жизни дружил с тюремным охранником, который однажды проявил к нему обычную доброту. Похоже, в общении с антисоциальными людьми безжалостная расчётливость и твёрдое уважение являют­ ся выигрышной комбинацией. (Это наблюдение не приравнивает­ ся к аргументу за «снисхождение» к опасным преступникам. По­ нимание того, что психопатичные люди являются человеческими существами, которым можно в некоторой степени помочь, не сле­ дует путать с досужими домыслами, будто терапия может транс­ формировать компульсивного убийцу в образцового гражданина. Общество нуждается в защите от антисоциальных людей независи­ мо от того, можно ли с психодинамической точки зрения понять их преступления и могут ли они извлечь пользу из терапевтических отношений.)

Общая цель работы с психопатичным пациентом — помочь ему продвинуться в сторону кляйновской депрессивной позиции, в ко­ торой другие рассматриваются как отдельные субъекты, достойные участия (Kernberg, 1992). По ходу лечения, когда психопатический всемогущий контроль, проективная идентификация, доминанта за­ висти и саморазрушительные действия будут бесстрастно иссле­ доваться в атмосфере стабильности и уважения, пациент на самом деле изменится. Любой сдвиг от использования слов для манипу­ лирования в сторону использования их для искреннего самовыра­ жения является важным достижением, которое может произойти просто в результате неоднократного контакта антисоциального че­ ловека с кем-то целостным. Любой случай, когда клиент тормозит свой импульс и что-то узнаёт о том, как можно находить повод для гордости в самоконтроле, должен рассматриваться как контроль­ ный рубеж. Поскольку даже маленькое продвижение к человече­ ским отношениям для психопата может предотвратить колоссаль­ ный объём человеческих страданий, такой прогресс стоит каждой капли пота, который специалист проливает на своём поприще.

Дифференциальная диагностика

Обычно в любом клиенте, чья личность имеет психопатический компонент, нетрудно заметить антисоциальные черты. Более тон­ кий вопрос — являются ли эти черты достаточно выраженными, чтобы определить человека как характерологически психопатич­

ного. Варианты психологии, которые можно легко принять за ан­ тисоциальные, включают параноидные, диссоциативные и нарциссические состояния. Поведение людей, имеющих зависимости, часто маскируется под психопатию. В дополнение к этому оши­ бочно диагностируются как психопатичные некоторые люди с ис­ терической организацией личности. Эту тему я буду обсуждать в главе 14.

Психопатическая и параноидная личность

Существует значительное совпадение между преимущественно психопатической психологией и более параноидными её форма­ ми; у многих людей есть черты каждой из них. И антисоциальные, и параноидные люди весьма озабочены вопросами власти, но с раз­ ных сторон. В отличие от психопатов, люди, обладающие парано­ идной структурой характера, имеют глубокое чувство вины, анализ которого критически важен для избавления от страдания. Таким образом, с любым человеком, обладающим одновременно парано­ идными и психопатическими чертами, жизненно важно оценить, какие тенденции преобладают.

Психопатическая и диссоциативная личность

Существует также значительное совпадение между психопатиче­ скими и диссоциативными состояниями. Критически важно для специалиста оценить, является ли пациент в основе своей психопа­ тичным человеком, который использует некоторые диссоциатив­ ные защиты, или он обладает диссоциативной психологией с одной или несколькими антисоциальными субличностями. Для первого варианта прогноз должен быть осторожным, в то время как мно­ гие диссоциативные люди при точной диагностике хорошо отве­ чают на терапию. К сожалению, оценить это бывает чрезвычайно трудно даже для эксперта. Как у первично диссоциативных, так и у первично психопатичных людей присутствует глубокое недоверие к окружающим, и по разным причинам (страх насилия или всемо­ гущий триумф) оба типа могут диссимулировать, сотрудничать по­ верхностно и ниспровергать терапевта.

