Глава 3

Уровни развития личностной организации

В фокусе этой главы темы, которые многие терапевты считают про­ блемами взросления, запечатлёнными в человеческом характере, — на неоконченных или прерванных задачах раннего психологиче­ ского развития. Фрейд называл это фиксацией, а аналитики более позднего периода называли задержкой развития. В большинстве психоаналитических сочинений о личности предполагалось, что чем раньше возникает препятствие развитию, тем выраженнее патоло­ гия. Это убеждение является колоссальным упрощением и в неко­ тором смысле неверно (см. Fischer & Bidell, 1998; Westen, 1990). Но для того, чтобы представить такой способ мышления о характере, который приносил бы клиническую пользу, я приведу обзор тради­ ционных взглядов, так же как и более современных попыток охарак­ теризовать общие различия в психологическом здоровье и личност­ ной структуре.

Исторически сложилось так, что терапевты рассуждают о кон­ тинууме общего психического функционирования, от более нарушен­ ного до здорового. Они явным или скрытым образом интерпретируют личность с позиции уровня её организации или характерного стиля защит.. Первое предполагает степень здорового психологического развития или патологии (психотической, пограничной, невротиче­ ской, «нормальной»); второе указывает на тип личности (параноид­ ный, депрессивный, шизоидный и т. д.).

Мой близкий друг, человек далёкий от психотерапии, кото­ рый не может представить, зачем нужно заниматься профессией, в которой тратишь час за часом, выслушивая проблемы других лю­ дей, пытался понять, почему мне интересно писать эту книгу. «Для меня это просто, — сказал он. — У меня есть только две категории людей: (1) чокнутые и (2) не чокнутые». Я ответила, что в психо­ аналитической теории, которая предполагает, что каждый человек

в некоторой степени иррационален, мы тоже имеем два основных признака: (1) насколько чокнутый; (2) в чём именно чокнутый. Во второй главе я писала, что, хотя современные аналитики рассматри­ вают фазы, через которые проходят маленькие дети, в меньшей сте­ пени ориентируясь на влечения, нежели Фрейд, многие из их тео­ рий отражают его вывод, что текущие психологические затруднения отражают своих младенческих предшественников и что взаимодей­ ствия ранних лет создают шаблон, по которому мы в дальнейшем ассимилируем опыт.

Концептуализация нерешённых проблем развития может по­ мочь понять человека. Интересно, что в психоаналитических тео­ риях развития продолжают всплывать всё те же три фазы ранней психологической организации: (1) от полутора до двух лет (ораль­ ная фаза по Фрейду), (2) период с 18-24 месяцев до примерно трёх лет (анальная фаза по Фрейду) и (3) время между тремя-четырьмя и примерно шестью годами (эдипальный период по Фрейду). При­ близительность этих возрастов отражает индивидуальные разли­ чия; последовательность, по-видимому, неизменна независимо от того, развивается ли ребёнок с опережением или с задержкой. Мно­ гие теоретики обсуждали эти фазы, по-разному ставя акценты на влечениях и защитах, на развитии Эго или на характерных для этих фаз образах себя и других. Некоторые выделяли поведенческие про­ блемы стадий, другие обращались к когнитивной деятельности или эмоциональному созреванию ребёнка.

Многие учёные (напр. Lions-Ruth, 1991; D. N. Stern, 2000) кри­ тиковали теории стадий в свете исследований младенцев, которые выявили намного большую компетентность в раннем младенче­ стве, нежели предполагало большинство теорий развития, и связы­ вают сложности с поведением в родительской привязанности, а не со стадиями развития. Аналитики постмодернистского уклона (та­ кие, как Corbett, 2001; Fairfield, 2001) указывают, что модели «нор­ мального развития» имплицируют культурные предписания, неиз­ бежно вносящие лепту в создание образа группы «своих», с которой всё хорошо, и группы «чужих», с которой всё не очень хорошо. Не­ смотря на эти ограничения, думаю, что некоторое представление об ожидаемых психологических стадиях выживет в наших концепту­ альных формулировках, поскольку в идее, что все мы проходим че­ рез общий процесс роста, есть нечто привлекающее клиническую эмпатию. На следующих страницах, разворачивая аспект развития

в психоаналитической диагностике, я буду опираться в основном на идеи Эриксона, Малер и Фонаги.

