- •История хирургии
- •Эмпирический период
- •Антисептика листера
- •Туалет раны
- •Принципы рациональной антибиотикотерапии
- •Пропускной режим
- •Методы борьбы с инфекцией в воздухе
- •Профилактика контактной инфекции
- •Стерилизация хирургических инструментов
- •Стерилизация перевязочного материала и белья
- •Обработка рук хирурга
- •Обработка рук первомуром
- •Обработка рук хлоргексидином
- •Обработка дегмином и дегмицидом
- •Обработка церигелем
- •Обработка ахд. Ахд-специаль.Евросептом
- •Обработка операционного поля
- •Правила подготовки к выполнению операции
- •Контроль качества предстерилизационной обработки
- •Способы стерилизации шовного материала
- •Профилактика перед экстренной операцией
- •Лекция 14 ожоги
- •Классификация ожогов
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Химические ожоги
- •Ожоговый шок.
- •Лекция 19. Отдельные виды гнойных заболеваний мягких тканей
- •Лекция 20 (1)
- •Лекция 21 (1) гнойные заболевания костей и суставов
- •Гематогенный остеомиелит
- •Этиопатогенез
- •Лечение
- •Хронический гематогенный остеомиелит
- •Посттравматический остеомиелит
- •Лекция 11(1) закрытые повреждения грудной клетки
- •Лекция 10 учение о ранах
- •Основные признаки раны
- •Классические типы заживления
- •Заживление под струпом
- •Осложнения заживления ран
- •Осложнения рубцов
- •Лечение ран
- •Лечение операционных ран
- •Лечение ран в послеоперационном периоде
- •Лечение свежеинфицированных ран
- •Лечение гнойных ран
- •Местное лечение гнойных ран
- •Лечение гнойной раны после операции
- •Особенности лечения огнестрельных ран
- •Лекция 9(1) травма. Травматология. Травматизм (общие вопросы)
- •Местная реакция
- •Лекция 15(2) терминальные состояния. Реанимация.
- •Переломы
- •Наложение асептической повязки
- •Лекция 8 переливание крови
- •1. Клеточные антигены
- •Плазменные антигены
- •Определение группы крови по системе аво
- •1. Группы крови по системе аво
- •Методика определения групп крови
- •Способы определения резус-фактора
- •Основы анестезиологии
- •1. Коагуляционная теория Кюна (1864 г.).
- •2. Липоидная теория Германка (1866 г.).
- •Фармакодинамический наркоз
- •Интубационный наркоз
- •Курареподобные препараты и их свойства миорелаксанты
- •Деполяризующие миорелаксанты
- •Осложнения при наркозе
- •Неингаляционный наркоз
- •Особые формы комбинированного наркоза
- •Местная анестезия
- •Спинномозговая анестезия
- •Эпидуральная анестезия
- •Лекция №17 обследование хирургического больного
- •Основные диагностические методы
- •Лабораторные методы
- •Ультразвуковое исследование
- •Эндоскопические исследования
- •Радиоизотопное исследование
- •Тепловизионная диагностика
- •Классификация кровотечений
- •Анатомическая классификация
- •По механизму возникновения
- •По отношению к внешней среде
- •По времени возникновения
- •По течению
- •По степени тяжести кровопотери
- •Компенсаторно-приспособительные механизмы
- •Централизация кровообращения
- •Факторы свертывающей системы
- •Способы временной остановки кровотечения
- •Тактика при кровотечении
Переломы
ПЕРЕЛОМОМ (fractura) называют нарушение целостности кости.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ
1. По происхождению переломы разделяют на врожденные (внутриутробные) и приобретенные.
Такое деление, однако, неточное, так как при развитии плода возникают обычно не переломы, а аномалии или пороки развития. Переломы же, происходящие в родах при прохождении плода или родовспоможении, называют акушерскими переломами, и они являются разновидностью приобретенных.
Все приобретенные переломы по происхождению делятся на две группы: травматические и патологические.
