Лечение острых заболеваний органов мошонки:

В последнее время является признанным факт необходимости оперативного лечения ОЗОМ.

В связи с однотипностью клинической картины правильный диагноз в большинстве случаев ставится интраоперационно, поэтому от оперативного доступа зависит объективная оценка состояния гонады, подвесок и элементов семенного канатика, что в полной мере позволяет предпринять необходимый объем оперативного пособия. Единственно верным доступом, позволяющим наиболее объективно оценить состояние органов мошонки и избежать нераспознанных патологий, является паховый.

Даже при сомнительном диагнозе перекрута яичка должна производиться срочная операция. Во время операции производят ревизию органов мошонки, раскручивают семенной канатик и восстанавливают нормальное анатомическое положение яичка. Если при ревизии перекрут яичка не обнаружен, но имеются признаки ишемии, то необходима ревизия семенного канатика до места пульсации сосудов, чтобы выявить экстравагинальную форму перекрута. В тех случаях, когда заворот не обнаружен, следует предполагать идиопатический инфаркт яичка. После раскручивания яичка необходимо наблюдать за ним в течение 15–20 минут с целью выявления признаков восстановления кровообращения. Рекомендуется обогревать яичко салфетками с теплым фурацилином в течение 10–15 минут, производить новокаиновую блокаду семенного канатика с гепарином (100 ЕД/кг). При сомнении в жизнеспособности яичка производят насечки на белочной оболочке яичка в нескольких местах. Отсутствие кровотечения из раны свидетельствует о гибели яичка.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, витамины, десенсибилизирующие препараты, анальгетики; местно назначают ношение суспензория, новокаиновые блокады, УВЧ-терапию. В комплексе терапии целесообразным считается назначение пентоксифиллина, активно влияющего на реологические свойства крови.

Сторонники активной хирургической тактики при поражениях гидатид считают, что операция избавляет от болей, способствует более быстрому выздоровлению, предупреждает рецидивы и осложнения заболевания, позволяет не пропустить более грозного заболевания — перекрута яичек.

Операция заключается в ревизии органов мошонки и удалении пораженной гидатиды.

Выбор метода лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатка и яичка

Целью настоящей работы была оценка наиболее часто применяемых методов лечения эпидидимоорхита. Задача заключалась в разработке комбинированного консервативного лечения некоторых форм этого заболевания, а также в изыскании возможности проведения раннего оперативного вмешательства при тяжелых формах эпидидимоорхита.

Наблюдалось 330 больных в возрасте от 15 до 85 лет, находившихся с 1963 года на лечении в урологической клинике с острым эпидидимоорхитом; легкая форма была у 106, средне-тяжелая - у 82, тяжелая - у 152. Значительное преобладание тяжелой формы эпидидимоорхита объяснялось поздней госпитализацией больных (более 80% из них поступили позже 3-х суток с момента заболевания).

Указанные 152 больных практически не получали эффективного лечения амбулаторно или оно было недостаточным. Другой причиной преобладания тяжелых форм эпидидимоорхита является определенная гипердиагностика, т.е. боязнь пропустить тяжелые формы эпидидимоорхитов, перекрута яичка и гидатид Морганьи.

Больным с легкой и средне-тяжелой формами острого эпидидимоорхита (198) осуществлено преимущественно консервативное лечение: проводили новокаиновую блокаду семенного канатика, парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, назначали постельный режим.

В последние 10 лет в комплексном лечении использовали лазерное облучение. Рядом aвторов доказано противовоспалительное, обезболивающее и рассасывающее действие красного монохроматического когерентного излучения малой интенсивности.

Механизм воздействия лазерного излучения на макроорганизм исследователи объясняют по разному: У.Я. Богданович и соавторы - бактериостатическим и бактериоцидным влиянием на микроорганизм; Д.В. Корытный, В.Е. Мазо - активацией систем защиты организма, а последний также гипокоагулирующим и дезагрегационным воздействием на гомеостаз; Н.Д. Гамалея - восстановлением нормальной трофики тканей в пораженном очаге микроорганизма. Что же касается биологического действия лазерного излучения, все исследователи объясняют его специфическими характеристиками длины волны, несущей значительное количество энергии, которая усваивается клетками макроорганизма и вызывает описанные эффекты воздействия.

Был использован гелий - неоновый оптический квантовый генератор ОКГ-Л-Г-126, продуцирующий излучение с длиной волны 632,8 нм, мощностью на выходе 40 мВт, плотность мощности на выходе световода - 2 мВт; на единицу облучаемой поверхности - 2 Вт/см.

Методика лечения: больной в положении лежа или сидя фиксирует яичко в горизонтальном положении рукой. Расфокусированный в виде пятна овальной формы размером 8,5 мм, луч лазера направляем на кожу мошонки таким образом, чтобы проекция луча совпала с проекцией плотного воспалительного инфильтрата в яичке или в придатке яичка. Процедуру проводят ежедневно по 4-12 мин. На курс лечения 7-9 сеансов.