Не существует ни одного эмпирического доказательства, что люди с выраженными «оральными» качествами обладают более тя­ жёлой психопатологией, чем обладатели центральной динамики, которую ранние аналитики расценили бы как анальную или эдипальную. Хотя фрейдистские названия первых трёх фаз развития обладают значительной интуитивной привлекательностью и кор­ релируют до некоторой степени с типом личности (депрессивные люди на любом уровне здоровья или патологии имеют тенденцию к оральным проявлениям; склонности компульсивных людей замет­ но анальные — см. главу 13 — независимо от того, причиняет ли им их компульсивность значительные проблемы).

В то же время имеются существенный объём клинических за­ писей (напр. Volkan, 1995), а также растущее число эмпирических ис­ следований (напр. Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002; L. Silverman, Lachmann & Milich, 1982), которые подтверждают корреляцию, с од­ ной стороны, между уровнем развития Эго и дифференциацией я-другие и, с другой стороны, здоровьем или патологией личности. В известной степени эта корреляция существует по определению и, как следствие, тавтологична; иначе говоря, заявить о примитивном уровне развития Эго и объектных отношений — всё равно что ска­ зать, что собеседник «болен», в то время как рассматривать человека как обсессивного или шизоидного не обязательно означает приписы­ вать ему патологию. Но этот способ концептуализации психологиче­ ского благополучия или расстройства в соответствии с категориями эго-психологии и более поздних теорий отношений имеет далеко иду­ щие клинические последствия для различных типов личности. Далее следует краткая история психоаналитических попыток провести диа­ гностические различия между людьми скорее на основе степени или «глубины» их трудностей, чем типа личности.

Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности

В XIX веке, до появления описательной психиатрии признава­ лись определённые формы психического неблагополучия, которые с той или иной частотой возникали в обществе, считавшемся «ци­

вилизованным миром», и многие наблюдатели, вероятно, проводили различия между здоровыми и душевнобольными людьми, почти как мой далёкий от психологии друг, который делит людей на «чокну­ тых» и «не чокнутых». Психически здоровые люди более-менее схо­ дились во мнении по поводу того, что из себя представляет реаль­ ность; душевнобольные отклонялись от этого соглашения.

Мужчины и женщины с истерическими состояниями (вклю­ чающими в себя то, что сегодня было бы расценено как посттравма­ тические проблемы), фобиями, обсессиями, компульсиями, а также непсихотическими маниакальными и депрессивными симптомами воспринимались как люди с психологическими трудностями, а не душевнобольные. Люди с галлюцинациями, бредом и нарушениями мышления рассматривались как сумасшедшие. Люди, которых се­ годня мы бы назвали антисоциальными, получали диагноз «мораль­ но безумных» (Prichard, 1835), но считались психически сохраняю­ щими контакт с реальностью. Эта довольно грубая классификация продолжает жить в категориях нашей системы правосудия, которая делает упор на том, способен ли был человек, обвиняемый в совер­ шении преступления, осознавать реальность в момент совершения преступления.

Крепелиновская диагностика: невроз или психоз

Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin, 1856-1926) считается отцом со­ временной диагностической классификации. Крепелин вниматель­ но наблюдал за душевнобольными с целью идентифицировать ос­ новные синдромы, имеющие общие характеристики. Кроме того, он разработал теории об этиологии этих состояний, по крайней мере на том уровне, чтобы судить об их причинах как либо экзо­ генных и излечимых, либо эндогенных и неизлечимых (Kraepelin, 1913). (Интересно, что он поместил тяжёлое биполярное расстрой­ ство [«маниакально-депрессивный психоз»] в первую категорию, а шизофрению [«dementia ргаесох» — она считалась органическим поражением мозга] во вторую категорию.) Теперь «сумасшедший» рассматривался как человек с одной из нескольких возможных за­ документированных болезней.

