10. Закрытая травма грудной клетки у детей. Классификация. Клиника и диагностика напряженного гемопневмоторакса. Неотложная помощь. Лечение.

Травмы грудной клетки

Повреждения грудной клетки у детей составляют около 3% всех повреждений. По характеру их делят на закрытые и открытые, с по­вреждением и без повреждения скелета грудной клетки и внутрен­них органов грудной полости. Для последней группы больных наи­более типичные механизмы повреждения ^массивная травма при падении ребёнка с большой высоты (с дерева, окна или балкона) или уличная транспортная травма.

Ранения грудной клетки

При ранениях грудной клетки в разной степени выражены такие осложнения, как подкожная эмфизема, гемоторакс, пневмоторакс, плевропульмональный шок, синдром верхней полой вены и др.

Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема, т.е. скопление воздуха в подкожной жиро­вой клетчатке, нередко возникает при проникающем в плевру ране­нии и попадании воздуха через рану, а также при ранении лёгкого,

бронха, трахеи. Наличие воздуха в подкожной жировой клетчатке определяют пальпацией, сопровождающейся характерным хрустом (крепитацией). Подкожная эмфизема опасна в тех случаях, когда про­исходит скопление воздуха в средостении, что может привести к сдав­лению внутренних органов. Нарастающая, т.е. распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо и даже на брюшную стенку и поясни­цу, подкожная эмфизема свидетельствует о наличии пневмоторакса и продолжающемся поступлении воздуха через бронхиальное дерево или через рану.

Гемоторакс

Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости) развивает­ся при ранении межрёберных и других сосудов грудной стенки, а так­же при повреждении сосудов лёгкого и других органов грудной поло­сти. Гемоторакс может возникнуть и при торакоабдоминальных ранениях. Скопление крови определяют по укорочению перкуторного звука и ослаблению дыхания при аускультации в нижних полях лёг­ких при вертикальном положении больного. Тяжесть состояния за­висит от размеров кровоизлияния в плевральную полость. Значитель­ный гемоторакс сопровождается головокружением, бледностью кожных покровов, синюшной окраской губ, падением АД, частым слабым пульсом, одышкой, жаждой. К этим симптомам присоединя­ются боль в груди, беспокойное поведение ребёнка, слабость. Орга­ны средостения смещены в здоровую сторону. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.

Пневмоторакс

Пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость) чаще всего развивается при проникающем ранении грудной клетки. Раз­личают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

Свободное вхождение воздуха в плевральную полость и свобод­ный выход его при достаточно широком или прямом раневом канале обусловливают открытый пневмоторакс. При этом бывает большее или меньшее спадание лёгкого в зависимости от величины раневого отверстия. Основные признаки пневмоторакса — дыхательные рас­стройства (одышка, цианоз, кашель, форсированное дыхание с помо­щью вспомогательных мышц), расстройство сердечной деятельности (брадикардия, затем тахикардия, падение АД), общее беспокойство

больного. При вдохе слышен шум засасываемого через рану воздуха. При кашле через рану выделяется пенистая кровь.

Если в момент травмы воздух проник в плевральную полость, а в дальнейшем не выходит из неё и не входит, возникает закрытый пнев­моторакс. Симптоматика при нём выражена не столь ярко.

При косом направлении раневого канала воздух входит в плевраль­ную полость при вдохе, но при выдохе канал закрывается, и с каж­дым последующим вдохом в полости плевры увеличивается ко­личество воздуха, не находящего выхода. Таким образом образуется клапанный пневмоторакс. Он может возникнуть также при поврежде­нии легкого, если при вдохе воздух проходит в плевральную полость, а при выдохе края лёгочной ткани спадаются и прикрывают просвет бронха. В этом случае речь идёт о внутреннем клапанном пневмото­раксе. При указанных состояниях воздух прогрессивно накапливает­ся в плевральной полости (напряжённый пневмоторакс), обусловли­вая сдавление лёгкого и смещение органов средостения. Признаки напряжённого пневмоторакса: прогрессирующие сердечные и лё­гочные расстройства, иногда нарастающая подкожная эмфизема. При перкуссии определяют тимпанит вместо лёгочного звука, при аус­культации — ослабление дыхания. Сердце смещено в противополож­ную сторону.

Гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс нередко сопровож­даются плевропульмональным шоком (бледность кожных покровов, си- нюшность губ, затруднённое дыхание и резкая одышка, мучительный кашель, похолодание конечностей, падение АД, частый, слабого на­полнения пульс).