Проводилось наблюдение. Больной П., 46 лет, поступил в клинику урологии 2 декабря 1995 года с жалобами на повышение температуры, тянущие боли в паховой и подвздошной областях слева, увеличение мошонки. При пальпации определяются увеличение мошонки, яичка и придатка, их болезненность. Кожа мошонки отечна и гиперемирована. Диагноз - эпидидимоорхит слева, среднетяжелой формы. Получал антибактериальное лечение, проводилась блокада семенного канатика по Лорен-Энштейну, облучение пораженной стороны мошонки гелий-неоновым лазером по 8 мин. в течение 7 дней. Через 8 дней больной без признаков воспаления в удовлетворительном состоянии выписан.

Такое комбинированное лечение получали 165 больных с острым эпидидимоорхитом. Побочные явления в процессе лазеротерапии и после нее не выявлены. Через 1-2 сеанса отмечалось полное исчезновение болей, спадал отек, почти у всех больных к 5-7 сеансу наступило полное выздоровление. В периферической крови происходило снижение числа лейкоцитов и СОЭ до нормы.

При тяжелой форме эпидидимоорхита больные были оперированы: по переднебоковой поверхности мошонки под местной анестезией предварительно с блокадой семенного канатика производили послойное рассечение оболочек яичка до белочной. Оперативное пособие заключалось в нанесении насечек на придаток и белочную оболочку яичка и вскрытии мелких абсцессов и рассечении спаек.

При эпидидимите с тотальным воспалительно-гнойным процессом выполняли эпидидимэктомию, при ограниченном - резекцию придатка. При отсутствии гнойного процесса в придатке операцию ограничивали его дренированием. При тотальном некрозе яичка или гнойном расплавлении его тканей яичко удаляли.

Оперированным 132 больным с тяжелой формой эпидидимоорхита 116 (87,8%) больным выполнено вскрытие и дренирование оболочек яичка с производством насечек на придатке и белочной оболочке яичка. Гнойный выпот был у 64 больных, серозно-гнойный - у 14, серозный - у 38. У 10 больных с тотальным гнойным эпидидмоорхитом произведено удаление яичка с придатком. У 19 больных осуществлена эпидидимэктомия или резекция придатка. Таким образом, из 116 оперированных у 106 (91,3%) выполнены органосохраняющие операции. Все эти больные оперированы в экстренном порядке.

Наряду с операциями все больные подвергались облучению гелий-неоновым лазером и получали антибиотики широкого спектра действия. Активное оперативное лечение обусловило более легкое течение заболевания. У 2/3 оперированных отмечалось более раннее уменьшение болей - в первые 1-2 дня; высокая температура тела, наблюдавшаяся у 116 больных, нормализовалась или значительно понизилась в 1-е сутки после операции - у 106. В послеоперационном периоде наблюдалось быстрое обратное развитие воспалительного процесса, что позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем до 10 дней. Сказанное иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной О., 24 года, поступил 27 января 1996 года с жалобами на общее недомогание, боли в паховой области и яичке, покраснение кожи. Температура при поступлении 39С. При осмотре кожа мошонки гиперемирована, отечна, горячая на ощупь, резко болезненна при пальпации, яичко и придаток спаяны с кожей, определяется флюктуация. Анализ крови: Нb 130 г/л, л 8,5 г/л; СОЭ 24 мм/ч. Больной с диагнозом эпидидимоорхит тяжелой степени оперирован. Произведено вскрытие правой половины мошонки. При этом выделилось до 20 мл гнойного выпота. На белочной оболочке придатка яичка сделаны насечки и произведено дренирование оболочек яичка. В послеоперационном периоде больной получал антибактериальное лечение, общеукрепляющую и рассасывающую терапию. Ему также производилось облучение мошонки на стороне оперативного вмешательства гелий-неоновым лазером по 8 мин в течение 4-х дней. Выздоровление. Выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии. Средняя длительность койко-дня в этой группе больных составила 11 дней.

Результаты консервативного лечения больных легкой и среднетяжелой формами эпидидимоорхита и оперативного - при тяжелой форме - в отдаленные сроки были благоприятными. Только у 14 больных выявлена небольшая атрофия яичка с нарушением сперматогенеза и комулятивной функции.

Для сравнения нами были проанализированы истории болезни 150 больных эпидидимоорхитом, находившихся на лечении до 1983 г. Всем этим больным проводилась антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, химиопрепаратов, новокаиновая блокада семенного канатика, физиотерапевтические процедуры, электрофорез с йодом и димексидом.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, обратное развитие воспалительного процесса шло слишком медленно. Длительность койко-дня составила, в среднем, 24. У некоторых больных (52 из 150) под воздействием комбинированного консервативного лечения общее состояние не только не улучшалось, но даже ухудшалось. Усилился воспалительный процесс в яичке и придатке, что привело к тотальному гнойному процессу и к формированию абсцессов. В группе больных, получавших терапевтическое лечение, необходимо также выделить 35 человек, поступивших в стационар повторно из-за частых обострений эпидидимоорхита, в том числе 11 больных - с атрофией яичка с жалобами на снижение репродуктивной и копулятивной функций.

52 больных с осложненными формами эндидимоорхита были подвергнуты оперативном лечению, но в поздние сроки. 17 больным с тотальным гнойным эпидидимоорхитом произведено удаление яичка и придатка. У всех больных со сформировавшимся абсцессом яичка и придатка возникла необходимость в резекции (яичка - у 20, придатка - у 15).

Таким образом, из 52 оперированных этой группы, лишь у 35 (67,3%) удалось выполнит органосохраняюшую операцию.