Фрейд пошёл дальше описания и установления примитивных закономерностей к более сложным логически выведенным форму­

лировкам. Его развивавшаяся теория предлагала сложные эпигене­ тические объяснения как более предпочтительные по сравнению с крепелиновскими версиями базисной внутренней или внеш­ ней обусловленности. И всё же при рассмотрении психопатологии Фрейд по возможности старался использовать категории Крепели­ на. Он описывал человека, которого беспокоят обсессии (например, его пациент «Человек-волк» [Freud, 1918; Gardiner, 1971]), как чело­ века с обсессивно-компульсивным неврозом. К завершению своей карьеры Фрейд начал проводить различия между неврозом навяз­ чивости у необсессивного в общем смысле человека и обсессией, яв­ ляющейся частью обсессивно-компульсивной личности. Но имен­ но аналитики более позднего периода (напр. Eissler, 1953; Horner, 1990) провели различия, которые являются предметом этой главы, между (1) обсессивным человеком, пребывающим фактически в со­ стоянии бреда и прибегающим к руминации18, чтобы блокировать психотическую декомпенсацию; (2) человеком, чья обсессивность является частью пограничной структуры личности (как «Человекволк»); и (3) обсессивным человеком с личностной организацией от невротической до нормальной.

До появления в середине XX века «пограничной» категории аналитически подкованные терапевты следовали за Фрейдом в том, что проводили различие только между невротическим и психотиче­ ским уровнями патологии, первый из которых характеризуется на­ личием общего контакта с реальностью, а второй — потерей этого контакта. Невротичная женщина на некотором уровне знала, что её проблема находится в её голове; психотичная женщина была уве­ рена — что-то не то в окружающем мире. Когда Фрейд разработал структурную модель психики, это различие стало служить своего рода комментарием к психологической инфраструктуре человека: невротичные люди рассматривались как страдающие из-за того, что

1 8 В психиатрии навязчивый тип мышления, при котором одни и те же темы или мысли

постоянно возникают в голове человека, вытесняя все другие виды психической активности

(то же, что умственная жвачка).

Больной обычно находится в подавленном состоянии и испытывает чувство вины. Румина-

ция может отличаться от болезненной озабоченности какими-либо вопросами тем, что по­

стоянно возникающие у человека мысли являются безрассудными и возникают помимо его

воли; они часто включают вызывающие отвращение или агрессивные чувства, касающие­

ся событий, имевших место в далеком прошлом, и сопровождаются утратой уверенности

в собственной памяти. — Прим. ред.

их эго-защиты слишком автоматические и жёсткие, они отделяют их от энергий Ид, которые могли бы быть применены в творческом ключе; психотичные страдали из-за того, что их эго-защиты слиш­ ком слабые, они оставляют их в беспомощности перед затоплением примитивными силами Ид.

Разделение между неврозом и психозом имело важные кли­ нические следствия. Суть их в свете структурной модели Фрей­ да заключалась в том, что терапия невротичного пациента долж­ на включать ослабление защит и получение доступа к Ид, чтобы его энергии были высвобождены для более конструктивной дея­ тельности. Напротив, терапия психотичного человека должна фо­ кусироваться на укреплении защит, сдерживании примитивных склонностей, способности переживать стрессовые обстоятельства с наименьшими последствиями, поощрении тестирования реально­ сти и оттеснении кипящего Ид обратно в бессознательное. Невро­ тичный человек воспринимался как горшок на плите со слишком плотно закрытой крышкой, что сводило работу терапевта к выпу­ сканию некоторого количества пара, в то время как психотический горшок бурлил через край, требуя от терапевта закрыть его крыш­ кой и убавить жар.

Для супервизоров стало обычным делом рекомендовать, что

вработе с более здоровыми пациентами следует атаковать защи­ ты, в то время как при работе с людьми, страдающими шизофре­ нией и другими психозами, следует их поддерживать. С изобрете­ нием антипсихотических препаратов эта формулировка обратилась

вповсеместно распространённую тенденцию не только назначать препараты — что часто делается из гуманных соображений как ре­ акция на психотический уровень тревоги, — но также исходить из того, пожизненное медикаментозное лечение может решить пробле­ му. Терапевтам советовали не проводить «раскрытия» с потенциаль­ но психотичными клиентами: это могло нарушить хрупкие защиты и довести человека до крайности. Такой способ представления сте­ пени патологии не лишён пользы; он открыл дверь для развития различных терапевтических подходов к различным видам сложно­ стей. И всё же он далёк от вдумчивого и клинически утончённого идеала. Любая теория излишне упрощает, но это разделение на не­ врозы и психозы даже с элегантными фрейдистскими структурны­ ми подкреплениями и их терапевтическими следствиями лишь по­ ложило начало развитию логически выверенной диагностики.

