- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
им детям сообщение, что они должны испытывать угрызения сове сти, если не веселятся. Люди, чьи взгляды были радикально урезаны каким-то бедствием наподобие войны или преследования, склон ны посылать сигналы, что их дети должны прожить жизнь, которой у них самих никогда не было. Часто дети травмированных родите лей вырастают с некоторой неясностью идентичности и чувством не определённого стыда и пустоты (см. Bergmann, 1985; Fogelman, 1988; Fogelman, Savran, 1979). Сообщение, гласящее «в отличие от меня, ты можешь иметь всё», действует особенно разрушительно, посколь ку никто не может иметь всё; каждое поколение встретит собствен ные трудности. Зависимость самооценки от такой нереалистичной цели — это поистине калечащее наследие.
Нарциссическое Я
Я уже упомянула о многих переживаниях людей, которые диагно стируемо нарциссичны. Эти переживания включают ощущение неопределённой лживости, стыда, зависти, пустоты или незавер шённости, уродства, неполноценности или их компенсаторных про тивоположностей: самоуверенности, гордости, презрения, защитной самодостаточности, тщеславия и чувства собственного превосход ства. Кернберг (Kernberg, 1975) описывает такие полярности как противоположные эго-состояния, грандиозные (полностью хоро шие) против обесцененных (полностью плохих) определений Я, ко торые являются единственными доступными для нарциссичных людей вариантами организации внутреннего опыта. Ощущение «до статочно хорошего» не входит в список их внутренних категорий.
Нарциссически структурированные люди на некотором уров не осознают собственную психологическую хрупкость. Они боятся развалиться на части, резко лишиться своей самооценки или самосоответствия (например, из-за критики) и внезапно почувствовать себя никем (Goldberg, 1990b). Они ощущают, что их идентичность слишком шаткая, чтобы выстоять и вынести некоторое напряжение. Их страх фрагментации внутреннего Я часто смещается на озабочен ность физическим здоровьем; таким образом, они подвержены ипо хондрическим озабоченностям и морбидному страху смерти.
Коварный результат перфекционизма нарциссичных людей — избегание чувств и поступков, которые выражают осознание либо
Нарциссические личности |
261 |
собственного несовершенства, либо реальной зависимости от дру гих. Нарциссичные люди особенно склонны отрицать сожаление и благодарность (McWilliams & Lependorf, 1990). Сожаление по по воду каких-то личных ошибок или огорчений включает признание дефекта, а благодарность за чью-то помощь — признание собствен ной потребности. Поскольку нарциссичные люди пытаются строить ощущение Я на иллюзии того, что они не совершают ошибок и не нуждаются ни в чём, они боятся, что признание вины или зависимо сти разоблачит нечто неприемлемо постыдное. Таким образом, нар циссичные люди могут избегать или неохотно идти на искренние извинения и сердечную благодарность (поведенческие выражения сожаления и благодарности), что ведёт к значительному обеднению их отношений с окружающими.
По определению, выявление нарциссической организации лич ности говорит о том, что клиент нуждается во внешнем признании для ощущения внутренней значимости. Теоретики существенно рас ходятся во мнениях, делать ли акцент на грандиозных или ущемлён ных аспектах нарциссического самоощущения. Эта разница в акцен тах отражает суть расхождений между взглядами Кернберга и Кохута на то, как понимать и лечить нарциссический характер, и об этом я бо лее подробно скажу далее. Споры по этому вопросу уходят корнями
впрошлое как минимум до расхождений во мнениях между Фрейдом (Freud, 1914b), который выделял первичную любовь к себе, и Альфре дом Адлером (Adler, 1927), который подчёркивал, как нарциссиче ские защиты компенсируют чувство неполноценности. Что первично
вэволюции патологического нарциссизма — грандиозное состояние Я или уязвлённое и пристыжённое — вероятно, представляет собой психоаналитический эквивалент загадки о яйце и курице. С пози ции личностного развития эти контрастирующие эго-состояния тес но связаны во многом подобно тому, как депрессия и мания являют ся сторонами одной психологической медали.