Сравнение результатов лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки в обеих группах с определенностью свидетельствует в пользу более раннего оперативного лечения, так как это позволяет выполнить больше органосохраняющих операций (соответственно 91,3% и 67,3%) и снизить продолжительность койко-дня в 2 раза.

Немаловажное значение имеет облучение ложа простаты после вылущения аденоматозных узлов для профилактики эпидидимоорхитов. Для этого мы проводим облучение лазерным лучом ложа простаты (авторское свидетельство №4874071/14). Через семявыносящий проток к ложе простаты через D.Deferents проводят кварцевый световод с поперечным сечением 2 мм, доводя до семенного пузырька и соединяя его с гелий-неоновым оптическим квантовым генератором АФЛ-1 с мощностью излучения 40 мВт. Время экспозиции - 8-12 мин, количество сеансов 7-9. Лазерный луч, генерируемый гелий-неоновым лазером в указанных числовых градиентах, обладает бактериостатическим, аналгезирующим, противовоспалительным действием.

После применения такого метода облучения ложа аденомы ни в одном случае не возник эпидидимоорхит, что говорит об эффективности способа профилактики. Преимущество его перед резекцией D.Deferents очевидно. Полностью сохраняется его проходимость, что имеет немаловажное значение для психики больных, перенесших простатэктомию.

Таким образом, комбинированное консервативное лечение эпидидимоорхита с включением лазеротерапии при легких и среднетяжелых формах и раннее оперативное лечение при тяжелых формах дают хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

При ушибе яичка показано комплексное консервативное лечение (постельный режим, суспензорий). Проводят новокаиновую блокаду семенного канатика, при необходимости через день ее повторяют. В первые дни назначают холод на область мошонки. При уменьшении отека переходят к тепловым процедурам (УВЧ). Курс лечения 7 дней.

При наличии повреждений — создание покоя в области повреждения. Больным накладывают суспензорий, холод, создают возвышенное положение таза. Если имеется скопление крови в мягких тканях, то гематому вскрывают, полость ее освобождают от сгустков крови, ушивают рану, оставляют дренаж. При инфицировании гематомы рану оставляют открытой. При диагностировании разрыва яичка, а также при невозможности его исключения показано неотложное хирургическое лечение. Производят ревизию яичка. При разрыве паренхимаяичка обычно пролабирует через дефект в белочной оболочке. Выпавшую паренхиму экономно иссекают. Производят гемостаз и ушивают дефект белочной оболочки. Возможно дренирование серозной полости резиновым выпускником, который убирают на следующий день. Полное размозжение яичка является показанием для орхиэктомии.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим, суспензорий, новокаиновые блокады семенного канатика, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, УВЧ-терапию, а также препараты для восстановления возможного нарушения целостности гематотестикулярного барьера и предупреждения аутоиммунной агрессии против паренхимы яичка и сперматозоидов (ацетилсалициловая кислота, глюкокортикоиды).

***14. Заворот кистозных образований яичников и маточных труб у девочек. Этиопатогенез. Клиническая картина. Методы диагностики. Показания к оперативному лечению, способ операции. Принципы послеоперационного ведения, междисциплинарный подход. Влияние на репродуктивное здоровье.