Эго-психологическая диагностика: симптоматический невроз, невроз характера, психоз

В психоаналитическом сообществе в дополнение к различию меж­ ду неврозом и психозом в категории неврозов постепенно начали появляться различия по степени дезадаптации, а не только по типу психопатологии. Первым таким клинически важным различием стало предложенное Вильгельмом Райхом (Reich, 1933) разделе­ ние между «симптоматическим неврозом» и «неврозом характера». Терапевты выяснили, что полезно различать людей с дискретным неврозом и людей с личностью, пронизанной невротическими пат­ тернами. Это разделение продолжает существовать в DSM, в кото­ ром состояния, обозначенные как «расстройство»19, как правило, относятся к тем, которые аналитики называют неврозами, а состо­ яния, обозначенные как «расстройство личности»20, похожи на ста­ рые аналитические концепции невротической личности.

Для того чтобы оценить, имеет ли специалист дело с симпто­ матическим неврозом или проблемой личности, терапевтов учили собирать у пациентов, обращающихся с невротическими жалобами, следующую информацию:

•Существует ли идентифицируемый предшественник про­ блемы, или она в той или иной степени существовала по­ стоянно, насколько пациент помнит?

•Было ли у пациента значительное нарастание тревоги, особенно имеющей отношение к симптомам невроза, или имело место лишь нарастающее ухудшение общего само­ чувствия человека?

•Обратился ли пациент за лечением самостоятельно, или его направили другие (родные, друзья, система правосудия)?

•Являются ли симптомы пациента эго-чуждыми (рассма­ триваются им как проблемные или иррациональные) или

эго-синтонными (рассматриваются как единственный и очевидный вариант реагирования, который пациент мо­ жет представить в текущих обстоятельствах)?

•Является ли способность пациента абстрагироваться от своих проблем («наблюдающее Эго») адекватной для фор­

19Англ, disorder.

20Англ, personality disorder.

мирования альянса с терапевтом в работе с проблемным симптомом, или пациент склонен рассматривать проводя­ щего беседу человека как потенциального агрессора или волшебного спасителя?

Первый вариант предварительно свидетельствовал о симпто­ матической проблеме, второй — о личностной проблеме (Nunberg, 1955). Эти различия значимы для терапии и прогноза. Если кли­ ент страдает симптоматическим неврозом (что эквивалентно «рас­ стройству первой оси без коморбидного расстройства личности»), тогда возникает подозрение, что нечто в текущей жизни пациента активировало бессознательный конфликт и что пациент исполь­ зует дезадаптивные механизмы копинга — методы, которые могли быть лучшим из доступных решений в детстве, но теперь создают больше проблем, чем решают. Задача терапевта заключалась в том, чтобы установить суть конфликта, помочь пациенту понять и пере­ работать связанные с конфликтом эмоции и разработать новые спо­ собы его решения. Прогноз считался благоприятным, а лечение мог­ ло быть относительно коротким (для сравнения, Menninger, 1963). Во время терапии можно было ожидать установления климата вза­ имности, в котором могли возникать интенсивные реакции перено­ са (и контрпереноса), но обычно в контексте ещё более интенсивно­ го сотрудничества.

Если сложности пациента восходили к неврозу характера или личностным проблемам, терапевтическая задача становилась более сложной, требующей больших усилий и времени, а прогноз более осторожным. Разумеется, здравый смысл говорит о том, что попыт­ ки способствовать изменению личности обещают больше трудностей, чем помощь в избавлении от дезадаптивной реакции на конкретный стресс. Но аналитическая теория глубже здравого смысла в опреде­ лении особенностей, которыми работа с базовым характером отлича­ ется от работы с симптомом, не укоренённым в личности.