При ранениях грудной клетки и наличии открытого пневмоторакса последний необходимо превратить в закрытый путём срочного нало­жения окклюзионной повязки (стягивание краёв раны полосками липкого пластыря с наложением плотной асептической повязки). Главная цель повязки — прекратить поступление воздуха в плевраль­ную полость. Показана срочная операция.

Перелом грудины

Перелом грудины у детей происходит редко и связан с непо­средственным ударом в область грудины. Наиболее типичное мес­то перелома — соединение рукоятки грудины с телом. При сме­щении отломков резкая боль может вызвать плевропульмональ­ный шок.

Клиническая картина и диагностика

Для перелома грудины характерны неровность поверхности гру­дины и травматическая припухлость. Рентгенография грудины в бо­ковой проекции позволяет уточнить диагноз.

Лечение

Лечение состоит в обезболивании места перелома 1 или 2% раство­ром прокаина; при значительном смещении производят закрытую ре­позицию. После вправления костных отломков дополнительной фик­сации не требуется, но при значительных смещениях и отсутствии эффекта при применении консервативных методов лечения может по­требоваться открытая репозиция с фиксацией костных отломков шов­ным материалом.

Перелом рёбер

Перелом рёбер у детей также встречают редко в связи с эластич­ностью рёберного каркаса и хорошей амортизацией при травме груд­ной клетки.

Клиническая картина и диагностика

При изолированных переломах рёбер характерный симптом — ло­кальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чи­ханье. Местно выявляют припухлость, кровоподтёк, намного реже крепитацию. Ребёнок щадит место повреждения, принимает вынуж­денное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значи­тельного смещения не бывает, но в момент травмы острый край сло­манного ребра может нарушить целостность париетальной плевры или повредить ткань лёгкого. В таких случаях возможны подкожная эм­физема и пневмоторакс. Ранение межрёберных сосудов может сопро­вождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в плевральную полость (гемоторакс).

Клинически отмечают лёгкую цианотичность кожных покровов, одышку, поверхностное дыхание из-за боязни обострения боли при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного реб­ра боль усиливается. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет ребёнку боль, поэтому не следует применять пальпацию при отрица­тельной реакции больного. При «окончатом» переломе рёбер возмож­но парадоксальное дыхание.

Рентгенография и рентгеноскопия уточняют диагноз.

Лечение

При переломах рёбер лечение состоит в новокаиновой межрёбер- ной блокаде, а также спирто-новокаиновой анестезии области перело­ма. При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесо­образно провести вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому. При наличии гемопневмоторакса производят плевральную пункцию. Повязки не накладывают, так как тугое бинтование ограничивает эк­скурсию лёгкого, что отрицательно сказывается на восстановитель­ном периоде (возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неосложнённых случаях выздоровление наступает через 2—3 нед.

Сдавление грудной клетки

Сдавление грудной клетки — тяжёлый вид повреждений, наблю­даемый во время землетрясений, обвалов. Сдавление при закрытой голосовой щели ведёт к сильному повышению внутригрудного дав­ления, которое передаётся на систему верхней полой вены, не имею­щей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, приводя­щий к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для трав­матической асфиксии картина: в указанных местах, а также на конъ­юнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной пере­понке появляются мелкоточечные характерные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2—3 нед. Травматичес­кая асфиксия нередко сопровождается шоком, в связи с чем при ока­зании помощи пострадавшему ребёнку следует проводить противо­шоковые мероприятия.

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут воз­никнуть более тяжёлые повреждения внутренних органов. При зна­чительных разрывах лёгочной ткани и повреждении сосудов возмож­но сильное внутриплевральное кровотечение, способное привести к смерти. Опасны также повреждения бронхов, вызывающие напряжён­ный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плев­ральную полость коллабирует лёгкое, смещает средостение; развивается эмфизема средостения. Состояние ребёнка катастрофически ухудшается, и только активные действия хирурга могут спасти боль­ного. При повреждениях бронха мероприятия состоят в срочном оперативном вмешательстве и ушивании повреждённого участка. Дренаж по Бюлау и/или активная аспирация целесообразны при не­больших повреждениях лёгких и бронхов.

Повреждения диафрагмы

Повреждения диафрагмы у детей чаще всего возникают при тя­жёлой травме органов брюшной полости, особенно в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диафрагмы, как правило, с ле­вой стороны.

Клиническая картина и диагностика

При небольших повреждениях диафрагмы возникают боль на сто­роне повреждения, затруднённое дыхание. Характерны одышка, на­растающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае переме­щения внутренних органов в плевральную полость состояние ребёнка ухудшается. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отвер­стии диафрагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление боли. Нарастающий отёк кишечника и брыжейки приводит к кишечной непроходимости.