Перекручивание ножки кисты наблюдается у девочек чаще, чем у взрослых женщин. Это объясняется прежде всего некоторыми топографо-анатомическими особенностями детского возраста (малые размеры матки, относительно высокое расположение яичников, менее благоприятные соотношения между опухолью и мочевым пузырем при его наполнении и опорожнении). К внешним факторам, могущим легко вызвать перекручивание ножки кисты у девочек при указанных условиях, относятся запоры, переполнение мочевого пузыря, подъем тяжестей, прыжки, быстрые повороты тела и т. п. По данным Д. Б. Авилова, справа кисты чаще перекручиваются, чем слева. При значительном и остром перекручивании ножки кисты наблюдаются обычно симптомы, характерные для «острого живота»: приступообразные или постоянные боли внизу живота, вздутие живота, тошнота, рвота, задержка газов и стула или понос, учащенное или затрудненное мочеиспускание, напряжение мышц живота, учащенный пульс, иногда небольшое повышение температуры.  По симптоматике острое перекручивание ножки кисты сходно с такими заболеваниями, как острый аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость, дивертикул, с которыми их часто смешивают. При распознавании кисты необходимо также исключить опущенную в малый таз блуждающую почку, мезентериальную кисту, опухоль сальника, воспалительное образование придатков матки. При остром перекручивании ножки кисты у детей не всегда удается ее прощупать. Поэтому правильный диагноз до операции ставится не часто, и большинство больных оперируется с предположительным диагнозом «острый аппендицит». По данным Д. Б. Авидона, правильный диагноз до операции был поставлен только у 3 больных из 11. Подобные диагностические ошибки, нам кажется, в значительном проценте случаев можно объяснить профилем учреждений, куда обычно срочно доставляются больные дети (хирургические отделения). Но практически эти ошибки не наносят вреда больной, поскольку все равно производится необходимое срочное чревосечение. Очень важно, чтобы хирурги чаще прибегали к ревизии придатков матки с обеих сторон, особенно в тех случаях, когда отросток оказывается мало измененным. Следует также иметь в виду возможность сочетания аппендицита и перекрученной кисты яичника. Об одной такой больной сообщает Д. Б. Авидон: при наличии аппендицита был удален отросток, девочка умерла от перитонита, а па секции была обнаружена перекрученная киста справа. Подобные сочетания встречались многим хирургам и гинекологам.  Как уже упоминалось выше, одним из осложнений кисты яичника является ее сращение с соседними органами. Сращение с кишечником вызывает иногда хроническую или острую кишечную непроходимость. При остром перекручивании ножки кисты, сращенной с кишечником, угроза и опасность заворота кишки, закручивающейся вместе с кистой, особенно велика. К острым осложнениям кисты относится также разрыв ее стенки, что наблюдается в 1-2% всех случаев. Тонкостенные серозные кисты разрываются чаще, главным образом при физических напряжениях и травмах. Толстостенные железистые кисты разрываются реже, причем наиболее частой причиной этого осложнения, по мнению некоторых авторов, является внедрение железистого эпителия в стенку кисты. Инфицирование неперекрученной кисты яичника наблюдается у девочек сравнительно редко. Как известно, довольно частым и самым тяжелым осложнением кисты у взрослых женщин, особенно в более пожилом возрасте, является злокачественное превращение опухоли - вторичный рак яичника. У девочек такое осложнение наблюдается крайне редко.  Диагностика кистозных опухолей яичников у девочек, особенно раннего возраста, часто представляет известные трудности как в отношении уточнения жалоб, и других данных анамнеза, так и в отношении выяснения объективной картины. Так как анамнез обычно не заключает в себе никаких характерных данных, а жалобы являются общими для многих заболеваний (боли в животе, увеличение живота), то распознавание кисты базируется в основном на объективном исследовании больной. Определение формы живота, пальпация и перкуссия, с которых должно начинаться исследование больной, могут позволить исключить, например, асцит, установить границы опухоли и т. п. Основным методом является, понятно, ректоабдоминальное исследование, которое при наличии малейших затруднений должно проводиться под наркозом. Никогда не следует забывать об опорожнении мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь может быть принят за кисту. В типичных случаях киста яичника представляется подвижным образованием, имеющим круглую или яйцевидную форму, эластическую или плотную консистенцию и расположенную в малом тазу или несколько выше (в зависимости от возраста девочки), соответственно придаткам матки.  Хорошим приемом для дифференциальной диагностики является определение характера дуги, которую описывает киста, если она подвижна, при ее смещении. В отличие от опухоли сальника и других опухолей брюшной полости киста описывает дугу с выпуклостью кверху. При подозрении на блуждающую почку или гидронефроз следует использовать рентгенологическое и специальное урологическое обследование больной. Большие диагностические трудности представляет иногда задача определения характера кисты яичника, так как ретенционные кисты клинически весьма сходны с истинными кистомами. Если опухоль невелика и бессимптомна и у врача нет уверенности в наличии истинной опухоли, допустимо в течение нескольких недель наблюдать за ростом и другими изменениями опухоли. В большинстве случаев вопрос о характере опухоли решается только при исследовании опухоли после операции.  Лечение кистозных опухолей яичников заключается в оперативном их удалении. Оперативное вмешательство по поводу доброкачественных кист у девочек, по понятным причинам, должно быть максимально консервативным, в особенности при наличии двустороннего поражения яичников. Удаленная опухоль должна быть подвергнута микроскопическому исследованию. За оперированной девочкой должно быть установлено длительное наблюдение с периодическим обследованиемполовых органов. 

Гнойная хирургия

1. ***Анатомо-физиологические особенности возникновения и течения гнойно-септических заболеваний у детей. Этиология и патогенез гнойной хирургической инфекции. Системный воспалительный ответ и сепсис. Методы диагностики. Принципы антибактериальной терапии у детей с гнойно-септическими заболеваниями. Осложнения и их профилактика. Комплексное лечение.

Патогенез острой гнойной хирургической инфекции

К возбудителям гнойной хирургической инфекции (по мере умень­шения частоты) относят Staphylococcus aureus и Streptococcus из груп­пы грамположительных микроорганизмов, большую группу грамот- рицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Acinetobacter), а также некоторые анаэробные мик­роорганизмы (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus_y Propioni- bacterium и др.). Более чем в 60% случаев в очаге поражения об­наруживают ассоциации нескольких микроорганизмов. Наличие у возбудителей разнообразных ферментов агрессии (гиалуронидазы, фибринолизина, коагулазы) и токсинов (гемолизина, лейкоцидина, летального токсина, энтеротоксина и др.) способствует проникнове­нию микроорганизмов в ткани и органы, обусловливая многообра­зие форм заболевания и различную тяжесть их течения. Для разных видов микроорганизмов характерна достаточно дифференцирован­ная картина воспаления при морфологическом её изучении.

Для стафилококка наиболее характерны поражения кожи, подкож­ной жировой клетчатки, костей, лёгких, ЖКТ, для грамотрицатель- ных бактерий — поражение кишечника, суставов, мочевых путей. Грам- отрицательные микроорганизмы играют ведущую роль в развитии послеоперационных осложнений, а также в патогенезе ИBЛ -ассоци­ированных пневмоний, полиорганной недостаточности, вторичных менингитов у новорождённых.