Во-первых, нельзя считать само собой разумеющимся, будто пациент посчитает собственные желания (немедленное избавление от страдания) совместимыми с тем, что терапевт сочтёт необходи­ мым для его постепенного выздоровления, а также с сопротивле­ нием будущим сложностям (изменению личности). В тех случаях, когда цели пациента отличались от представления терапевта о не­ обходимом прежде всего, критически важной становилась образо­ вательная роль терапевта. Терапевт должен был взять на себя труд

донести до пациента своё видение проблемы; иначе говоря, сде­ лать эго-чуждым то, что было эго-синтонным. Например, однаж­ ды ко мне обратился тридцатилетний бухгалтер для «достижения баланса» в жизни. Воспитанный с ощущением, что он надежда се­ мьи, с миссией компенсировать неудавшиеся амбиции своего отца, он работал с упорством одержимого. Он опасался, что теряет дра­ гоценные годы общения со своими детьми, с которыми он мог бы проводить время, лишь прекратив заставлять себя вкалывать на ра­ боте. Он хотел, чтобы я разработала для него «программу», по ко­ торой он бы согласился проводить определённое количество вре­ мени в день за упражнениями, определённое количество времени

сдетьми, определённое количество времени за хобби и так далее. Предложенная программа отводила бы место для волонтёрской ра­ боты, просмотра телевизора, готовки, домашних дел и занятий лю­ бовью с женой.

На следующую встречу после первого интервью он принёс примерное расписание, детализирующее эти изменения. Ему каза­ лось, если я смогла бы запустить в нём эту программу, его проблемы решились бы. Первой моей задачей было постараться внушить ему, что его решение являлось частью проблемы: он подходил к терапии

стой же одержимостью, на которую жаловался, и стремился к спо­ койствию, которое, как он знал, ему было нужно, как к ещё одной ра­ бочей задаче. Я сказала ему, что он весьма преуспел в действии, но, по всей видимости, имел мало опыта в том, чтобы просто быть. Хотя он интеллектуально ухватил это замечание, у него не было эмоцио­ нально значимых воспоминаний о менее компульсивном подходе к жизни, и его отношение ко мне характеризовалось смесью надеж­ ды и скепсиса. И хотя лишь даже сами эти слова вызвали некоторое кратковременное облегчение его депрессии, на мой взгляд, ему было нужно привыкнуть к факту, что для избавления от такого рода му­ чений в будущем ему нужно осознать и переосмыслить некоторые важные убеждения, которыми он руководствовался в жизни.

Во-вторых, в работе с человеком с глубоко невротическим ха­ рактером нельзя рассчитывать на немедленное установление «ра­ бочего альянса» (Greenson, 1967). Вместо этого необходимо создать условия для его развития. Концепция рабочего или терапевтическо­ го альянса относится к пространству сотрудничества в работе между терапевтом и клиентом, сотрудничества, сохраняющегося, несмотря на сильные и часто негативные эмоции, которые могут всплывать во

время лечения. Эмпирические данные говорят о том, что прочный рабочий альянс связан с хорошим исходом (Safran & Muran, 2000), а его установление (или восстановление после разрыва) имеет пер­ востепенное значение по сравнению с остальными целями.

Пациенты с симптоматическими неврозами чувствуют себя на одной стороне с терапевтом в борьбе против проблематичной части себя. Им редко требуется долгое время для выработки совместных взглядов. И напротив, те люди, чьи проблемы сложно переплете­ ны с их личностью, легко могут почувствовать себя одинокими или атакованными. Когда терапевт поднимает вопрос о существующих в течение всей их жизни эго-синтонных паттернах, всё их существо может чувствовать себя под угрозой. Недоверие неизбежно и долж­ но быть терпеливо пережито обеими сторонами, пока терапевт не завоюет доверие клиента. С некоторыми пациентами этот процесс может занять больше года. Попытки побыстрее заняться проблема­ ми, которые терапевт считает очевидными, могут повредить альян­ су и препятствовать процессу изменения.

В-третьих, с некоторыми из пациентов с личностными, а не симптоматическими проблемами сеансы могут быть менее захва­ тывающими, менее удивительными, менее драматичными. Какими бы ни были фантазии терапевта и пациента по поводу раскапыва­ ния вытесненных воспоминаний или бессознательных конфлик­ тов, им придётся довольствоваться более прозаичным процессом, скрупулёзным распутыванием всех нитей, создавших эмоциональ­ ный узел, который до этого момента пациент рассматривал как не­ что само собой разумеющееся, и медленной наработкой новых спо­ собов мышления и совладания с чувствами.

