- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
Глава 13
Обсессивные и компульсивные личности
Люди с типом личности, организованным вокруг мышления и дей ствий, многочисленны в западных сообществах. Нашу коллектив ную психологию всё ещё пронизывает идеализация разума и вера в прогресс как результат действий человека, которая являлась от личительной чертой мысли эпохи Просвещения. Западные циви лизации, ярко контрастируя с некоторыми сообществами Азии
истран третьего мира, ценят научную рациональность и прагма тизм «я могу это сделать» выше большинства других достоинств. Многие люди, таким образом, ставят превыше всего свои логи ческие способности и возможность решать практические задачи. Преследование удовольствия и обретение гордости от того, что ты думаешь и делаешь в нашем обществе, настолько привычны, что мы едва ли думаем о сложных последствиях такого уважительного
ипривилегированного положения этих видов деятельности. Когда и мышление, и действия служат для человека психо
логическим двигателем, создавая выраженный дисбаланс с чув ствами, ощущениями, интуицией, слушанием, игрой, мечтами, наслаждением искусством и другими режимами, которые менее ра ционально заряжены или управляемы, мы можем предполагать об сессивно-компульсивную личностную структуру. Под эту катего рию подпадают многие высокопродуктивные и уважаемые люди. Адвокат, который любит конструировать и высказывать юридиче ские аргументы, психологически оперирует разумом и действиями; подобные побуждения могут быть у активиста по защите окружаю щей среды, чья самооценка зависит от его участия в политической деятельности. Личности многих людей, организованных настоль ко ригидно, что они подпадают под критерии DSM для обсессивнокомпульсивного расстройства, сочетают примерно равные объёмы мышления и действий, часто очевидно оборонительного характера.
Обсессивные и компульсивные личности |
399 |
«Трудоголик» и «личность типа А» — это общепризнанные вариан ты обсессивно-компульсивной темы. Существуют люди, которые значительно вкладываются в мышление, но относительно безраз личны к действиям, и наоборот. Профессора философии иногда имеют обсессивные, но не компульсивные структуры характера; они получают удовольствие и повышают самооценку от размышле ний, но не чувствуют побуждения реализовывать свои идеи. Люди, которых тянет к плотницкому или бухгалтерскому делу, часто об ладают компульсивным, но не обсессивным стилем; они получают удовлетворение от совершения специфических задач, требующих высокой точности исполнения, часто с небольшой когнитивной проработкой. Некоторые люди без тенденций к компульсивным ритуалам приходят к терапевтам, чтобы избавиться от интрузив ных мыслей, а некоторые приходят с противоположными жалоба ми. Поскольку в течение последних ста лет для нас был привычным фрейдистский подход, связывающий обсессивные и компульсив ные симптомы, мы так привыкли помещать эти два феномена ря дом, что легко упустить тот факт, что они концептуально и иногда клинически разделены.
По традиции я поместила обсессивные и компульсивные лич ности в одну главу. Обсессивные и компульсивные тенденции ча сто сосуществуют в человеке, и аналитические исследования их истоков раскрыли схожую динамику. Заметьте, однако, что рас пространять это положение на характеры несколько искусствен но. Как симптомы обсессии (навязчивые, нежелательные мысли), так и компульсии (навязчивые, нежелательные действия) могут случаться у любого, не только у тех, кто характерологически обсессивен или компульсивен. И не все обсессивные и компульсив ные люди страдают от повторяющихся интрузивных мыслей или совершают действия, которым не могут сопротивляться. Мы гово рим о них как об обсессивно-компульсивных, потому что их стиль копинга включает те же защиты, которые подразумеваются при об сессивных и компульсивных симптомах (Nagera, 1976). При обсес сивно-компульсивных расстройствах часто предполагают влияние сложных биологических процессов, но, как и многие другие анали тики (например, Chessick, 2001; Gabbard, 2001; Zuelzer, Mass, 1994), я считаю, что мы слишком редуцируем психологическую сторону подобных состояний просто потому, что теперь больше знаем об их биологии.