Особенно опасна грамотрицательная бактериемия для новорождён­ных в связи со снижением естественных факторов защиты, причём страдают все звенья иммунитета. Несмотря на высокие показатели ряда факторов неспецифической защиты (С-реактивного белка, лизоцима) титр комплемента быстро истощается, фагоцитоз часто незавершён­ный. Это способствует персистированию возбудителей во внутренней среде организма. Как известно, к моменту рождения у новорождён­ных пассивный гуморальный иммунитет представлен IgG и IgA, полу­ченными от матери, класс IgM практически отсутствует, а способность к самостоятельному специфическому иммунному ответу формируется лишь к 4-месячному возрасту. Формирование специфического имму­нитета и иммунологической памяти развивается постепенно.

При тяжёлых формах гнойной хирургической инфекции возмож­на генерализация процесса с развитием так называемого синдрома системного воспалительного ответа (SIRS): лихорадка выше 38,5 °С (реже гипотермия), тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз более 12х10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (более 10% незрелых форм нейтрофилов). Появление перечисленных выше симптомов SIRS сви­детельствует о том, что массивный выброс медиаторов воспаления или провоспалительных цитокинов не ограничился очагом инфек­ции, а привёл к запуску каскада воспалительных реакций на систем­ном уровне с вовлечением всего организма в борьбу с инфекцией. Наличие двух и более признаков SIRS у ребёнка с гнойно-воспали­тельным заболеванием любой локализации даёт основание к поста­новке диагноза «сепсис», что позволяет своевременно провести це­ленаправленную терапию и предотвратить развитие полиорганных нарушений, снижает риск неблагоприятных исходов.

Основная точка приложения действия липополисахарида, или эндотоксина, высвобождаемого при разрушении (фагоцитозе) грамот- рицательных микроорганизмов, — эндотелий капилляров. Именно с действием эндотоксина связывают развитие серьёзных гемодинами- ческих нарушений у больных с гнойно-септическими заболевания­ми. Спазм и/или парез сосудов приводит к ухудшению микроцирку­ляции, нарастанию периферического сопротивления, происходит шунтирование крови, когда кровь из артериальной системы, минуя микроциркуляторное русло, переходит в венозную. Этот компенса­торный механизм направлен на поддержание объёма крови, необходи­мого для кровоснабжения жизненно важных органов (централизация кровотока), но тканевой обмен на периферии при этом нарушается. При неадекватной терапии появляются клинико-лабораторные при­знаки нарушения функций других органов и систем (тяжёлый сеп­сис): при прогрессировании поражения ЦНС, лёгких, почек, печени развивается полиорганная недостаточность. Кроме того, прогрес­сирующая гипотензия может стать неуправляемой (не отвечать на терапию) и привести к развитию септического шока с высоким рис­ком летального исхода.

Неблагоприятное течение гнойно-воспалительного заболевания возможно не только при грамотрицательной инфекции. Несвоевре­менная и неадекватная терапия любой хирургической инфекции не­зависимо от возбудителя может протекать с развитием сепсиса и его осложнений (нарушения функций различных органов и систем, по- лиорганной недостаточности или септического шока). Кроме хоро­шо изученного эндотоксина в генезе описанных выше нарушений принимают участие другие микробные факторы, в том числе грампо- ложительные бактерии (например, пептидогликан, тейхоевые кисло­ты стафилококка и другие бактериальные модулины), а также про­дукты деградации тканей в очаге воспаления.

При распаде тканей высвобождаются протеолитические фермен­ты, способствующие усилению лизиса белковых веществ, увеличи­вается количество гистамина, гистаминоподобных веществ и других субстанций, воздействующих на сосуды. Усиливается выброс кате­холаминов, развивающаяся реакция «централизации» до определён­ного момента играет положительную роль.

Особенности развития гемодинамических нарушений на фоне гнойно-септического заболевания у детей раннего возраста состоят в том, что фаза спазма периферических сосудов достаточно кратко­временна (клинически её часто пропускают) и быстро сменяется фа­зой пареза сосудов микроциркуляторного русла, запускающей пос­ледующие патологические механизмы.

Выбрасываемое в кровь значительное количество адреналина по­вышает потребность в энергетических ресурсах, возникает клеточ­ное голодание, усугубляющееся повышением катаболизма вследствие усиления выброса глюкокортикоидов. Повышение потребности в энергетических ресурсах ведёт к распаду эндогенных белков и жи­ров, образуется много недоокисленных продуктов, чему способствует также гипоксия тканей вследствие расстройства микроциркуляции. Нарушение периферической гемодинамики и обмена, энергетичес­кий голод, чрезмерное образование недоокисленных продуктов при­водят к изменению кислотно-основного состояния, развивается метаболический ацидоз.

Тяжёлые расстройства микроциркуляции, гипоксия и ацидоз при­водят к увеличению сосудистой проницаемости и экстравазатам.

В ответ на эти изменения нарушается равновесие свёртывающей и про- тивосвёртывающей систем крови. Это нарушение проходит определён ные стадии развития, объединяемые в медицине под названием синд­рома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, что про­является нарастающей тромбоцитопенией, геморрагической сыпью и кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках. На фоне разви­тия этого синдрома, сопровождающегося процессом микротромбо- образования, ещё более ухудшается микроциркуляция в почках и лёг­ких, нарастают нарушения газообмена и процессов детоксикации.