В основе развития личностных расстройств, в отличие от появ­ ления невротических реакций на конкретные текущие стрессы, ле­ жат длительные паттерны идентификации, обучения и подкрепле­ ния. В случаях травматической этиологии подразумевается скорее «травма напряжения»21 (Kris, 1956), а не «травма шока»22 (одна неассимилированная неоплаканная травма), прославившаяся в ран­ них восторженных голливудских изображениях психоаналитиче­ ского лечения (см., например, фильм А. Хичкока «Заворожённый»). Как следствие, можно ожидать, что в терапии неврозов характе­

21Англ, strain trauma.

22Англ, shock trauma.

ра обеим сторонам приходится иметь дело со скукой, нетерпени­ ем, раздражительностью и деморализацией — пациенту выражать их без страха критики, а терапевту разыскивать такие чувства для эмпатического сопереживания борьбе пациента с трудной, растяну­ той во времени задачей.

Это разделение на невротические симптомы и невротическую личность остаётся важным даже в тех случаях, когда невозможно проведение долгосрочной работы (напр. D. Shapiro, 1989), необхо­ димой для изменений личности. Понимая личностные проблемы пациента, можно найти способ оказать кратковременное воздей­ ствие, которое позволит пациенту избежать ощущения непонятости или обращенной на него агрессии. Например, знание о том, что женщина обладает центральными психопатическими чертами, мо­ жет склонить терапевта к мысли, что в попытках вмешаться в какойто вредный паттерн лучше взывать к её гордости, чем к напускной заботе о других.

Долгое время категории симптоматического невроза, невро­ за характера и психоза составляли основные концепции, с помо­ щью которых мы рассматривали личностные различия в плане тяжести расстройства. Невроз был наименее серьёзным состояни­ ем, личностное расстройство более серьёзным, психотическое на­ рушение — весьма тяжёлым. Эти формулировки сохраняли преж­ нее разделение между вменяемым и невменяемым, когда категория вменяемости включала два варианта: невротические реакции и не­ вротические по структуре личности. Со временем, однако, стало ясно, что такая общая схема классификации неполна и обманчива.

Одним из изъянов этой таксономии был подразумеваемый по­ стулат, что любые личностные проблемы более патологичны, чем любые неврозы. Такое предположение всё ещё можно найти в DSM, где критерии диагностики большинства расстройств личности включают значительные нарушения функционирования. Но всё же некоторые связанные со стрессом невротические реакции оказы­ ваются более критическими для адаптационных способностей че­ ловека, чем, скажем, истерические или обсессивные личностные расстройства. Я знаю одного мужчину, который страдает от агора­ фобии, эго-чуждой, но тяжёлой. У него тёплые отношения с дру­ зьями, он с удовольствием общается с семьёй и продуктивно рабо­ тает дома, но никогда его не покидает. Его жизнь видится мне более

ограниченной и лишённой радости, чем жизнь многих людей с лич­ ностными расстройствами и даже психозами.

Сложность этой проблемы ещё возрастает при взгляде в дру­ гом направлении: некоторые личностные нарушения выглядят на­ много более тяжёлыми и примитивными по качеству, чтобы их можно было обоснованно назвать «невротическими». Очевидно, что невозможно с помощью такой линейной тройственной класси­ фикации провести различие между незначительно выводящими из строя нарушениями личности и теми, что влекут весьма тяжкие по­ следствия. Проблема может быть личностной и характеризоваться любой степенью тяжести. Линия между доброкачественными лич­ ностными «свойствами» или «стилями» и лёгкими личностными «расстройствами» довольно размыта. Некоторые личностные рас­ стройства на другом конце континуума, как долгое время считалось, вовлекают такие значительные деформации Эго, что они находят­ ся ближе к психозу, чем к неврозу. Психопатия и злокачественные формы нарциссической личностной организации, например, долгое время воспринимались как варианты индивидуальности, но до со­ всем недавних пор их обычно считали в некотором смысле нахо­ дящимися вне диапазона возможных терапевтических интервенций, и им было нелегко найти место в континууме невроз - расстройство личности - психоз.

