опасностью присоединения анаэробной инфекции, состояние после эстетиче­ ских вмешательств на коже, нейродермит, псориаз, рожа.

Противопоказания. Повышенная чувствительность кожи и слизистых к ультрафиолетовому облучению, заболевания, сопровождающиеся выраженной дистрофией и нарушением обмена веществ, порфирия, тромбоцитопения.

Параметры. Для проведения процедур применяют коротковолновое ульт­ рафиолетовое излучение (λ= 180-280 нм). Используют интегральные источники с газоразрядными лампами, а также селективные- с дуговыми бактерицидными лампами, максимум излучения которых составляет 254-264 нм. Источником излучения в них является электрический разряд в смеси паров ртути с аргоном.

Методика. Используют местное облучение пораженных участков кожи. До­ зирование лечебных процедур осуществляют путем определения биодозы для средневолнового ультрафиолетового облучения слизистых оболочек (см. Сред­ неволновое облучение). При остром воспалении облучение начинают с 1-1,5 биодоз, увеличивают на 1 биодозу и доводят до 3 биодоз: курс 4-5 процедур.

3.2.4. Лазеротерапия

Низкоинтенсивная лазеротерапия

Ннзкоинтенсивная лазеротерания - лечебное применение лазерного излу­ чения низкой интенсивности. В механизмах лечебного действия низкоинтен­ сивного лазерного излучения на начальных этапах преобладают специфические эффекты его избирательного поглощения биомолекулами, максимум спектра поглощения (λmax) которых совпадает с длиной волны лазерного излучения (λ).

Красное лазерное излучение (λmax=0,632 мкм) избирательно поглощается моле­ кулами ДНК (λmax=0,620 мкм), цитохромоксидазы (λmax=0,6 мкм), цитохрома с (λmax=0,632 мкм) супероксиддисмутазы (λmax=0,630 мкм) и каталазы (λmax=0,628 мкм). Оно вызывает активацию клеточного дыхания и антиоксидантной системы перекисного окисления липидов и приводит к существенному уменьшению токси­ ческих метаболитов кислорода и свободных радикалов, находящихся в воспали­ тельном очаге. Активация фотобиологических процессов вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, нормализует локальный кровоток и приводит

к дегидратации очага. Активация гемолимфонерфузии облучаемых тканей, наряду

сторможеннем перекисного окисления липидов, способствует разрешению ин­ филыративно-экссудативных процессов и ускорению пролиферации в очаге вос­ паления. Этому способствует и восстановление угнетенной патологическим про­ цессом активности симпато-адреналовой системы и глюкокортикоидной функции

надпочечников.

Инфракрасное лазерное излучение избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот (λmax=0,820 мкм) и кислорода (λmax=0,8-1,2 мкм), индуци­ рует репаративную регенерацию тканей и усиливает их метаболизм. При ин­ фракрасном лазерном облучении пограничных с очагом воспаления тканей или краев раны происходит стимуляция фибробластов. Образующиеся при погло­ щении энергии лазерного излучения продукты денатурации белков, аминокис­ лот, пигментов и соединительной ткани действуют как эндогенные индукторы репаративных и трофических процессов в тканях, активируют созревание гра­ нуляционной ткани на облучаемой поверхности.

Активированные гуморальные факторы регуляции локального кровотока повышают фагоцитарную активность нейтрофилов. Этому способствует и вос­ становление угнетенной патологическим процессом активности симпато­ адреналовой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников. Прони­ кая вглубь тканей на 6-7 см, инфракрасное лазерное излучение активирует же­ лезы внутренней секреции, гемопоэз, репаративные процессы в нервной, мы­ шечной и костной тканях, усиливает деятельность иммунокомпетентных орга­ нов и систем и приводит к активации клеточного и гуморального иммунитета.

Таким образом, вторичные эффекты лазеротерапии - неспецифические биологи­ ческие реакции (репаративная регенерация, гиперемия, гипоальгезия) развиваются на фоне первичных процессов поглощения энергии молекулами-акцепторами.