Травматические переломы возникают в изначально неповрежденной кости.
Патологические переломы происходят при воздействии значительно меньшей силы (иногда при повороте в кровати, опоре на стол и т. д.).
2. По наличию повреждения кожных покровов переломы делят на открытые и закрытые.
Особую группу составляют огнестрельные переломы. Их особенностью является массивное повреждение костей и мягких тканей. Часто повреждаются артерии, вены, нервы.
3. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.
Когда перелом распространяется на весь поперечник кости — перелом называют полным. Они встречаются чаще.
К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничный перелом у детей по типу «зеленой веточки».
4. По направлению линии перелома выделяют поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы.
При этом каждому виду перелома обычно соответствует определенный механизм травмы. Так, винтообразный перелом происходит при скручивании конечности, ее вращательном движении при неподвижности проксимальной или дистальной части. Отрывной перелом возникает при чрезмерном сокращении или напряжении определенной группы мышц.
Компрессионный — при мощном воздействии по оси.
5. В зависимости от наличия смещения (dislocatio) костных отломков относительно друг друга переломы бывают без смещения и со смещением.
Смещение костных отломков может быть:
• по ширине,
• по длине,
• под углом,
• ротационное.
6. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными. Эпифизарные переломы практически всегда являются внутрисуставными.
7. По количеству переломы могут быть одиночными и множественными.
8. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы.
Простыми называют переломы, при которых имеет место нарушение целостности только одной кости.
9. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.
Возможные осложнения переломов:
• травматический шок,
• повреждение внутренних органов,
• повреждение сосудов,
• жировая эмболия,
• раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.
10. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме. Примеры сочетанных повреждений:
• переломы костей голени на обеих конечностях и разрыв селезенки;
• перелом плеча, вывих в тазобедренном суставе и ушиб головного мозга.
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ
Различают два вида регенерации:
• физиологическая
• репаративная.
Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости.
Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции.
Выделяют 4 фазы репаративной регенерации:
1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов
В ответ на травму тканей и кровоизлияние аналогично процессу заживления раны возникает гидратация тканей, направленная на расплав-ление и рассасывание погибших клеток. Развивается посттравматический отек, который усиливается к 3-4 дню, а затем медленно стихает. Начинается репродукция и пролиферация клеточных элементов.
2 фаза. Образование и дифференцировка тканевых структур Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоид-ная ткань, при менее благоприятных хондроидная, которая впоследствии замещается костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур.
3 фаза. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани)
Восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу стадии из костных балок образуется компактное вещество кости.
4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости
Дифференцируется кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происходит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практически принимает свой первоначальный вид.
ВИДЫ КОСТНОЙ МОЗОЛИ
Различают 4 вида костной мозоли:
• периостальную (наружную),
• эндостальную (внутреннюю),
• интермедиарную,
• параоссальную.
Механизм образования всех перечисленных видов мозоли одинаков. Однако их функция разная.
Первые два вида мозоли образуются быстро, особенно периостальная. Основная их функция — фиксация отломков в месте перелома. Оба этих вида мозоли — явление временное.
Образование мозоли еще не свидетельствует о сращении перелома, а лишь подготавливает условия для этого. Сращение отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, после чего пери- и эндостальная мозоли резорбцируются.
В связи с бурным развитием и разрастанием костной ткани в рубцах, образующихся в поврежденных вокруг сломанной кости тканях, может идти метаплазия соединительной ткани с трансформацией ее в костную. Особенно это бывает тогда, когда повреждение окружающих тканей значительное. Эта часть костной мозоли называется пара-оссальной.
ВИДЫ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМА
а) Первичное сращение
Если отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, необходимости в образовании мощной периостальной мозоли для их фиксации нет, регенерат не травмируется, хорошо кровоснабжается. Репаративная регенерация при этом начинается сразу с образования интермедиарной мозоли, представленной костной тканью. Таким образом происходит полноценное костное сращение в ранние сроки. Такой тип сращения отломков получил название первичного костного сращения.