400 |
Глава 13 |
При обсессивно-компульсивных расстройствах (или неврозах, говоря старым языком) повторяющиеся мысли и действия, которым невозможно сопротивляться, являются эго-чуждыми; они мешают человеку. При обсессивно-компульсивной структуре характера они эго-синтонны (D. Shapiro, 2001). Обсессивно-компульсивная лич ность долгое время считалась типичной, или «классической», орга низацией невротического уровня. Зальцман (Salzman, 1980) обоб щает ранние наблюдения обсессивно-компульсивной психологии следующим образом:
Люди с обсессивной структурой характера были описаны Фрейдом как аккуратные, упрямые и расчётливые; другие опи сывали их как упрямых, аккуратных, перфекционистичных, пунктуальных, дотошных, расчётливых, бережливых и склон ных к интеллектуализму и буквоедству. Пьер Жане описы вал таких людей как ригидных, негибких, которым недостаёт адаптивности, чрезмерно добросовестных, любящих порядок и дисциплину и настойчивых даже перед лицом несоразмерных препятствий. В целом на них можно рассчитывать, они на дёжны, у них высокие стандарты и моральные ценности. Они практичны, точны и порядочны в своих моральных требовани ях. В условиях стресса или чрезмерных требований эти лич ностные характеристики могут застывать в симптоматич ное поведение, которое затем ритуализируется117.
Он мог бы добавить, что Вильгельм Райх (Wilhelm Reich, 1933) описывал их как «живые машины» на основе их ригидной интеллек туальности (D. Shapiro, 1965). Высокофункциональными предста вителями этой диагностической группы можно считать Вудро Уил сона, или Ханну Арендт, или Мартина Бубера, в то время как Марка Чапмена, чья обсессия вокруг Джона Леннона привела к компуль сии убить его, можно рассматривать как представителя психотиче ского края обсессивно-компульсивного континуума.
Как и в случае с общей концепцией мазохизма, справедливо, что большинство видов поведения, которые мы рассматриваем как патологические, по определению компульсивны: исполнитель, буд то одержимый, снова и снова совершает тщетные или вредоносные
117 С. 10.
Обсессивные и компульсивные личности |
401 |
действия. Шизоидный человек испытывает стремление избегать людей, параноидный — не доверять, психопат — использовать и так далее. Лишь когда явно выделяется аннулирование, действие явля ется компульсивным в более узком смысле обсессивно-компульсив ной динамики или компульсивной организации личности.
Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
Фрейд (1913) считал, что люди, у которых развиваются обсессив но-компульсивные расстройства, в детстве были ректально гипер чувствительны, физиологически и конституционально. Современ ные аналитики ставят это предположение под вопрос, хотя они могут соглашаться с Фрейдом (напр. Rice, 2004) в том, что, похо же, существует генетическая предрасположенность к обсессивности. И всё же большинство, вероятно, скажут, что «анальные» проблемы действительно окрашивают бессознательный мир лю дей, которые склонны к обсессиям и к компульсивным действиям. Акцент Фрейда (1909, 1913, 1917b, 1918) на фиксации на аналь ной фазе развития (примерно от полутора до трёх лет), особен но на агрессивных стремлениях, по мере того как они организу ются в течение этого периода, был новаторским, конструктивным и далеко не таким нелепым, каким выставляют его разоблачители психоанализа.
Во-первых, Фрейд (1908,1909,1913) заметил, что многие чер ты, которые обычно присутствуют в комплексе у людей с обсес сивно-компульсивной личностью, — чистоплотность, упрямство, озабоченность пунктуальностью, склонность к сдержанности — яв ляются ключевыми вопросами в сценарии приучения к туалету. Вовторых, он обнаружил анальные образы в лексиконе, снах, воспоми наниях и фантазиях обсессивно-компульсивных пациентов. У меня есть похожее наблюдение: самое раннее воспоминание одного об сессивного человека, которого я лечила, было о том, как он сидел на горшке, отказываясь «делать дело»118. Когда я предложила ему свободно ассоциировать, он описал себя как «зажатого», «держа щего всё внутри».
1 1 8 Разговорный аналог оригинального «to produce», дословно «выдавать, продуцировать».
402 |
Глава 13 |
В-третьих, Фрейд заметил, что людей, которых он лечил от об сессий и компульсий, слишком рано или слишком жёстко застав ляли регулировать функцию кишечника в контексте родительской гиперопеки (Fenichel, 1945). (Поскольку сфинктер прямой киш ки до 18 месяцев незрелый, авторитетный совет западным роди телям среднего класса в начале XX века приучать к туалету детей на первом году жизни был весьма неудачным. Он способствовал принуждению под флагом родительского усердия и трансформи ровал безобидный процесс овладения в соревнование по домини рованию-подчинению. Если вспомнить о бытовавшей в то время популярности клизмирования маленьких детей, травматической по сути своей процедуре, которую обычно обосновывали «гигие ной», нельзя не впечатлиться садистскими наклонностями куль турно санкционированного движения за преждевременный аналь ный контроль.)