При транскутанном лазерном облучении крови (ЛОК) активируются фермент­ ные системы эритроцитов, что приводит к увеличению кислородной ёмкости крови. К лазерному излучению наиболее чувствительны ядерный аппарат клеток и внутриклеточные мембранные системы, активация которых стимулирует диф­ ференцнровку и функциональную активность облученных форменных элементов

крови. Снижение скорости агрегации тромбоцитов и содержания фибриногена сочетается здесь с нарастанием уровня свободного гепарина и фибринолитиче­ ской активности сыворотки крови. Указанные процессы приводят к существен­ ному замедлению скорости тромбообразования. Усиление клинической эффек­ тивности лазерного воздействия достигают сочетанием с постоянным магнитным полем (магнитолазерная терапия), в котором энергия квантов нарушает слабые электролитические связи между ионами и молекулами воды, а магнитное поле способствует этой диссоциации и одновременно препятствует рекомбинации ионов (фотомагнитоэлектрический эффект Кикоина-Носкова).

Показания. Красное лазерное излучение - подострые и хронические воспа­ лительные заболевания кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностных тканей, внутренних органов, длительно незаживающие раны и трофические яз­ вы, ожоги, пролежни, отморожения, герпес, зудящие дерматозы, фурункулез, красный плоский лишай, тимус-зависимые иммунодефицитные состояния. Ин­ фракрасное лазерное излучение - заболевания и повреждения костномышечной и периферической нервной систем, повреждения и заболевания ко-

жи (длительно незаживающие раны и трофические язвы, ожоги, пролежни, от­ морожения, герпес, зудящие дерматозы, фурункулез, красный плоский лишай, гемангиома), диабетические ангиопатии.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания внутренних ор­ ганов, тиреотоксикоз, индивидуальная непереносимость фактора.

Параметры. Для лазеротерапии чаще всего используют оптическое излучение красного (λ=0,632 мкм) и инфракрасного (λ=0,8-1,2 мкм) диапазонов, генерируемые в непрерывном или импульсном режимах. Длительность импульсов составляет от 10-8 до 10-1 с: частота следования - 10-5000 Гц, а суммарная энергия от 2 до 100 Дж. В клинической практике в настоящее время нашли применение твердотельные и полу­ проводниковые лазеры. Из твердотельных наиболее часто используют гелийнеоновые лазеры Lem Scaner, Energy, а среди полупроводниковых - лазеры второго поколения (длительность импульсов 10-4 - 10-6 с) - Узор, Vita, ШАТЛ-КОМБИ, En­ ergy, Helios-01, фотодиодные аппараты некогерентного монохроматического излуче­ ния инфракрасного диапазона ОСФУ («РУБИН»), Спектр и другие. Для сверхнизко­ интенсивной лазеротерапии (длительность импульсов - 10-9-10-8 с, суммарная энер­ гия излучения -2-3 Дж) применяют лазерные аппараты третьего поколения - АЗОР2К, ЛОТОН, МУСТАНГ, РИКТА -01,02,04,05 и другие.

Методика. Применяют лазерное облучение очага поражения и расположен­ ных рядом тканей, рефлексогенных и сегментарно-метамерных зон (расфоку­ сированным лучом), а также областей проекции пораженного органа, задних корешков, двигательных нервов и биологически активных точек (лазеропунк­ тура). При дистантном воздействии зазор между излучателем и телом больного составляет не более 25-30 мм, а при контактном излучатель устанавливают не­ посредственно на кожу (рис. 3.17) или слизистые оболочки больного. При про­ ведении ЛОК лазерное излучение направляют перпендикулярно поверхности кожи в проекции кубитальной вены или подключичной артерии (рис.3.18). В зависимости от техники облучения выделяют стабильную и лабильную методи­ ки лазеротерапии. Стабильная методика осуществляется без перемещения из­ лучателя, а при лабильной излучатель произвольно перемешают по 3-5 полям, общая площадь которых не должна превышать 400 см2. Дозирование воздейст­ вий осуществляют по плотности потока энергии лазерного излучения. Продол­ жительность лазерной терапии строго индивидуальна - от 20 с до 5 мин на поле; суммарно - до 20 мин. Время воздействия на каждую точку 20 с, а суммарная продолжительность процедуры не превышает 2 мин. Процедуры проводят еже­ дневно или через день, на курс назначают 10-20 процедур. При необходимости повторный курс лазеротерапии назначают через 2-3 мес.

Высоко интенсивная лазеротерапия

Лазерная фотокоагуляция

Лазерная фотокоагуляция. Метод деструкции тканей высокоинтеиснвным ла­ зерным излучением. Такое излучение поглощается в поверхностных слоях эпидер­ миса (на глубине 50 мкм) молекулами воды. Ввиду плохой теплопроводности эпи­ дермиса происходит значительное нагревание тканей (до 800° С), что приводит к вскипанию воды и ее быстрому испарению. В замкнутом пространстве клеток воз­ никает пробой плазмолеммы («взрыв») и испарение облученных тканей (абляция).