Интоксикация, гипоксия тканей, ацидоз и другие метаболичес­кие нарушения при прогрессирующем гнойно-воспалительном забо­левании неизменно сопровождаются анемией.

При формулировке диагноза указывают локализацию основного гнойно-воспалительного очага (например, флегмона или остеомиелит), далее при наличии симптомов SIRS ставят диагноз сепсиса, в случае поражения других органов или систем следует уточнение диагноза — «тяжёлый сепсис» или «полиорганная недостаточность» (например, ды­хательная или почечная недостаточность), или «септический шок».

В хирургии традиционно различают молниеносную (токсико-сеп- тическую), септико-пиемическую и местную формы гнойной хирур­гической инфекции, что позволяет дифференцированно подходить к выбору хирургической тактики.

Токсико-септическая форма начинается и прогрессирует бурно, проявляется тяжелейшим токсикозом и лихорадкой, симптомами нейротоксикоза, нарушениями психического статуса ребёнка. Пре­обладает общая симптоматика, тяжёлое состояние больного не кор­релирует с визуальными изменениями в очаге, местные симптомы мо­гут находиться в начальных стадиях развития. В качестве возбудителей могут выступать разные микроорганизмы, преобладают токсигенные штаммы, приводящие к развитию токсико-аллергических реакций. При развитии септического шока выраженные сердечно-сосудистые нарушения (коллапс, тахиаритмия) являются трудно корригируемы ми, плохо отвечают на введение кардиотонических препаратов.

Септико-пиемическая форма протекает с отчётливой картиной пре обладания воспалительной реакции над токсикозом, хотя последний также значителен. Местные реакции появляются рано, очаги мо гут быть множественными, развиваться одномоментно или после довательно в разных органах; характерен абсцедирующий характе воспаления.

Местная форма — преобладание местной воспалительной реакции над общими проявлениями; форма может быть охарактеризована как нормоэргическая реакция по сравнению с гипоэргической при ток сико-септическом течении и гиперергической при септико-пиеми- ческой форме. Течение местного процесса характеризуется быстрым развитием некроза, отёка, угнетением местной фагоцитарной реак­ции, склонностью к распространению инфекции и массивной резорб­ции продуктов воспаления из местного очага в кровь и лимфу. Осо­бенно сильно отёк выражен у новорождённых. На возникновение значительного отёка влияет повышение проницаемости сосудов под воздействием гипоксии, гистамина и гистаминоподобных веществ. В условиях отёка и накопления жидкости значительно снижаются местные барьерные функции. Эти факторы способствуют резкому нарушению сосудистой трофики, распространению процесса на здо­ровые участки. Генерализации инфекции способствуют низкая барь­ерная функция регионарных лимфатических узлов и хорошо разви­тая сеть кровеносных и лимфатических капилляров.

Хроническая форма характеризуется как состояние временного ди­намического равновесия между напряжённостью реакций макроор­ганизма и воспалительным процессом в очаге поражения. Равнове­сие это, однако, нестойкое и всегда может нарушиться в сторону обострения инфекции. Переходу воспалительного процесса в хрони­ческую стадию способствуют несвоевременность диагностики и по­здно начатое лечение, недостаточность иммунного ответа, массивность поражения. При хронической форме заболевания могут развиваться аутоиммунные процессы. Переходу процесса в хроническую форму также способствует применение стероидных гормонов. На этом фоне любая стрессовая ситуация (любая инфекция, особенно вирусной природы, травма, переохлаждение, инвазивная процедура, операция и др.) может привести к обострению инфекционного процесса.

• Принципы диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции

Диагностика

Тщательно собранный анамнез для распознавания гнойно-воспа­лительного заболевания имеет большое значение. Особое внимание следует обращать на предшествующие заболевания и общий фон, на котором развился хирургический инфекционный процесс. Это особен­но важно, если процесс вторичен (например, острый гематогенный ос­теомиелит, развившийся на фоне пупочного сепсиса у новорождённо го). Обязательна информация о предшествующей терапии (особенно гормональной и антибактериальной), рецидивах гнойной инфекции, симптомах дисбактериоза, особенно для детей первого года жизни.

Выявление местного очага (одного или нескольких) осуществля­ют путём внимательного осмотра, пальпации, перкуссии, аускульта­ции. Далее составляют план обследования с применением дополни­тельных методов: рентгенографии, рентгеноскопии, радионуклидных методов исследования, УЗИ, КТ, эндоскопических методов.

Изучение реактивности больного входит в объём лабораторных ме­тодов исследования, причём по формуле крови можно судить о вы­раженности воспалительного процесса и характере возбудителя. При стафилококковой инфекции в острой фазе заболевания, как прави­ло, наблюдают умеренное увеличение количества лейкоцитов с от­носительным лимфоцитозом и нейтропенией; для грамотрицатель- ной инфекции характерны лимфопения и нейтрофилёз. Абсолютную лейкопению встречают при самых тяжёлых формах сепсиса, такое изменение крови — прогностически неблагоприятный признак. Не­благоприятным также следует считать развитие выраженной лимфо- пении на фоне лейкоцитоза, так как это сочетание свидетельствует

об истощении компенсаторных защитных механизмов.