Рентгенологическое исследование помогает диагностировать раз­рыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоровую сто­рону, отсутствия чётких контуров диафрагмы и наличия петель тон­кой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости, симулирую­щий абсцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудоч­ное или кишечное содержимое. В связи с этим при подозрении на травматическую диафрагмальную грыжу пункция плевральной поло­сти противопоказана из-за опасности её инфицирования.

Лечение

Оперативное вмешательство состоит в низведении органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме.

У 159 + И

Уроандрология детей и подростков

Уроандрология детей и подростков

1. Аномалии развития почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Классификация. Методы обследования детей с пороками и заболеваниями мочевыделительной системы: функциональные, лучевые (рентгенологические, сонографические, радиоизотопные). Показания.

Классификация. Аномалии количества:

• Агенезия

• Гипоплазия

• Аплазия

• Добавочная почка

• Удвоение почки

Аномалии взаимоотношения:

• Симметричная

  • Галетообразная

  • Подкообразная

• Ассиметричная

  • I - образная почка

  • S - образная почка

  • L - образная почка

Аномалии положения – дистопия:

• Гомолатеральная

  • Высокая

    • Внутригрудная

    • Торакальная

  • Низкая

    • Поясничная

    • Подвздошная

    • Тазовая

• Гетеролатеральная

  • S, L – образная

  • Двусторонняя

  • Со сращением

  • Без сращения

Аномалии структуры:

• Кистозные аномалии

  • Поликистоз

  • Губчатая почка

  • Мультикистозная дисплазия

• Мультилокулярная киста

• Солитарная киста

• Лоханочная киста

• Окололоханочная киста

• Дермоидная киста

МОЧЕТОЧНИКИ

Аномалии развития лоханочно- мочеточникововй системы. Классификация:

• Атипичное отхождение мочеточников от лоханки

• Эктопия устьев мочеточников

• Экстравезикулярное устье мочеточника

• Открывается в производные уретрогенитального синуса

  • Шеечно-пузырное

  • Уретральное

  • Парауретральное

• Экстравезикальное устье мочеточника

• Открывается в производные мюллеровых протоков и кишечной трубки

  • Влагалищное

  • Маточное

  • Кишечное

Аномалии количества: удвоение

Аномалии положения: Ректокавальная эктопия

Аномалии формы: Кольцевидный, Штопорообразный

Аномалии структуры: Гипоплазия, Клапаны, Дивертикул, Уретероцеле, Мегауретер

Методы обследования:

1. УЗИ почек позволяет диагностировать аномалии развития, воспалительные процессы, нарушения работы мочеотводных каналов. УЗИ почек может выявить опухоли на начальных стадиях развития и предотвратить нежелательные последствия.

Показаниями к УЗИ почек являются:

• Острые и хронические заболевания почек, воспалительные заболевания почек.

• Наличие медицинских данных о поражении почек.

• Подозрения на гидронефроз и другие показания.

• Также с помощью УЗИ почек можно оценить состояние трансплантированной почки.

УЗИ почек рекомендуется проводить при артериальной гипертензии, при проведении пункции и дренирования почек и других условиях.

УЗИ почек не доставляет дискомфорта. Исследование проводится в положении пациента лежа и занимает около 30 минут.

2. Экскреторная урография

Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, основанный на способности почки выделять (экскретировать) определённые рентгеноконтрастные вещества, введённые в организм. В качестве рентгеноконтрастного вещества используют йодсодержащие концентрированные (60-80 %) растворы сергозина, урографина, уротраста и др. Препарат вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2-3 мин). Количество контраста рассчитывается на вес.

Серия рентгенограмм, выполненных : первая на 5-7-й, вторая на12-15-й,третья на 20-25 минуте, в случае задержки выведения контрастного вещества делают отсроченные снимки на 45 и 60 минуте.Исследование позволяет составить практически полное представление о выделении контрастного вещества почками и его продвижении по мочевыводящим путям. Количество снимков определяется видом патологии.

При анализе экскреторных урограмм оцениваюся: положение ,форма, размеры, контуры почек, функциональное состояние почек , форма и контуры мочеточников , мочевого пузыря.