Вокруг обуглившейся зоны на глубине 100-200 мкм происходит коагуляция белков и

гемостаз, а глубже (на расстоянии 200-500 мкм) формируется обратимая гипертер­ мия и отёк. На 5-е сут в зоне воздействия формируется богатая кровеносными сосу­ дами грануляционная ткань, активируются пролиферативные процессы и к 15-30 суткам области воздействия полностью эпителизируются. Таким образом, высоко­ интенсивное инфракрасное излучение вызывает диссекцию мягких тканей, а вскипа­ ние внутриклеточной воды (абляция поверхностных тканей) вызывает послойное удаление многослойного плоского эпидермиса. Рассекая ткани, луч одновременно стерилизует их, оказывает гемостатическое действие, перекрывая лимфатические сосуды, но не нарушая архитектонику прилегающих тканей. Вместе с тем, побочные термические эффекты непрерывного лазерного излучения ограничивают его приме­ нение в терапевтической косметологии.

Лечебные эффекты: фотодеструктивный, коагулирующий.

Показания. Доброкачественные опухоли кожи и ее придатков - шеи и лица диаметром до 1 см, других участков тела - не более 2,5 см, бородавки, базаль­ ноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, предраковые заболевания кожи и слизистых оболочек.

Противопоказания. Повреждения кожи в области воздействия, заболевания печени и почек с выраженным нарушением функций, гипертиреоз, фотоэрите­ ма, меланома.

Параметры. Для проведения процедур используют непрерывное и импульсное оптическое излучение инфракрасного диапазона (λ=0,98 - 1,04, и 10,6 мкм). Мак­ симальная мощность непрерывного излучения составляет 3-5 Вт; диаметр сфоку­ сированного луча - 0,25-0,5 мм. При фотокоагуляции опухолей мощность непре­ рывного излучения увеличивают до 10-15 Вт. Параметры проведения процедуры зависят от локализации опухоли и толщины кожного покрова на различных участ­ ках тела. Используют отечественные пазовые импульсные углекислотные лазеры - LST-20/01 Ланцет-1, LST-20/02 Ланцет-2 со сканерами для косметологии SM-4 (СК-К 02) СК-К 03 (длина волны излучения 10,6 мкм), а также лазерные медицин­ ские аппараты ЛМА 10, 20, 40, 80 (длина волны 0,98 - 1,04 мкм). Эти лазеры снаб­ жены автономной системой охлаждения и для наведения излучения используют «пилотное» красное излучение светодиода.

Методика. Перед процедурой доброкачественную опухоль и подлежащие ткани максимально инфильтрируют 0,25-0,5% раствором тримекаина или ново­ каина (защитная жидкостная «подушка»). Лазерное излучение направляют на границу опухоли со здоровой тканью, захватывая ободок здоровой ткани на 1мм и постепенно направляют к центру опухоли. При абляции злокачественной опу­ холи ее предварительно инфильтрируют 5-10 мл 0,5% раствора новокаина, а за­ тем на расстоянии 3-4 мм от видимой границы опухоли циркулярно от перифе­ рии к центру испаряют кожу с патологическими образованиями на всю толщу кожи до подкожно-жирового слоя в течение 40-60 с. По окончании процедуры поверхность коагулированного участка обрабатывают 5% раствором пермангана­ та калия в течение 2-4 дней, а окружающую кожу - 70% спиртом. Через 1-2 сут отек проходит, а оставшееся в области воздействия розовое пятно через 2-3 неде­ ли приобретает нормальную окраску. В лечебных целях применяют дистантное воздействие лазерным излучением как непосредственно на опухоль, так и на об­ ласть ее кожной проекции. Дозирование лечебных процедур осуществляют по выходной мощности лазеров и плотности потока энергии излучения. Продолжи­ тельность процедур лазерной фотокоагуляции определяется видом и стадией раз­

вития опухолевого процесса и не превышает 1-2 мин. При необходимости по­ вторный курс проводят через 1 мес.

Лазерный пилинг

Лазерный пилинг (англ. peel - чистка; син. - дермальный пилинг, лазерная дермабразия) - применение высокоинтенсивного лазерного излучения для вы­ равнивания неровности рельефа кожи и неоднородности ее цвета.