б) Вторичное сращение
Чем больше подвижность костных отломков или диастаз между ними, тем более прочной должна быть их фиксация периостальной мозолью. При таких условиях регенерат замещается вначале хрящевой тканью, образование которой требует меньшей оксигенации и меньшего количества биологически активных веществ. Впоследствии хрящевая ткань замещается костной. Такой вид сращения получил название вторичного.
МЕХАНИЗМ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ.
Срастается перелом точно так же, как срастается любая ткань человеческого тела. Т.е. происходит процесс воспаления с выраженной экссудацией. В результате экссудативного процесса происходит фагоцитоз и протеолитическое расщепление все мертвых тканей, которые имеются в окружности, в области перелома. Это мельчайшие, свободно лежащие отломки кости, размозженные мышцы, порванные фасции. Все эти нежизнеспособные ткани подвергаются резорбции, после этого процесс экссудации затихает и начинается процесс пролиферации. Возникает та же самая грануляционная неспецифическая, молодая недифференцированная ткань. Формирование рубца происходит точно также, как происходит регенерация любой другой поврежденной ткани, но здесь имеются и свой особенности. При регенерации всякой кости возникает костная мозоль. Под этим термином разумеется ни что иное, как скопление грануляционной ткани вокруг кости и между отломками. Первым источником являются поврежденные мышцы и фасции, окружающие поломанную кость мягкие ткани. Это первый слой костной мозоли, который называется параостальным слоем. Затем грануляционная ткань растет из надкостницы. Это второй слой костной мозоли – периостальный слой. Из самой кости, в основном из ее кортикального, спангиозного отдела, из поврежденного костного мозга, поврежденных кровеносных сосудов и поврежденной соединительно – тканной матрицы кости тоже начинают расти грануляции. Это слой костной мозоли называется интрамедиарным слоем. И наконец, из внутренней поверхности коркового слоя кости, балок костной ткани, балок спонгиозной части костной ткани начинает расти слой костной мозоли. Периост покрывает кость снаружи, а эндост – изнутри. Эти 4-е слоя костной мозоли никто никогда не видел. Да, источниками костной мозоли все эти 4-е ткани являются: и мышечная ткань, и параостальные ткани, и периост, и соединительно-тканное вещество самой кости и эндост. Но слоистых слоев не бывает, более того параостальная часть костной мозоли и ее интрамедиарная часть никакой роли в образовании твердой костной мозоли не играют. Периост и эндост обеспечивают плотное, твердое сращение кости. Образуется муфта из грануляционной ткани, которая окружает область перелома снаружи и изнутри. Но в этой грануляционной ткани существуют разные клетки. В созревающей грануляционной ткани, исходящей из мягких тканей, обнаруживаются фибробласты, фиброциты. В формирующейся костной мозоли тоже имеются фибробласты, фиброциты, как производные параостальной и интермедиарной костной мозоли, а кроме того, обнаруживаются остеобласты и остеоциты, как производные периостальной и эндостальной части костной мозоли. Таким образом, в процессе формирования костной мозоли мы можем наблюдать 2 периода: период мягкой костной мозоли и период формирования твердой костной мозоли, когда в мягкой костной мозоли появляются зрелые остеоциты, когда они группируются в остеон, в котором откладываются соли кальция и мягкая костная мозоль превращается в твердую, образуя прочное костное сращение поломанной кости.
