- •История хирургии
- •Эмпирический период
- •Антисептика листера
- •Туалет раны
- •Принципы рациональной антибиотикотерапии
- •Пропускной режим
- •Методы борьбы с инфекцией в воздухе
- •Профилактика контактной инфекции
- •Стерилизация хирургических инструментов
- •Стерилизация перевязочного материала и белья
- •Обработка рук хирурга
- •Обработка рук первомуром
- •Обработка рук хлоргексидином
- •Обработка дегмином и дегмицидом
- •Обработка церигелем
- •Обработка ахд. Ахд-специаль.Евросептом
- •Обработка операционного поля
- •Правила подготовки к выполнению операции
- •Контроль качества предстерилизационной обработки
- •Способы стерилизации шовного материала
- •Профилактика перед экстренной операцией
- •Лекция 14 ожоги
- •Классификация ожогов
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Химические ожоги
- •Ожоговый шок.
- •Лекция 19. Отдельные виды гнойных заболеваний мягких тканей
- •Лекция 20 (1)
- •Лекция 21 (1) гнойные заболевания костей и суставов
- •Гематогенный остеомиелит
- •Этиопатогенез
- •Лечение
- •Хронический гематогенный остеомиелит
- •Посттравматический остеомиелит
- •Лекция 11(1) закрытые повреждения грудной клетки
- •Лекция 10 учение о ранах
- •Основные признаки раны
- •Классические типы заживления
- •Заживление под струпом
- •Осложнения заживления ран
- •Осложнения рубцов
- •Лечение ран
- •Лечение операционных ран
- •Лечение ран в послеоперационном периоде
- •Лечение свежеинфицированных ран
- •Лечение гнойных ран
- •Местное лечение гнойных ран
- •Лечение гнойной раны после операции
- •Особенности лечения огнестрельных ран
- •Лекция 9(1) травма. Травматология. Травматизм (общие вопросы)
- •Местная реакция
- •Лекция 15(2) терминальные состояния. Реанимация.
- •Переломы
- •Наложение асептической повязки
- •Лекция 8 переливание крови
- •1. Клеточные антигены
- •Плазменные антигены
- •Определение группы крови по системе аво
- •1. Группы крови по системе аво
- •Методика определения групп крови
- •Способы определения резус-фактора
- •Основы анестезиологии
- •1. Коагуляционная теория Кюна (1864 г.).
- •2. Липоидная теория Германка (1866 г.).
- •Фармакодинамический наркоз
- •Интубационный наркоз
- •Курареподобные препараты и их свойства миорелаксанты
- •Деполяризующие миорелаксанты
- •Осложнения при наркозе
- •Неингаляционный наркоз
- •Особые формы комбинированного наркоза
- •Местная анестезия
- •Спинномозговая анестезия
- •Эпидуральная анестезия
- •Лекция №17 обследование хирургического больного
- •Основные диагностические методы
- •Лабораторные методы
- •Ультразвуковое исследование
- •Эндоскопические исследования
- •Радиоизотопное исследование
- •Тепловизионная диагностика
- •Классификация кровотечений
- •Анатомическая классификация
- •По механизму возникновения
- •По отношению к внешней среде
- •По времени возникновения
- •По течению
- •По степени тяжести кровопотери
- •Компенсаторно-приспособительные механизмы
- •Централизация кровообращения
- •Факторы свертывающей системы
- •Способы временной остановки кровотечения
- •Тактика при кровотечении
Способы стерилизации шовного материала
В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях.
Классические способы стерилизации шелка (метод Кохера), кетгута (методы Ситковского в парах йода, Губарева и Клаудиуса в спиртовом и водном растворах Люголя) в настоящее время практически оставлены из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.
В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лавсан и металлические скрепки. Стерилизуют их кипячением или автоклавированием. После стерилизации или вскрытия упаковок после лучевой стерилизации шовный материал можно хранить только в 96° этиловом спирте.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ КОНСТРУКЦИЙ, ПРОТЕЗОВ, ТРАНСПЛАНТАТОВ
Целиком зависит от материала, из которого они изготовлены.
Металлические конструкции для остеосинтеза (пластинки, шурупы, винты, спицы) стерилизуются вместе с металлическими нережущими инструментами в автоклаве, сухожаровом шкафу или кипячением.
Кипячением можно стерилизовать сосудистые протезы из лавсана.
Кроме различных конструкций и протезов, источником имплантационной инфекции могут стать аллогенные органы при операции трансплантации.
Стерилизация трансплантатов невозможна, поэтому при заборе органов необходимо соблюдать строжайшую стерильность: операции забора выполняются с соблюдением тех же правил асептики. После извлечения из организма донора и промывания стерильными растворами орган помещается в специальный герметичный контейнер, где находится до трансплантации в стерильных условиях.
ЭНДОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ХИРУРГИИ
Эндогенной называется инфекция, источник которой находится в организме самого больного. Наиболее частыми из них являются кариозные зубы, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, хронический тонзиллит, аднексит, хронический бронхит и пр.