Поглощение энергии импульсов лазерного излучения наружными слоями оро­ говевающего эпидермиса вызывает их нагревание и испарение. При этом в связи с малой энергией квантов лазерною излучения вокруг области абляции необра­ тимых изменений подлежащих слоев эпидермиса не возникает (избирательный фототермолиз). Термическое поражение окружающих тканей при таком воздей­ ствии в 8 раз меньше, чем при лазерной фотокоагуляции. Последующая реэпите­ лизация характеризуется формированием структурно упорядоченного эпидерми­ са, выравнивающего неровности рельефа кожи и имеющего однородную пигмен­ тацию. Имеется высокая избирательность поглощения излучения тканями ком­ плементарной окраски (красная). Лазерный глубокий дермальный пилинг акти­ вирует микроциркуляцию дермы, повышает степень ее гидратации, стимулирует пролиферацию клеточных и соединительно-тканных элементов кожи и стимули­ рует местный иммунитет. В результате увеличивается тургор, утолщается дерма и уменьшается глубина мелких и средних морщин. Лазерная дермабразия позво­ ляет более тонко, локально, поверхностно снять верхние слои кожи, не разрушая ее. Помимо послойного снятия кожных слоев, лазерное излучение вызывает со­ кращение кожи (ретракцию) вследствие сжатия коллагеновых волокон, что при­ водит не только к общему эффекту омоложения и выравнивания рельефа, но и лифтингу кожи. Сравнительная характеристика лазерного и химических пилин­ - гов представлена в табл. 3.5. Критериями выбора пилинга являются показания, тип и особенности течения восстановительного периода.

Лечебные эффекты: очищающий, реэпителизирующий.

Показания. Активный возрастной кератоз, гиперпигментация кожи, морщины средней глубины, без избытка кожи, требующего хирургической коррекции, морщи­ ны в области лба или углов глаз (с предварительной инъекционной коррекцией ми-

мики), рубцы после травм и операций, доброкачественные новообразования, ранние признаки фотостарения кожи, невус, татуировки, профилактика старения кожи, под­ готовка к пластическим операциям, поддерживающие процедуры при 3-й стадий старения, шоковая стимуляция дермы с последующей поддерживающей терапией поверхностными химическими пилингами.

Противопоказания. Витилиго, смуглая кожа: загар после солярия или есте­ ственный загар, острые воспалительные заболевания кожи в облучаемой зоне, повышенная фоточувствительность, вторая половина беременности, заболева­ ния кожи, предопухолевые состояния кожи.

Параметры. Используют импульсы высокоинтенсивного лазерного излуче­ ния с длиной волны 2,94 нм, длительностью 300 мс, энергией до 2 Дж и диа­ метром облучаемой поверхности 1,5-7 мм. Такое излучение генерируют с по­ мощью эрбиевого (Er:YAG) лазера SkinLIGHT 2J.

Методика. Перед процедурой пациенты проходят тест-пробу - обработку кос­ метически незначимого участка кожи малой площади. При положительных резуль­ татах тест-пробы производят анестезию кожи кремом содержащим 25 мг·г-1 лидо­ каина и 25 мг·г-1 прилокаина, а затем производят послойное удаление эпидермиса до базальной мембраны путем обработки облучаемого участка 5-6 раз. Пациентов необходимо обучить соблюдению ухода за кожей в домашних условиях, который заключается в применении увлажняющего крема и предохранении кожи от воз­ можного инфицирования, травмирования и воздействия солнечного излучения. Лазерный пилинг сочетают с косметическим пнлингом (гоммажем). Процедуры относительно безболезненны и имеют малый период реабилитации. Дозирование процедур осуществляют по продолжительности импульсов и их энергии. Продол­ жительность ежедневно проводимых процедур - 15-20 мин. курс - 8-10 процедур; повторный курс - через 4-6 мес.

Лазерный ангиофототермолиз

Лазерный ангиофототермолиз - использование лазерного излучения для коагуляции поверхностных сосудистых образований кожи. Такое излучение бес­ препятственно проходит сквозь ткани и избирательно поглощается специфиче­ ским хромофоромоксигемоглобином, чей спектр поглощения соответствует длине волны лазерного излучения. Поглощение энергии приводит к разрушению и коагуляции клеток эндотелия (феномен селективного фототермолизиса).

Лечебные эффекты: ангиокоагулирующий.

Показания. Телеангиэктазии, паутинные вены нижних конечностей, капил­ лярная гемангиома («сетка») на лице, венозные образования, мелкие и большие капиллярные гемангиомы, бородавки, псориатические бляшки, татуировки, старческая гиперпигмептания, пигментация беременных, «веснушки», пламе­ неющий невус.