Показания

• гематурия (примесь крови в моче);

• боль, источник которой находится в мочевыводящих путях;

• рецидивирующие инфекции мочевых путей;

• подозрение на наличие мочекаменной болезни;

• подозрение на обструкцию мочеточника;

• выявление осложнений после хирургических вмешательств;

• выявление врождённых аномалий;

• травма.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к йодированным контрастным веществам

• Острый гломерулонефрит

• Почечная недостаточность (острая и хроническая)

• Тиреотоксикоз

• Прием глюкофага у больных с сахарным диабетом

• Феохромоцитома

Осложнения

Аллергические реакции и нефротоксическое воздействие. Большинство современных рентген-контрастных веществ в составе своей молекулы содержат атомы йода, внутривенная урография противопоказана при аллергии на йод. Группу риска составляют больные с перенесенными аллергическими реакциями на введение контрастного препарата, другими тяжёлыми аллергическими реакциями и бронхиальной астмой.

3. Цистоуретрография

Микционная цистоуретрография (от греч. kystos — пузырь и grapho — рисую) представляет собой рентгенологический метод исследования уретры и мочевого пузыря, предварительно наполненных жидкостью.

Показания к проведению цистоуретрографии:

• рецидивирующая инфекция мочевой системы;

• подозрение на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), рефлюкс-нефропатии;

• микрогематурия;

• дизурические явления, поллакиурия, затрудненное и редкое мочеиспускание;

• пороки развития аноректальной зоны;

• травмы мочевого пузыря и уретры;

• опухоль живота и малого таза;

• большие паховые грыжи, сопровождающиеся дизурическими явлениями;

• контроль и оценка результатов консервативного и оперативного лечения на органах мочевой системы и прямой кишки.

Противопоказания к проведению микционной цистоуретрографии:

• острые воспалительные заболевания мочевых путей (острый пиелонефрит, цистит, уретрит);

• макрогематурия;

• тяжелое общее состояние ребенка.

Количество вводимого раствора при микционной цистографии должно соответствовать возрастной физиологической емкости мочевого пузыря (табл. 1).

Возрастные показатели физиологической емкости мочевого пузыря

При оценке цистоуретрограмм описывают контуры мочевого пузыря, его размеры, наличие пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов, состояние уретры. «Бахромчатость» контуров характерна для нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и цистита. Двойной контур мочевого пузыря в нижних его отделах часто наблюдается при атонии. При дивертикулах на цистограмме выявляется дополнительная тень различных размеров и форм.

Заполнение контрастным веществом мочеточников (одного или обоих) свидетельствует о наличии ПМР. Длительно существующие ПМР высоких степеней способствуют развитию вторичного сморщивания почки. Определенные трудности возникают при диагностике гипоплазированной и вторично сморщенной почки. Нередко для дифференциального диагноза требуется проведение радиоизотопных методов исследования — непрямой ангиографии, динамической нефросцинтиграфии с тубулотропными и гломерулотропными радиофармпрепаратами, а также статической нефросцинтиграфии с ^99mТс-DMSA.

4. Цистоуретроскопия – метод визуальной диагностики заболеваний нижних мочевыводящих путей при помощи эндоскопа, вводимого через мочеиспускательный канал по направлению к мочевому пузырю. Цистоуретроскопия используется для выявления различных анатомических и функциональных нарушений – проводится обследование уретры, стенки мочевого пузыря и его полости. При помощи эндоскопического исследования нижних мочевыводящих путей осуществляется дифференциальная диагностика причин цистита, могут быть выявлены камни и опухоли в мочевом пузыре, осуществлен забор материала для исследования, а также выполнены некоторые хирургические манипуляции.

2. Врожденный гидронефроз. Роль антенатальной диагностики. Причины. Клинические проявления. Современная диагностика. Осложнения. Сроки и способы оперативной коррекции порока. Последующая реабилитация и диспансеризация.

Гидронефроз – стойкое прогрессирующее расширение чашечно-лоханочной системы

Причины:

• Стеноз лоханочно-мочеточниковой системы

• Добавочный сосуд

• Перегиб мочеточника

• Высокое отхождение мочеточника

• Эмбриональные спайки

• Клапан мочеточника

Если диагноз не был установлен до рождения ребенка, гидронефроз может проявиться примесью крови в моче (гематурия), инфекцией мочевой системы, болями в животе или при обнаружении объемного образования в брюшной полости.

Клиника: болевой синдром, изменения в анализах мочи и синдр пальпируемой опухоли в бр полости.

Диагностика: УЗи, экскр урография

Операция при гидронефрозе заключается в иссечении узкого участка мочеточника и формировании нового широкого соединения (анастомоза, соустья) между мочеточником и лоханкой почки. Называется операция – пиелопластика. Наиболее распространенная методика операции - пиелопластика по Хайнсу-Андерсену. 

Дисп наблюдение урологом и нефрологом. Контрольная урография 6-12 мес,УЗИ и радиоизот исследование ежегодно. При отсутствии осложнений –снятие через 5 лет