Из очага инфекции в рану микроорганизмы могут попадать по кровеносным сосудам (гематогенно), по лимфатическим сосудам (лимфогенно) и непосредственно (контактно).
Различают профилактику эндогенной инфекции при плановой и экстренной операции.
Существует минимум обследования, проводимый у всех больных, казалось бы, самых крепких, ничем, кроме основного заболевания, раньше не болевших. Он включает в себя: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, флюорографию грудной клетки, электрокардиографию, анализ крови на RW (реакция Вассермана — выявляет заболевание сифилисом) и форму 50 (анализ на антитела к вирусу иммунодефицита человека), справку от стоматолога о санации полости рта, для женщин — заключение гинеколога. После перенесенного острого инфекционного заболевания нельзя оперировать в плановом порядке еще в течение двух недель после полного выздоровления.
Профилактика перед экстренной операцией
Иная ситуация складывается при оказании экстренной помощи.
ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ — заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре.
Госпитальная (нозокомиальная) инфекция остается важнейшей проблемой хирургии, несмотря на постоянное совершенствование методов асептики и антисептики.
Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей:
• Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассированием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на поверхностях, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств.
• Возбудители — это обычно условно патогенные микроорганизмы, наиболее часто — стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка, proteus vulgaris и пр.
• Возникает у ослабленных в результате болезни или операции пациентов, часто является суперинфекцией.
• Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной клинической картиной заболевания (осложнения).
Основные меры профилактики госпитальной инфекции:
• Сокращение предоперационного койко-дня.
• Учет при госпитализации особенностей заполнения палат (в одной палате должны находиться больные примерно с одинаковой длительностью пребывания в стационаре).
• Ранняя выписка с контролем на дому.
• Смена антисептических средств и антибиотиков, используемых на отделении.
• Рациональное назначение антибиотиков.
• Желательно закрытие хирургических стационаров на проветривание (1 месяц в году).
ПРОБЛЕМА СПИДА В ХИРУРГИИ
Всю профилактику СПИДа в хирургии можно разделить на четыре самостоятельных направления: выявление вирусоносителей, выявление больных СПИДом, соблюдение техники безопасности для медперсонала и изменение правил стерилизации инструментов.
,
Рис. Основные направления профилактики СПИДа в хирургии
Для того чтобы не пропустить это заболевание при наличии даже одного из представленных на схеме симптомов, врач всегда обязан провести исследование крови пациента на ВИЧ-антитела (форма 50). Следует помнить, что двумя практически абсолютными признаками СПИДа являются пневмоцистная пневмония и саркома Калоши.
Первое и самое главное:
ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ПРИ КОТОРЫХ ВОЗМОЖЕН КОНТАКТ С КРОВЬЮ, ДОЛЖНЫ ВЫПОЛНЯТЬСЯ В ПЕРЧАТКАХ!
Кроме этого, существует перечень определенных мер техники безопасности. Вот лишь некоторые из них (Приказ № 86 от 30.08.89 МЗ СССР):
• ношение специальных масок (очков) во время операции,
• при попадании на кожу или слизистую (конъюнктиву) каких-либо жидкостей больного необходимо провести обработку антисептиками согласно инструкции,
• при попадании биологических жидкостей на столы, микроскопы и прочие инструменты их поверхность обязательно подлежит дезинфекции,
Максимальное использование одноразовых инструментов, прежде всего шприцев. Запрещено использование систем для внутривенного вливания многократного применения.
Хирургические инструменты после использования перед прохождением обычной предстерилизационной подготовки и последующей стерилизации первоначально должны быть замочены в сильных антисептиках (дезинфицированы). Для этого могут быть использованы только 3% раствор хлорамина (замачивание на 60 мин) и 6% раствор перекиси водорода (замачивание на 90 мин).
Если операционная рана глубокая и нет достаточной уверенности в полном гемостазе, т.е. поной остановке кровотечения, то в эту рану нужно обязательно поместить дренаж. Тогда скапливающееся небольшое количество крови и лимфы будет вытекать из раны наружу. Скопление крови является хорошей питательной средой для микробов, которые неизбежно попадают в рану из воздуха. При наличии кровяного сгустка в ране эти микробы начинают усиленно размножаться, их количество достигает пороговой величины, после чего начинается нагноение. Профилактикой такого процесса является дренирование раны.
Огромное значение в профилактики послеоперационных нагноений имеет щадящая методика операции: ткани нельзя травмировать, разминать, разрывать. Нужно разъединять острым путем, разрезанием. Во время операции необходимо следить за асептикой: несколько раз во время операции менять операционное белье, мыть и дезинфицировать перчатки.
ВЫВИХИ
ВЫВИХОМ (luxatio) называется стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей.
Выделяют также подвывих — неполное смещение суставных поверхностей.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Подавляющее же большинство вывихов составляют вывихи приобретенные, а точнее травматические, так как патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулез, остеомиелит и пр.) встречаются редко и обычно рассматриваются как суставная форма соответствующего заболевания.