Связи между анальностью и обсессивностью нашли подтверж дение в эмпирических исследованиях (например, Fisher, 1970; Fish er & Greenberg, 1996; Noblin, Timmons & Kael, 1966; Rosenwald, 1972; Tribich & Messer, 1974), так же как и в клинических сообщениях об обсессивно-компульсивных склонностях к анальным пробле мам загрязнений, времени и денег (MacKinnin, Michels & Buckley, 2006). Классические формулировки по поводу обсессивной и ком пульсивной динамики, которые фокусируются на раннем телесном опыте, всё ещё живы и здравствуют (напр. Benveniste, 2005; Cela, 1995; Shengold, 1988).
Фрейд полагал, что приучение к туалету обычно становится первой ситуацией, в которой ребёнок должен отказаться от того, что естественно, ради того, что социально приемлемо. Ответственный взрослый и ребёнок, которого приучают слишком рано, слишком строго либо в атмосфере гнетущей родительской гиперопеки, попа дает в силовое противоборство, в котором ребёнок обречён на про игрыш. Переживания подконтрольности, осуждения и требований соответствовать расписанию вызывают гневные чувства и агрессив ные фантазии, часто связанные с дефекацией, которую ребёнок со временем начинает воспринимать как плохую, садистскую, гряз ную, постыдную часть себя. Необходимость контролировать, быть пунктуальным, чистым и разумным, а не терять контроль, не быть беспорядочным, грязным и не впадать в эмоции вроде гнева и сты да становится важной для поддержания концепции Я и самооценки.
Обсессивные и компульсивные личности |
403 |
Создаваемое такими переживаниями жёсткое Суперэго, руковод ствующееся принципом «всё или ничего», проявляет себя в ригид ной моральной сенсибильности, которую Ференци (1925) иронич но назвал «сфинктерная мораль»119.
Базовый аффективный конфликт у обсессивных и компуль сивных людей — ярость (из-за подконтрольности) против страха (перед осуждением или наказанием). Но что особенно бросается
вглаза тем из нас, кто с ними работает, этот аффект не сформулиро ван, приглушён, подавлен, недоступен или рационализирован и мо рализировав (MacKinnon et al., 2006). Многие современные авторы толкуют обсессивную аллергию на эмоции как один из типов дис социации (напр. Harris, Gold, 2001).
Обсессивные и компульсивные люди используют слова для сокрытия чувств, а не для их выражения. Большинство терапев тов могут вспомнить случаи, когда они спрашивали клиента, как он чувствует себя в связи с неким обстоятельством, и получали в от вет, что человек думает. Исключение из правила скрытых эмоций
вэтой диагностической группе касается гнева: гнев приемлем для обсессивного человека, если он уместен и оправдан. Праведное не годование, таким образом, вполне терпимо, даже желанно; а раздра жение из-за того, что человек не получил желаемое, — нет. Тера певты часто чувствуют присутствие нормального реактивного гнева
уобсессивного человека, но пациент обычно отрицает это, хотя мо жет иногда признать на интеллектуальном уровне, что его поведе ние (в третий раз забыть принести чек, прервать терапевта посреди фразы, скорчить недовольную гримасу) может свидетельствовать
опассивно-агрессивном или враждебном настрое.
Стыд — это ещё одно исключение в общей картине безэмоцио нальности обсессивно-компульсивных людей. У них высокие ожи дания по отношению к самим себе, которые они проецируют на те рапевтов и затем чувствуют неловкость за то, что не дотягивают до собственных стандартов правильных мыслей и поступков. Стыд, как правило, бессознательный, по крайней мере в форме лёгкого чувства досады, и при мягком обращении обычно может быть при знан и исследован терапевтом без протеста и отрицания, которое могут вызвать попытки исследовать другие чувства.
1 19 Ференци Ш. К психоанализу сексуальных привычек (1925) // Тело и подсознание.
Снятие запретов с сексуальности. Сборник статей (1919-1933 гг.|. — М.: Nota Bene, 2003.
404 |
Глава 13 |