Диагностика в объектных отношениях: выделение пограничных состояний

Уже во второй половине XIX века некоторые психиатры выделяли пациентов, которые будто бы населяли психологическую «погра­ ничную полосу»23 (Rosse, 1890) между вменяемостью и безумием. К середине XX века начали появляться другие идеи о личност­ ной организации, которые предполагали наличие промежуточной территории между неврозом и психозом. Адольф Штерн (Adolph Stern, 1938) отмечал, что люди с качествами, которые он называл «пограничными», при стандартном психоаналитическом лечении показывали отрицательную динамику, а не выздоравливали. Хелен Дойч (Helene Deutsch, 1942) предложила для подгруппы людей,

23 Англ, borderland.

которых она к этому времени уже рассматривала как нарциссичных или пограничных, концепцию «как будто» личности24, а Хох и Полатин (Hoch, Polatin, 1949) обосновали введение категории «псевдоневротической шизофрении».

К середине 1950-х сообщество специалистов по психическо­ му здоровью следовало этим нововведениям, отмечая ограничения модели невроз - психоз. Многие аналитики начали жаловаться на клиентов, обладавших, казалось, личностными расстройствами, но по-особенному хаотичными. Поскольку они почти никогда не жа­ ловались на галлюцинации или бред, их нельзя было считать психотичными, но им также не хватало стабильности пациентов не­ вротического уровня, их страдание казалось значительно большим по масштабу и менее вразумительным, чем у невротиков. В лече­ нии они могли временно становиться психотичными — например, были уверены, что их терапевт точно такой же, как их мать, хотя вне кабинета в их нестабильности существовала странная стабиль­ ность. Другими словами, они были слишком вменяемыми, чтобы называться сумасшедшими, и слишком сумасшедшими, чтобы счи­ таться вменяемыми. Терапевты стали предлагать новые диагности­ ческие обозначения, которые охватывали бы особенность этих лю­ дей, живших на грани между неврозом и психозом. В 1953 году Найт (Knight) опубликовал содержательное эссе о «пограничных состо­ яниях». В том же десятилетии Т. Ф. Майн (1957) упоминал похо­ жую патологию у госпитализированных пациентов как «Болезнь»25. В 1964 году Фрош (Frosch) предложил диагностическую категорию «психотический характер».

В 1968 году Рой Гринкер и его коллеги (Grinker, Werble, & Drye, 1968) провели фундаментальное исследование, подтверждающее су­ ществование «пограничного синдрома», степень тяжести которого варьирует от границы с неврозом до границы с психозом. Гундер­ сон и Сингер (напр. Gunderson and Singer, 1975) продолжали эм­ пирическое изучение нового понятия, и в конце концов благодаря исследованию и клиническим данным, а также пояснениям таких авторов, как Кернберг, Мастерсон и Стоун (Kernberg, 1975, 1976; Masterson, 1976; М. Н. Stone, 1980, 1986), концепция пограничного

24Англ, as-if personality.

25Англ. The Ailment.

уровня организации личности получила широкое признание в пси­ хоаналитическом сообществе.

К 1980 году термин был достаточно исследован, чтобы появить­ ся в DSM (DSM-Ш, American Psychiatric Association, 1980) как рас­ стройство личности. Это изменение имело противоречивые послед­ ствия: оно узаконило ценную психоаналитическую концепцию, но ценой этому стала потеря её оригинального значения какуровня функ­ ционирования. Концепция пограничной психологии, представленная в DSM, многое почерпнула из работы Гундерсона (Gunderson, 1984), изучавшего группу людей, которых большинство аналитиков описа­ ло бы как обладателей истерической или гистрионной психологии на пограничном уровне. Кернберг (Kemberg, 1984), один из осново­ положников этой концепции, проводил различие между «погранич­ ной личностной организацией»26 (ПЛО) и категорией DSM «погра­ ничное расстройство личности»27 (ПРЛ).

Вероятно, в борьбе за сохранение оригинального значения тер­ мина «пограничный» я сражаюсь (как, например, в разделе «Лич­ ность» Психодинамического диагностического руководства [Psy­ chodynamic diagnostic manual, PDM Task Force, 2006]) на стороне проигравших, но я думаю, что постановка знака равенства между этим термином и конкретным типом личности заставляет слиш­ ком многим пожертвовать. Концепция «пограничности» как уров­ ня психологического функционирования развивалась в течение де­ сятилетий клинического опыта, в результате чего рассматривалась в общем как стабильная нестабильность на грани между невроти­ ческим и психотическим диапазонами, характеризуясь недоста­ точно целостной идентичностью и использованием примитивных защит без полной потери способности к тестированию реально­ сти (Kemberg, 1975). Внушает беспокойство то обстоятельство, что с принятием определения DSM мы теряем возможность рас­ суждать о, скажем, обсессивных или шизоидных людях на погра­ ничном уровне (напр. «тихий пограничный» пациент по Шервуд и Коэн [Sherwood & Cohen, 1994]). Если все наши эмпирические исследования пограничных феноменов будут касаться только наи­ более вызывающей, гистрионной версии пограничной личностной

26Англ, borderline personality organization, ВРО.