По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель).
Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно.
Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе. Наиболее часто наблюдается привычный вывих плеча.
Врожденный вывих бедра встречается у 16 из 1000 новорожденных. Односторонние вывихи бывают несколько чаще, чем двусторонние. Чаще болеют девочки.
Различают три формы (степени) врожденного вывиха бедра:
• Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих).
• Подвывих бедра —на фоне деформации вертлужной впадины головка бедра смещается кнаружи и кверху, нарушается ее центровка, но головка остается в суставе.
• Вывих бедра — головка бедра не только децентрирована, но и выходит за пределы суставной впадины.
Чем раньше поставлен диагноз, тем благоприятнее прогноз заболевания, так как при позднем его выявлении эффективность методов лечения резко снижается.
Диагностика вывиха в возрасте больше года проста: ребенок позже начинает ходить, при одностороннем вывихе отмечается хромота, при двустороннем — так называемая утиная походка.
Ограничение отведения в тазобедренном суставе
Симптом щелчка (Маркса — Ортолани)
При отведении ног происходит вправление вывиха, сопровождающееся характерным щелчком.
Асимметрия кожных складок
Деформация конечности (укорочение, наружная ротация, выступание большого вертела)
Лечение врожденного вывиха бедра может быть консервативным и оперативным.
а) Консервативное лечение
При своевременной диагностике дисплазии тазобедренного сустава проводят лечебную физкультуру, применяют широкое пеленание (в положении отведения бедер). Лечение продолжают в течение 4-5 месяцев. Используют специальные шины и кроватки, также основанные на фиксации бедер в положении отведения (положение Лоренца I-II-III), шина ЦИТО, Волкова и пр.).
Хирургическое лечение показано при поздней диагностике вывиха и неэффективности консервативного лечения.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ
Возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Наиболее часто встречается вывих плеча (до 50-60% всех вывихов).Плечевой и тазобедренный суставы принадлежат - к шаровидным. А локтевой сустав к блоковидным. Вывихи чаще всего случаются в шаровидных и блоковидных суставах. На четвертом месте по частоте стоит вывих большого пальца, в фаланговом сочленении. Также наблюдаются вывихи ключицы в ключично-акромиальном и ключично-грудинном сочленении. Во всех остальных суставах вывихи обязательно сочетаются с переломами.
Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии повреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или суставными поверхностями) и закрытыми.
Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечности), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к центральной.
Вывих диагностируется при наличии следующих данных:
• травма в анамнезе с характерным механизмом,
• болевой синдром,
• деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в необычном для него месте,
• вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение конечности, изменение длины конечности (чаще — укорочение),
• отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе. В том положении, в каком уравновесится мышечный тонус антагонистов сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, соответственно и зафиксируется вывихнутая дистальная часть конечности, т.е. примет вынужденное положение. При вывихе в плечевом суставе конечность несколько отведена и несколько согнута, на прием этот больной приходит неся свою собственную руку. Для каждого вывиха бедра характерно определенное вынужденное положение, по которому можно поставить диагноз,
• «пружинящая фиксация», чрезвычайно характерный для каждого вывиха симптом – это симптом пружинящего сопротивления. Если вы возьмете больного с вывихом плеча за руку своей собственной рукой и упираясь в плечо попытаетесь подвигать, то ничего не получится, потому что вы испытываете такое ощущение, как будто сустав у вас подвешен на растянутых пружинах.
Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское исследование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направление смещения периферического суставного конца), но и позволяет выяснить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий.
Лечение травматического вывиха заключается в немедленном вправлении, иммобилизации и последующем восстановлении функции. Чем раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо.
Первая помощь при вывихе заключается в транспортной иммобилизации и введении анальгетиков при выраженном болевом синдроме.
Вправление вывиха должен производить специалист — врач-травматолог. Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха.
Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный) следует производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значительно облегчает манипуляцию.
Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, проксимальный сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, совершая при этом специальные движения. При вправлении вывиха раздается характерный щелчок и восстанавливаются в объеме пассивные движения в суставе.
После вправления необходимо повторить рентгеновское исследование.
Способ Гиппократа — Купера
Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку плеча, осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности.
Способ Кохера
Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине. Способ состоит из последовательного выполнения четырех этапов.
1 этап — врач берет двумя руками за локоть и предплечье и при сгибании в локтевом суставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз по оси конечности.
2 этап— продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость.
3 этап — сохраняя ротацию кнаружи и тягу по оси, предплечье поднимают вверх и вперед, продвигая прижатый локоть больного к средней линии и кверху.
4 этап — предплечье используют как рычаг и производят резкую ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав.
Способ Джанелидзе
Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются:
• открытые вывихи,
• невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей),
• застарелые вывихи,
• привычные вывихи.
Смысл оперативного лечения состоит в устранении вывиха и укреплении связок и капсулы сустава.
После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3 недели.
Через 1-2 недели при сохранении мягкой иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, проводят курс лечебной физкультуры.