О наличии воспалительного процесса и его выраженности можно судить по уровню С-реактивного белка и других показателей.

Обязательно проводят микробиологическое исследование отделя­емого из очага поражения, посев крови на гемокультуру. Забор кли­нического материала необходимо проводить строго в соответствии с существующими правилами, иначе высока вероятность получения ложноотрицательных или ложноположительных результатов. Так, по­сев из раны или другого гнойного очага нужно выполнять специаль­ным микробиологическим тампоном, делая мазок со стенок абсцес­са, из глубины раны, не допуская контаминации тампона поверхностной микрофлорой кожи. Посев клинического материала следует осуществлять и направлять в лабораторию немедленно после вскрытия очага инфекции; предпочтительно использовать специаль­ные транспортные среды, позволяющие сохранить жизнеспособность этиологически значимых микроорганизмов.

Обязательно определяют чувствительность выделенных возбуди­телей к антибиотикам.

Для детей раннего возраста, особенно длительно и часто болею­щих, в анамнезе у которых отмечено неоднократное применение ан­тибиотиков, нередко требуется информация об особенностях коло­ низации открытых биоценозов (зева, носа, кишечника) и носитель- стве полирезистентных микроорганизмов. При септическом течении заболевания, присоединении госпитальных возбудителей флора пер­вичного очага и вторичных очагов может быть различной. При тяжё­лых заболеваниях, синдроме полиорганной недостаточности необхо­димы детальное биохимическое исследование крови и мочи, электрофизиологические методы исследования и др.

Лечение

Лечение гнойной хирургической инфекции комплексное. Оно включает три основных компонента:

• хирургическое дренирование (санация) гнойного очага инфекции;

• адекватная антимикробная терапия;

• патогенетическая терапия метаболических нарушений.

Воздействие на местный очаг

Воздействие на местный гнойно-воспалительный очаг проводят по следующим принципам.

• Тщательная санация гнойного очага и окружающих его тканей.

• Стремление к минимальной кровопотере.

• Обеспечение максимального дренирования очага и удаление нежиз­неспособных тканей.

• Постоянное поддержание максимальной концентрации антибакте­риальных препаратов в очаге.

• Создание иммобилизации поражённого органа в острой стадии за­болевания.

Санацию гнойного очага осуществляют хирургическим путём.

В части случаев необходимы манипуляции в перифокальных участ­ках для предотвращения возможности распространения процесса.

С целью уменьшения образования фибрина вокруг очага местно при­меняют химопсин, химотрипсин. Широкое применение находит по­стоянное промывание гнойного очага растворами антисептиков, что позволяет не только воздействовать на флору в очаге, но и удалять продукты гнойного воспаления.

Тепловые процедуры (согревающие компрессы, местные тепловые ванны, парафиновые и грязевые аппликации) применяют в инфиль- тративной фазе воспаления, когда ещё не образовался гной. Усили вая активную гиперемию, тепловые процедуры способствуют расса­сыванию инфильтрата, улучшают трофику тканей, снимают сосуди­стый спазм и снижают содержание кислых продуктов в очаге воспа­ления. В связи с этим значительно уменьшаются болевые ощущения.

В зависимости от выраженности процесса тепловые процедуры мо­гут привести или к рассасыванию инфильтрата, или к более быстро­му наступлению гнойного расплавления тканей. Ввиду повышенной чувствительности кожи детей раннего возраста к химическим раздра­жителям от применения компрессов с мазью Вишневского следу­ет воздерживаться. Лучше пользоваться вазелиновым или персико­вым маслом.

Кварцевое облучение обладает бактерицидным свойством, поэто­му его применяют при поверхностных воспалительных процессах (роже, при некоторых гнойничковых заболеваниях кожи).

Ультрафиолетовое облучение (УФО) оказывает раздражающее дей­ствие и способствует наступлению поверхностной активной гиперемии. Поэтому УФО полезно применять с целью ускорения эпителизации, стимулирования грануляций, а также при асептических флебитах. УВЧ-терапию применяют при глубоко расположенных очагах, массив­ных инфильтратах. Электрофорез обеспечивает местное насыщение об­ласти очага антибиотиками и другими лекарственными препаратами.

Для ускорения очищения ран применяют ультразвуковую обработ­ку с антисептическими растворами, антибиотиками. В стадии репа­рации применение гелий-неонового лазера активирует грануляцион­ный процесс и ускоряет эпителизацию раны. Этому способствует применение мазей, содержащих биологически активные вещества: солкосерил, поливинокс, облепиховое масло и др.

Воздействие на микроорганизмы

Воздействие на микроорганизмы заключается в проведении адек­ватной антимикробной терапии с соблюдением следующих правил.

• Антимикробную терапию гнойно-воспалительных заболеваний на­чинают сразу после постановки диагноза до получения результатов микробиологического исследования, т.е. проводят эмпирическую антибиотикотерапию.