Перенос и контрперенос с норциссичными пациентами
Микроклимат переноса с нарциссичными клиентами имеет каче ственно иное ощущение по сравнению с тем, что возникает с клиен тами без патологического нарциссизма. Даже самый высокофунк-
262 |
Глава 8 |
циональныи, самый сотрудничающим человек с нарциссическим характером может вносить в терапевтические отношения настро ение, резко контрастирующее с атмосферой, возникающей между терапевтом и другими клиентами. Как правило, терапевт вначале замечает недостаточную заинтересованность пациента в исследо вании терапевтических отношений. Ранние психоаналитики за мечали это и делали заключение, что нарциссичные пациенты не имели реакций переноса, поскольку вся их либидинальная энергия была направлена на Я; это было ещё одним основанием для сомне ний в их излечимости. Современная аналитическая теория призна ёт, что нарциссичные клиенты имеют реакции переноса, которые, однако, отличаются от реакций остальных пациентов.
Вопросы о том, что клиент чувствует по отношению к клини цисту, могут быть восприняты как отвлекающие, раздражающие или не относящиеся к проблемам клиента. Нарциссичные пациен ты нередко приходят к выводу, что терапевт спрашивает об их пе реживаниях терапевтических отношений с целью потешить своё самолюбие или для собственного успокоения. (Конечно же, такие молчаливые гипотезы, даже если они верны, могут быть проекци ями, но они обычно остаются невербализованными, и к ним редко можно адресоваться, по крайней мере в начале лечения.) Это не оз начает, что у нарциссичных пациентов не возникает сильных реак ций на терапевта. Они могут интенсивно обесценивать или идеали зировать. И всё же они до странности не интересуются значением этих реакций и испытывают подлинное непонимание, почему кли ницист спрашивает о них. Их переносы могут быть настолько эгосинтонными, что становятся недоступными для исследования. Нарциссичный пациент может считать, что он обесценивает тера певта, поскольку он объективно второсортный, или идеализирует терапевта, поскольку он объективно чудесный. Усилия, направлен ные на то, чтобы сделать такие реакции эго-чуждыми, обычно тер пят поражение, по крайней мере вначале: обесцененный терапевт, который комментирует критический настрой пациента, будет вос принят как обороняющийся, а идеализированный терапевт, ком ментирующий завышенную оценку пациента, будет ещё более иде ализирован как человек, чьё совершенство включает достойную восхищения скромность.
Начинающие терапевты получают намного больше обесцениващих переносов, чем идеализирующих. Возможно, несколько облегчит
Нарциссические личности |
263 |
страдания, которые переживает человек, будучи объектом тонкого и непрестанного принижения, тот факт, что быть мишенью нарциссического идеализирующего переноса не намного лучше. В обоих случаях человек может почувствовать, что его реальная сущность искренне пытающегося помочь человеческого существа, обладаю щего определённым эмоциональным интеллектом, была аннули рована. На самом деле это контрпереносное чувство собственного уничтожения, невидимости в качестве реального человека является диагностическим признаком вероятной нарциссической динамики.
С этими феноменами связаны контрпереносы, которые вклю чают скуку, раздражение, сонливость и неопределённое чувство, что в ходе лечения ничего не происходит. Вот типичный комментарий о нарциссичном клиенте от терапевта во время супервизии: «Она приходит каждую неделю, вкратце рассказывает мне новости неде ли, критикует мою одежду, отбрасывает все мои интервенции и уда ляется. Почему она продолжает приходить? Что она получает из всего этого?» Часто возникает странное ощущение, что тебя слов но нет в кабинете. Вероятно, самая неприятная из реакций контрпе реноса к нарциссичным пациентам — крайняя сонливость; каждый раз, когда я это чувствую, я машинально начинаю придумывать био логические объяснения («Я мало спала прошлой ночью»; «Я толь ко что плотно пообедала»; «Видимо, у меня начинается простуда»), а потом, как только этот пациент оказывается за дверью, а другой заходит, я оказываюсь абсолютно бодрой и заинтересованной. По рой контрперенос к идеализирующему человеку — это ощущение грандиозного продолжения, присоединения к пациенту во взаим но восторженном общении. Но если только сам терапевт не являет ся характерологически нарциссичным, такие реакции неубедитель ны и непродолжительны.
Психоаналитическое объяснение этих феноменов связано с особым видом переноса, характерным для нарциссичных людей. Вместо того чтобы проецировать на терапевта дискретный вну тренний объект вроде родителя, они экстернализируют аспект соб ственного Я. То есть вместо чувства, что терапевт похож на мать или отца (хотя иногда в их переносах можно видеть и такие аспек ты), клиент проецирует либо грандиозную, либо обесцененную часть себя. Терапевт, таким образом, становится вместилищем вну тренних процессов поддержания самооценки. Он является объек том самости, не полностью отдельным человеком, который ощу
264 |
Глава 8 |