Я не рекомендую пытаться проводить такую дифференциаль­ ную диагностику, если это может повлечь серьёзные последствия, — например, когда человек, совершивший убийство, может быть при­ знан невиновным по причине невменяемости, если сможет убедить профессионала, что у него диссоциативное расстройство идентично­ сти. Дифференциальная диагностика достаточно трудна и без этой сложности, хотя, к сожалению, часто это законное различие настоль­ ко важно, что диагносты трудятся над разработкой процедур, кото­ рые сделают его более надёжным. Даже обученным криминальным психологам в таких случаях приходится нелегко. Я продолжу обсуж­ дение этого различия в главе 15.

Психопатическая и нарциссическая личность

Наконец, существует тесная связь между психопатическим и нарциссическим состоянием: имеет место континуум от лёгкого нар­ циссизма через злокачественный нарциссизм до явной психопатии. Как преимущественно нарциссичные, так и преимущественно пси­ хопатичные люди обладают субъективно пустым внутренним ми­ ром и зависимы от внешних событий для поддержания самооценки. Многомерная формулировка, изначально предложенная Кернбергом (Kernberg, 1984), всегда имела для меня смысл и сейчас подкре­ плена достаточным объёмом научных данных. На их основе, пока я пишу об этом, авторы DSM-V планируют поместить эти расстрой­ ства Я в один спектр. Но я также сказала бы, что антисоциальные

инарциссичные люди достаточно разные, чтобы рассуждать о них в рамках отдельного континуума для каждого типа.

Большинство психопатичных людей не занимаются постоянным идеализированием, а большинство нарциссичных не зависят от всемо­ гущего контроля. Многие люди имеют аспекты обоих типов личности,

иоба типа характеризует самообесценивание, но прогноз улучшается по мере удаления от психопатического полюса. Из-за того, что сообра­ жения по лечению для этих двух групп весьма различаются (например, сочувственное отзеркаливание успокаивает большинство нарциссич­ ных людей, но вызывает антагонизм у антисоциальных), несмотря на общие для них черты и несмотря на существование немалого числа лю­ дей, обладающих аспектами обеих ориентаций, мне кажется клиниче­ ски полезным проводить тщательное различие между ними.

Психопатическая личность и зависимости

Люди, страдающие расстройствами, связанными с приёмом раз­ личных веществ, всегда откровенно манипулятивные и взрывные, поскольку для них зависимость становится важнее человеческих отношений и личностной целостности. По причине их антисоци­ ального поведения наблюдатели часто делают заключение, что их личности психопатического толка. Хотя некоторые из них дей­ ствительно могут быть характерологически антисоциальными, ор­ ганизация личности человека, злоупотребляющего веществами, не может быть установлена с достоверностью, пока специалист не по­ лучит надёжную информацию об их поведении до появления зави­ симости или пока у них не наступит ремиссия на достаточно дол­ гий срок, чтобы могла проявиться их базовая личность.

Заключение

В этой главе психопатическая личность изображена как облада­ ющая организующей потребностью чувствовать собственное вли­ яние на окружающих, манипулировать ими, самоутверждаться за их счёт. Я подытожила некоторые конституциональные пред­ расположенности к антисоциальному поведению и упомянула ярость и манию, которые на короткое время прерывают аффек­ тивный блок, характерный для антисоциальных людей. Психо­ патия была обсуждена в терминах защит всемогущего контроля, проективной идентификации, диссоциации и отыгрывания во­ вне; в терминах объектных отношений, определяемых нестабиль­ ностью, потворством собственным желаниям, эмоциональным не­ пониманием, эксплуатацией и иногда жестокостью; и в терминах структуры Я, в которой доминируют грандиозные усилия по из­ беганию ощущения слабости и зависти. Я также затронула якобы неэмпатичные реакции переноса и контрпереноса и подчеркну­ ла важность неподкупности, постоянства терапевта и уверенно­ го отказа от потребности казаться полезным. Я дифференциро­ вала психопатический характер от параноидной, диссоциативной и нарциссической психологии, а также от последствий химиче­ ских зависимостей.