Противопоказания. Аналогичны лазерному пилингу.

Параметры. Используют импульсы лазерного излучения с длиной волны 480590 нм (чаще 577 и 585 нм), длительностью импульса 1,5-40 мс, частотой 1 Гц, и максимальной плотностью излучения 25 Дж·см-2. Размеры кругового пятна излуче­ ния - 7, 10 мм, эллиптического - 3x10 мм. Для устранения пигментных нарушений кожи используют импульсное лазерное излучение с длиной волны 755 нм, избира­ тельно поглощаемое красителями, длительностью импульса 50 нс, максимальной плотностью энергии 12 Дж·см-2, следующих с частотой 5 Гц. Для проведения проце­ дур используют лазеры: аргоновый (λ=488 нм), криптоновый (λ=568 нм), желтый на

парах меди (λ=578 нм), с аргоновой накачкой на краске (родамине) и подстройкой (λ=585 нм), аргоновый Vbeam, а также александритовый AlexLAZR (λ=755 нм) и Smoothbeam с системой динамического охлаждения кожи DCD.

Методика. При использовании лазерного излучения с длиной волны до 560 нм производят облучение сосудистых образований кожи. При использовании лазеров на краске на коже в области проекции сосудистого образования наносят флюоресцирующую краску (обычно родамин) и в последующем используют им­ пульсы излучения от лампы-вспышки для их инициации. Определение продол­ жительности облучения, необходимого для разрушения ткани-мишени и сохра­ нения окружающих тканей, производят, исходя из принципа «термальной релак­ сации» - времени, необходимого для отвода из облучаемой ткани 50% «пиково­ го» количества тепла. Каждый хроматофор и каждый сосуд имеют свое время термальной релаксации. У большинства пульсирующих лазеров на красках дли­ тельность импульса составляет около 350-450 мкс, что исключает риск образова­ ния рубцов при воздействии на мелкие сосуды капиллярных гемангиом у детей. Дозирование процедур проводят по длине волны, продолжительности импульсов, их энергии и размерам пятна. Продолжительность проводимых через 1 нед про­ цедур- 1-2 мин, курс - от 1 до 3-4 процедур.

Лазерная эпиляция

Лазерная эпиляция - удаление волос при помощи высокоинтснсивного ла­ зерного излучения. Под действием лазерного облучения из-за низкой теплопро­ водности кератиновой оболочки волоса происходит максимальное выделение тепла в волосяных фолликулах и его последующее разрушение. Метод безбо­ лезненный и не оставляет пигментации и рубцов.

Лечебные эффекты: фотоэпиляторный.

Показания. Конституциональный и гиперандрогеновый умеренно выра­ женный гипертрихоз, вросшие волосы.

Противопоказания. Эндокринные нарушения, острые инфекционные и па­ разитарные заболевания волос, пигментный и волосяной невус, расстройства кожной чувствительности, индивидуальная непереносимость тока, нарушение целостности кожных покровов в местах наложения электродов, беременность.

Параметры. Для эпиляции используют импульсное лазерное излучение с длиной волны 595, 755 и 1064 нм, длительностью импульса 3 мс, 3,5 и 8 с. мак­ симальной плотностью энергии 100 Дж·м-2, следующих с частотой 1 Гц. При­ меняют александритовые лазеры GentleLASE PLUS, GentleLASE LE (λ=755

нм), аргоновые на алюмо-иттриевом гранате (Er:YAG) (λ=595 нм) с системой динамического охлаждения кожи DCD для эпиляции волос на темной и загоре­ лой коже, а также неодим-иттрий-алюминий-германиевый (Nd-YAG) (λ= 1064 нм) лазер Epiljet LASER и софт-лазер на арсеyиде галия (λ=810 нм) с системой сходящегося пучка лазерных лучей (CFL) на катализирующем геле, окраши­ вающем волосы (Epiljet laser gel).

Методика. Участок, подлежащий эпиляции, дезинфицируют раствором 70% спирта, а затем облучают. Через 3-5 мин после процедуры волосы на лице выни­ мают пинцетом, а на конечностях, подмышечных впадинах и в области бикини используют ваксинг. Дозирование процедур - по длине волны, продолжительности импульсов, их энергии и размерам пятна. Продолжительность процедур эпиляции зависит от топографии эпилируемой области, плотности роста волос и не превы­ шает 15-20 мин. Повторный курс лазерной эпиляции проводят через 2 мес.