболее приемлемым I оперативным лечением в случаях некроза дезинвагинированной кишки и при отсутствии осложнений со стороны брюшной поло­сти и кишечника следует считать резекцию некротизированной части кишки с последующим наложением межкишечного анасто­моза. При инвагинации кишечника часто приходится прибегать к резекции подвздошной кишки или илеоцекального отдела. Имен- но поэтому физиологичными анастомозами в первом случае будет соустье по типу конец в конец, во втором — конец в бок.

• Большое значение для восстановления функционального со­стояния кишечника в послеоперационном периоде придается декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Декомпрессия тон­кой кишки считается обязательной после резекции подвздошной кишки и наложения межкишечного анастомоза. Широкое рас­пространение нашел способ декомпрессии тонкой кишки через аппендикостому. Более чем 25-летний опыт декомпрессии тонкой кишки через аппендикостому показал его следующие достоинства: техническая простота выполнения, эффективность, не уступаю­щая другим способам декомпрессии, отсутствие необходимости в дополнительных операциях на кишечнике по созданию и за­крытию свищей, процедура выполняется за пределами брюшной полости, что исключает опасность ее инфицирования, фиксация червеобразного отростка к передней брюшной стенке предупреж­дает возможную реинвагинацию.

• При очень тяжелом состоянии ребенка с наличием перитонита, не­кроза кишечника и выраженного пареза желудочно-кишечного трак­та (ЖКТ) операцией выбора следует считать резекцию инвагината или некротизированного участка кишки с последующим формиро­ванием илеостомы и ушиванием отводящего отрезка кишки наглухо. Второй этап операции выполняется после выведения больного из тяжелого состояния, ликвидации воспалительного процесса в брюш­ной полости.

9. Закрытая травма живота, повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Механогенез,классификация. Ведущие клинические проявления повреждений паренхиматозных, полых органов. Современные методы диагностики. Показания к консервативному и оперативному лечению. Способы оперативного лечения. Травма мочевого пузыря и уретры у детей. Механогенез. Клиника. Диагностика. Хирургическая тактика. Послеоперационное лечение.

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех по­вреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу или спи­не, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжёлой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребёнка, тре­бующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение парен­химатозных органов (печени, селезёнки) сопровождается внутри- брюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамичес- кими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту — всё это указывает на чрезвычайную важность своевре­менной диагностики и выбора рационального лечения.

Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внут­ренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состо­яние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение поло­го органа приводит к его разрыву с истечением содержимого в свобод­ную брюшную полость. Патологическое изменение органа предраспо­лагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии.

В зависимости от характера и глубины повреждения паренхима­тозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриор- ганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением це­лостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа. Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, ре­же — множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В зависимости от указанных повреждений возникает та или иная кли­ническая картина и определяется выбор лечебной тактики.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не все­гда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.

Клиническая картина и диагностика

Один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости — боль, причём её локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреж дении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. Для травмы паренхиматозного орга­на характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но всё же остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (симптом Кера), лопатку (симптом Елекера), френикус-симптом. Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определённое значение имеют внешние следы травмы (сса­дины, кровоподтёки) и их локализация.

Рвота, тошнота не являются постоянными признаками поврежде- ^ ния паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же

после травмы или через несколько часов. При разрыве полого органа

рвота частая, с жёлчью, очень болезненная. При осмотре пострадав­

шего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыха­тельные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота — в зависимости от повреждён- * ного органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вы­

нужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селе­зёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывес­ти ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмиро­ванной области (симптом «ваньки-встаньки»).

Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как дли­тельное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления объясняют умень­шением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показа­тельно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса — неблагоприятный прогностический признак.

При изолированном повреждении печени или селезёнки ригид­ность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области — в зависимости от локализации повреждения. С распрост­ранением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом Щёткина—Блюмберга) при разрывах паренхиматозных ор­ганов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на из­лившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внут- риорганных гематомах (разрывах) симптом Щёткина—Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой бо­лезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки — положительный симптом Куленкампфа.

При повреждении селезёнки возникает положительный признак Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в об­ласти подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для по­вреждения печени характерен «симптом пупка»: при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круг­лой связки печени (Баиров Г.А., Шапкина А.П.).

Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (симптом Питса-Беленса- Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (симп­том Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние. При аус­культации в некоторых случаях перистальтика кишечника не про­слушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают бо­лезненность переднего свода или его нависание в результате скопле­ния крови в полости малого таза.

При осмотре ребенка с повреждением полого органа брюшной по­лости отмечают заострённые черты лица, умеренную бледность, иног­да с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык. Живот уп­лощён, не участвует в акте дыхания; выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, чётко определяются симптомы раздра­жения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсико­ за, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается. Темпера­тура тела повышается, однако не намного (в пределах 37,5—38 °С). Для перитонита характерно нарастающее расхожление между пуль­сом и температурой тела: при относительно невысокой температуре тела пульс учащается на 20—30 в минуту.

Рентгенологическое исследование ребёнка с травмой органов брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии при разрыве полого органа удаётся определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения в брюшную по­лость при обзорной рентгенографии и рентгеноскопии наблюдают го­могенное затенение брюшной полости, нередко локализованное, с ог­раничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезёнки).

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы имеет не­большое значение, так как у большинства больных с повреждением паренхиматозного органа возникает незначительное снижение чис­ла эритроцитов; снижение показателей гемоглобина выражено ещё меньше. Даже при динамическом наблюдении за числом эритроци­тов, показателями гемоглобина, гематокрита выявляют незначитель­ное их изменение. Более характерен, особенно при повреждении се­лезёнки, лейкоцитоз, иногда довольно высокий. Причём между тяжестью состояния ребёнка и лейкоцитозом существует прямая за­висимость. Лейкоцитоз нарастает в первые 8-12 ч после травмы. Для повреждения печени характерно возрастание активности грансаминаз. Повреждение поджелудочной железы сопровождается повышени­ем активности амилазы в плазме крови и моче, а также инсулярной гипергликемией (нарушение инкреторной функции железы). При по­вреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины наблю­дают изменение формулы белой крови (лейкоцитоз, сдвш лейкоци­тарной формулы влево, повышение СОЭ). Биохимические анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно- электролитно- го обмена помогают правильно и иод контролем провести травмиро­ванному ребёнку коррекцию метаболических нарушении и восста­новить равновесие водно-электролитного баланса.

При травме паренхиматозных органов брюшной полости следует по­мнить о возможности двухфазного кровотечения и двухмоментного разрыва. Двухфазные кровотечения в брюшную полость наблюдают в случаях чрескапсульного повреждения селезёнки, когда кровотечение в результате вазоконстрикции и выделения тромбокиназы с образова­нием кровяных сгустков временно останавливается, но возобновляет­ся через 8—12 ч вследствие тромболизиса и отторжения кровяного сгу­стка. Двухмоментный разрыв паренхиматозного органа возможен в результате незначительной повторной травмы, повышения внутри- брюшного давления при первичном подкапсульном разрыве паренхи­мы с образованием значительной гематомы; при этом разрыв капсулы сопровождается излиянием в брюшную полость крови и кровяных сгу­стков, проявляющимся клинической картиной «острого живота».

При сомнении в диагнозе повреждения органов брюшной по­лости с диагностической целью широко применяют лапароскопию, а при отсутствии технических возможностей — лапароцентез (рис. 8-53).

Лечение

При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной по­лости» лечение оперативное. В случаях, когда для уточнения диагно­за необходимо наблюдение, применяют консервативные мероприятия: местную гипотермию, покой, противошоковую терапию, посто­янное и очень внимательное наблюдение за больным. Если эти меры, а также результаты рентгенологических и лабораторных исследова­ний не гарантируют от диагностических и тактических ошибок, по­казана диагностическая лапароскопия.

При подкапеульных разрывах и гематомах, поверхностных трещи­нах в любой момент может наступить ухудшение, требующее сроч­ного хирургического вмешательства.

При уста новлении диагноза лапаротомию выполняют на фоне про­тивошоковой терапии. У детей лучшим обезболиванием признан интубационный наркоз, создающий хорошие условия для полной ре­визии органов брюшной полости. В зависимости от выявленной па­тологии проводят те или иные мероприятия: при повреждении селе­зёнки — в основном органосохраняющие операции и (как исключение) спленэктомию; при повреждении печени — тампонаду свободным сальником с наложением П-образного шва или использование орга­нического клея; при повреждении стенки кишки — ушивание или резекцию с наложением анастомоза.

Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам.

Повреждения мочевого пузыря

Различают внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы происходят при наполненном мочевом пузыре вследствие сильного сдавления или удара в нижнюю часть жи­вота, а также при падении с высоты. При этом обычно разрывается верхнезадняя стенка пузыря с истечением мочи в брюшную полость. Внебрюшинные повреждения чаще всего возникают при травмиро­вании отломками костей таза и обычно происходят в области шейки мочевого пузыря. При этом повреждении моча изливается в около-

пузырную клетчатку, образуя мочевые затёки в полость таза, вдоль

передней брюшной стенки, в забрюшинное пространство.

Клиническая картина и диагностика

Внутрибрюшинные разрывы характеризуются признаками раз­дражения брюшины: язык сухой, живот напряжённый, болезнен­ный, отмечают притупление перкуторного звука в отлогих местах, положительный симптом Щёткина—Блюмберга. Быстро развивают­ся явления эксикоза и токсикоза. Самостоятельное мочеиспуска­ние, как правило, отсутствует ввиду поступления мочи в брюшную полость. При внебрюшинном разрыве возникают резкая болезнен­ность и выбухание над лоном. Моча интенсивно окрашена кровью, выделяется небольшими порциями, мочеиспускание болезненно. Иногда наблюдают непрерывные позывы к мочеиспусканию без выделения мочи. Вследствие инфильтрации мочой клетчаточных пространств таза возникает тестоватой консистенции припухлость в паховых и подвздошных областях, резко болезненная при пальпа­ции. Нередко развивается травматический шок в результате пере­лома костей таза.

Диагностике помогает восходящая цистография, выполняемая не­посредственно перед операцией.

Лечение

На фоне противошоковой терапии проводят срочное оперативное вмешательство, при внутрибрюшинном разрыве пузыря включающее] осушение и санацию брюшной полости, ушивание дефекта мочевого' пузыря. При внебрюшинном разрыве ушивают дефект мочевого пу­зыря и дренируют околопузырную клетчатку.

Отведение мочи после операции осуществляют по цистостомичес- кому или уретральному катетеру.

• Разрыв уретры

Разрыв уретры чаще возникает у мальчиков при падении на твёр­дый предмет областью промежности, но главным образом при меди­альных переломах переднего полукольца таза или переломах типа Мальгеня. Различают проникающий разрыв уретры, при котором стенки уретры разрываются по всей толщине, и непроникающий, характеризующийся нарушением целостности лишь слизистой и ча­стично мышечной оболочек.

Клиническая картина и диагностика

Для проникающего разрыва уретры характерна триада: задержка мочи, выделение крови из уретры (уретроррагия), гематома в облас­ти промежности. Попытка мочеиспускания вызывает боль и чувство распирания в промежности. В случае перелома костей таза развива­ется болевой шок. Инфильтрация мягких тканей мочой в сочетании с гематомой промежности способствует развитию мочевой флегмо­ны. При повреждении уретры выше мочеполовой диафрагмы моче­вые затёки распространяются в область малого таза, что значительно ухудшает состояние пострадавшего. Острая задержка мочи проявля­ется растяжением и переполнением мочевого пузыря, пальпируемо­го в виде эластического образования, восходящего в некоторых слу­чаях до уровня пупка.

При непроникающем разрыве уретры возникают частые позывы к мочеиспусканию, уретроррагия, болезненное мочеиспускание. При обследовании пострадавших с подозрением на перелом костей таза и разрыв уретры необходима осторожность, недопустимо сдав­ливать таз с боков (симптом Вернея), так как можно сместить кнут- ри костные отломки, вследствие чего неполный разрыв уретры пре­вратится в полный.

Характер и локализацию повреждения уретры устанавливают с по­мощью ретроградной уретрографии, выполняемой непосредственно перед операцией (рис. 8-58).

Лечение

При травматическом шоке лечебные мероприятия направлены на борьбу с ним. Катетеризация уретры противопоказана. Опорожне­ние мочевого пузыря возможно путём пункции или капиллярной ци- стостомии. Проникающие разрывы требуют срочного оперативного вмешательства, которое заключается в наложении цистостомы и пер­вичного шва уретры, дренировании парауретральных тканей.

Наложение первичного шва уретры возможно лишь в ранние сро­ки, пока не инфицированы окружающие ткани.