Превращение мягкой костной мозоли в твердую происходит при одном важнейшем условии: костные отломки должны быть полностью обездвижены. Костная мозоль формируется благодаря периосту и эндосту. Периост и эндост регенерируют по-разному. Эндост регенерирует таким образом, что размножающиеся клетки эндоста не могут перекрывать какие-то расстояния, отделяющие один отломок от другого; срастание за счет клеток эндоста может происходить только тогда, когда отломки непосредственно и интимно прилежат друг к другу, иначе говоря, когда отломки точно сопоставлены. Когда срастается кость за счет эндоста на рентгеновском снимке не видно избыточной костной мозоли и вообще никакой костной мозоли, видно интимно прилежащие друг к другу, хорошо вправленные и срастающиеся отломки. Совсем иная ситуация возникает, когда отломки вправлены не вполне точно. В местах соприкосновения будет наступать сращение за счет эндоста, а рядом будет накапливаться остеоидная ткань за счет размножения периоста. Процесс будет протекать долго и с образованием большой широкой избыточной костной мозоли. Понятно, что такой тип регенерации с образованием обширной костной мозоли иногда называют по аналогии с заживлением раны – срастание кости по типу вторичного натяжения.
ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
Диагноз перелома устанавливается на основании выяснения жалоб, анамнеза и клинических симптомов. Важным моментом диагностики перелома является рентгеновское исследование.
В анамнезе необходимо уточнить характер нарушения функции после повреждения (мог ли пациент двигать конечностью, передвигаться, опираться на ногу).
При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и относительные.
а) Абсолютные симптомы перелома
Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома. Их три:
• Характерная деформация.
• Патологическая подвижность.
• Костная крепитация.
В целом ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Например, при вколоченном переломе, переломе плоских костей.
Под характерной деформацией понимают изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки. Патологическая подвижность — наличие движений вне зоны сустава. Определяется следующим образом: проксимальная часть конечности фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают умеренным, не причиняющим боль, качательным движениям.
Костная крепитация — это характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о друга. Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные качательные движения.
б) Относительные симптомы перелома
Признаки, характерные для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях.
Болевой синдром, характерен для перелома. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или болезненности при нагрузке по оси.
В области перелома выявляется гематома, которая при переломе крупных костей может достигать довольно больших размеров (до 500-750 мл).
Даже в тех случаях, когда контур смещенных отломков и изменение оси конечности не определяются, возможно наличие деформации конечности в зоне повреждения.
Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе.
Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели (симптом «прилипшей пятки» при переломе бедра), конечность не может удерживать свой вес и т. д.
Наличие большей части относительных симптомов свидетельствует о переломе и позволяет клинически установить диагноз даже при отсутствии абсолютных его признаков.
Рентгеновская диагностика. Рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обнаружить зону перелома.
ЛЕЧЕНИЕ
Включает в себя оказание первой помощи и лечение в специализированных лечебных учреждениях травматологического профиля.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
Для максимально быстрого заживления следует помнить об обязательных компонентах лечения:
75 лет назад венский хирург Беллер сформулировал 9 принципов лечения переломов. Несколько упростил эту классификацию Беллера московский хирург Каплан. 6 принципов, которыми сейчас пользуются, носят название принципов лечения переломов Беллера – Каплана. Первый принцип Беллера – Каплана требует отношение к больному с переломом кости, как к экстренному, ургентному, неотложному больному, лечение которого нельзя отложить на следующий день. Только если вправление отломков произойдет в первые 12 часов после нанесения травмы, лечение будет протекать гладко, без осложнений. Если надолго затянется (12 – 30 часов) вправление перелома, избавление больного от боли, а следовательно, от мышечного дефанса, то за это время весь миозин мышц конечности может разрушиться, и по излечении, даже если перелом и хорошо срастется, конечность превратится в живой протез, сократимость мышц будет утрачена.
Второй постулат гласит, что специализированное лечение перелома, связанное с направлением отломков необходимо проводить только при полном обезболивании. Там где боль, там сокращение, и при растяжении отломков для их вправления приходиться не только растягивать мышцы, но и надрывать их.
Третий принцип Беллера – Каплана гласит о том, что всякие отломки должны быть вправлены, то есть должна быть достигнута репозиция отломков.