Антибиотик для эмпирической терапии назначают строго в соот­ветствии с существующими рекомендациями, разработанными с Учётом наиболее вероятного возбудителя данного заболевания, т.е. назначают антибиотик с максимально высокой эффективностью при данной нозологии. Например, при стрептококковой этиологии (рожа, лимфаденит, лимфангиит) рекомендуют бензилпенициллин, амоксициллин, макролиды, а при стафилококковых инфекциях (фу­рункул, абсцесс, остеомиелит) препараты выбора — оксаииллин. фузидиевая кислота, рифампицин, ванкомицин. При тяжёлых ин­фекциях, заболеваниях преимущественно смешанной этиологии назначают антибиотики широкого спектра действия, нередко ком­бинации антибактериальных препаратов (например, при перитони­те — цефалоспорин III поколения + аминогликозид + метронида- зол). Если пациент уже получал какие-либо антибактериальные средства до поступления в стационар, при выборе антибиотиков необходимо проконсультироваться со специалистом (клиническим микробиологом, фармакологом, специалистом по антибиотико- терапии).

При экстренных операциях по поводу гнойно-септического забо­левания первую инъекцию антибиотика выполняют до операции (с премедикацией) или интраоперационно в момент кожного разреза, чтобы во время всего оперативного вмешательства в крови и тканях больного содержались бактерицидные концентрации антимикроб­ного препарата, препятствующие диссеминации инфекции.

В послеоперационном периоде проводят полный курс антимикроб­ной терапии до стойкой нормализации клинико-лабораторных по­казателей.

• В тяжёлых случаях, при септическом течении заболевания сразу назначают наиболее эффективные антибиотики в максимально до­пустимых дозах. Через несколько дней, после получения микробио­логических данных о чувствительности возбудителя к более простым антибиотикам, можно отказаться от первоначального выбора и про­должить целенаправленную терапию антибиотиками узкого спект­ра действия. Такой подход, названный деэскалационной терапией, позволяет улучшить результаты и снизить риск неблагоприятных исходов при угрожающих жизни инфекциях.

• Для постоянного поддержания максимальной терапевтической кон­центрации антибиотика в крови и очаге поражения необходимо чёткое соблюдение рекомендованных режимов введения каждо­го антибактериального препарата (разовая доза, интервалы, путь введения).

Тяжёлым больным, пациентам с признаками нарушенной микро­циркуляции, например находящимся в критическом состоянии в от делении реанимации и интенсивной терапии, более целесообразно внутривенное введение антибиотиков.

• Необходимо учитывать возрастные ограничения в применении не­которых групп антибиотиков (тетрациклинов, фторхинолонов и др.), а также функциональное состояние органов и систем, участву­ющих в фармакокинетике антибиотиков в организме (почек, пече­ни, ферментных внутриклеточных систем).

• При затяжном, рецидивирующем течении инфекции, предшест­вующей массивной антибактериальной терапии, части больных дополнительно к системной антибиотикотерапии проводят се­лективную деконтаминацию ЖКТ, т.е. пероральное назначение антибиотиков, в том числе невсасывающихся из пищеваритель­ного тракта.

Воздействие на макроорганизм

Воздействие на макроорганизм складывается из следующих меро­приятий.

• Борьба с интоксикацией, в план которой входит инфузионная те­рапия с элементами форсированного диуреза, назначение препара тов, обладающих дезинтоксикационными свойствами (плазмы, пре­паратов группы поливинилпирролидона), а также активные методы детоксикации (гемосорбция, энтеросорбция, плазма- и лимфо- ферез).

• Поддержание и стимуляция иммунобиологических свойств орга­низма и (при необходимости) коррекция их нарушений. В острой фазе гнойной инфекции более целесообразна пассивная иммуни­зация, т.е. введение в организм готовых антител: иммуноглобул и человеческий нормальный по 1,5—3 мл через день, всего 3 дозы; спе цифических гипериммунных плазм, например плазмы антисине гнойной человеческой из расчёта 10—15 мл на 1 кг массы тела, д

переливаний на курс под контролем титра специфических антител

• Посиндромная терапия. Несмотря на стрессовые ситуации и сен­сибилизацию организма не рекомендуют проведение гормональной терапии больным с гнойно-септическими заболеваниями из-за вы­раженного иммуносупрессивного эффекта. Целесообразность назна­чения стероидных гормонов продемонстрирована лишь при лечении септического шока, причём гормоны назначают кратковременно, на пике клинических проявлений.

2. Острый гематогенный остеомиелит. Этиология. Классификация. Особенности клинических проявлений локальной, септикопиемической формы остеомиелита. Особенности течения, диагностика и лечение у новорожденных и детей раннего возраста. Дифференциальная диагностика острого гематогенного остеомиелита. Комплексное лечение. Интенсивная терапия. Исходы: осложнения - септические, ранние и поздние ортопедические, их причина; летальность, инвалидность. Диспансерное наблюдение.

Остеомиелит — гнойно-некротическое поражение костного моз­га с последующим вовлечением в процесс других анатомических структур кости. Это тяжёлая и распространённая патология детского возраста.

Возникновение гематогенного остеомиелита связано с проникно­вением микроорганизмов в костный мозг по кровеносному руслу; таким образом, местному воспалению предшествует бактериемия. При нарушении иммунных свойств макроорганизма местный очаг может стать источником сепсиса и септикопиемии.

Острым гематогенным остеомиелитом заболевают преимуще­ственно дети старше 5 лет. Мальчики страдают в 2—3 раза чаще. По­ражаются в основном активные в росте длинные трубчатые кости (бо­лее 70% случаев).

Различают острую и хроническую стадии остеомиелита, а также атипичные его формы.