Репозиция (вправление) отломков — это установка их в анатомически правильное положение, которое обеспечивает сращение кости. При отсутствии смещения репозиция не проводится. Удовлетворительной считается репозиция, после которой полностью ликвидировано смещение по длине и по оси, а несоответствие по ширине составляет менее 1/3 поперечника кости.
При репозиции необходимо выполнение общих правил:
• обезболивание,
• сопоставление периферического отломка по отношению к центральному,
• рентгенологический контроль после репозиции. При этом закрытая одномоментная репозиция (вручную или с использованием специальных аппаратов) используется при консервативном лечении. Допустимо вправление одномоментное ручное, в тех случаях, когда перелом поперечный. Косой перелом одномоментно вправить нельзя, можно исправить, но он не удержится во вправленном положении, он как по ледяной горке съедет, сместится. Открытая одномоментная репозиция выполняется во время оперативного лечения перелома. Постепенная репозиция достигается с помощью скелетного вытяжения или компрессионного внеочагового остеосинтеза.
После достижения вправления, необходимо приступать к выполнению следующего принципа Беллера – Каплана: отломки должны быть иммобилизованы
Иммобилизация — обеспечение неподвижности отломков относительно друг друга. При консервативном лечении иммобилизация достигается путем наложения гипсовой повязки, при хирургическом лечении — с помощью различных металлических конструкций, непосредственно скрепляющих костные отломки, при скелетном вытяжении — путем воздействия постоянной тяги за периферический отломок, при внеочаговом компрессионном остеосинтезе — с помощью специальных аппаратов. Длительность иммобилизации определяется прежде всего локализацией и особенностями перелома, а также возрастом больного и сопутствующей патологией.
Пятый принцип Беллера – Каплана, гласит, что при лечении переломов необходимо в обязательном порядке использовать функциональный компонент лечения. Это предотвратит развитие тугоподвижности суставов. Функциональный компонент необходим для того, чтобы в иммобилизованной конечности осуществлялось полноценное кровообращение. Каждое сокращение мышц поднимает столб крови все выше и выше, и он достигает сердца. В условиях гипоксии, в условиях кислой среды, перелом не срастается, вообще никакая регенерация не происходит. Каждый больной, находящийся в гипсовой повязке или на скелетном вытяжении должен осуществить мнимые движения в каждом суставе иммобилизованной конечности 100 раз в сутки.
в) Ускорение образования костной мозоли
Для обеспечения стимуляции остеогенеза (повышения функциональной способности остеогенных клеток к дифференциации и пролиферации) важное значение имеют:
• восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме больного после травмы, • коррекция общих нарушений в организме вследствие сопутствующей патологии,
• восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов,
• улучшение микроциркуляции в зоне перелома.
При этом используются как общие методы (полноценное питание; переливание по показаниям крови, плазмы, белков, плазмозамещающих растворов; введение витаминов, анаболических гормонов), так и местные (физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура).
Выделяют три основных метода лечения переломов:
1. Консервативное лечение (закрытая репозиция и иммобилизация с помощью гипсовой повязки).
2. Скелетное вытяжение (разработано в 1911 году немецким хирургом Супингером).
3. Оперативное лечение (остеосинтез).
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, как шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отломков. Включает в себя выполнение следующих мероприятий:
• остановка кровотечения,
• профилактика шока,
• транспортная иммобилизация,
• наложение асептической повязки.
Назначение транспортной иммобилизации:
• предотвращение дальнейшего смещения костных отломков,
• уменьшение болевого синдрома,
• создание возможности для транспортировки пострадавшего.
Принципы транспортной иммобилизации
• обеспечение неподвижности всей конечности,
• быстрота и простота выполнения.
Транспортную иммобилизацию следует по возможности производить в функционально выгодном положении. Шину надо накладывать до поднятия больного прямо на одежду или используя мягкую подкладку.
Способы транспортной иммобилизации:
Аутоиммобилизация — бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.
Иммобилизация с помощью подручных средств.
Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин — наилучший способ транспортной иммобилизации.