27Англ, borderline personality disorder, BPD.

организации, мы останемся в неведении относительно этиологии и лечения других личностных расстройств пограничного уровня.

Во второй половине XX века многие терапевты, старавшиеся помочь клиентам, которых мы сегодня расценили бы как погранич­ ных, черпали вдохновение и искали подтверждения правильности своих действий в работах аналитиков британского движения объ­ ектных отношений и американской межличностной группы, кото­ рые рассматривали опыт пациентов с ключевыми фигурами детства. Эти теоретики выделяли важность опыта отношений пациента: был ли человек склонен к симбиотическим проблемам, темам сепарациииндивидуализации, или высоко индивидуализированным соревно­ вательным вопросам и мотивам идентификации. Переосмысление трёх фрейдистских стадий младенчества в терминах межличностных задач ребёнка, которое провёл Эриксон (Erikson, 1950), произвело значительный клинический эффект; теперь пациентов можно было рассматривать как фиксированных либо на проблемах первичной за­ висимости (доверие - недоверие), вторичной сепарации-индивиду­ ации (автономия - стыд или сомнения), либо как пациентов более продвинутых уровней идентификации (инициатива - вина).

Эти концепции стадий развития придали смысл различиям между пациентами психотического, пограничного и невротическо­ го уровня, которые замечали терапевты: было похоже, что люди в со­ стоянии психоза фиксированы на неиндивидном уровне, где они не могут провести различие между тем, что внутри и что вне их; люди в пограничном состоянии могли быть представлены как фиксиро­ ванные на диадических конфликтах между полной связанностью, которой они боятся по причине того, что она может уничтожить их идентичность, и полной изоляцией, которую они приравнива­ ют к травматической покинутости; а люди с невротическими слож­ ностями виделись завершившими процесс сепарации и индивидуа­ ции, но столкнувшимися с конфликтами между, например, вещами, которых они хотели бы и которых они боятся, прототипом чего была эдипальная драма. Такой способ мышления позволял осмыслить множество ставящих в тупик и деморализующих клинических про­ тиворечий. Он позволял объяснить, почему одна женщина с фоби­ ями, казалось, была в шаге от безумия, в то время как другая была странным образом стабильна в своей фобической нестабильности, а третья женщина, несмотря на свою фобию, в остальном являла со­ бой образец психического здоровья.

К концу XX века, как в рамках психоаналитической традиции, так и вне её, существовал огромный объём литературы о погранич­ ной психопатологии, и эта литература демонстрировала приводя­ щее в замешательство разнообразие мнений касательно этиологии расстройства. Некоторые исследователи (напр. М. Н. Stone, 1977) делали акцент на конституциональной и неврологической пред­ расположенности; другие (G. Adler, 1985; Masterson, 1972, 1976) фокусировались на проблемах развития, особенно в фазе сепара­ ции-индивидуации, описанной Малер (Mahler, 1971); третьи (напр. Kemberg, 1975) строили догадки о неправильном взаимодействии ребёнка с родителем на ранней фазе развития младенца; кто-то (напр. Mandelbaum, 1977; Rinsley, 1982) указывал на плохое опреде­ ление границы между членами дисфункциональных семейных си­ стем; а некоторые (напр. McWilliams, 1979; Westen, 1993) приводили социологические рассуждения. Другие (напр. Meissner, 1984, 1988) интегрировали многие из этих аспектов. По мере продвижения ис­ следований привязанности (напр. Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978) некоторые авторы начали высказывать предположения о дет­ ских стилях привязанности, которые коррелировали с дальнейшим развитием пограничной психологии. К 1990-м всё больше и боль­ ше людей писали о том, что травма, особенно инцест, играет значи­ тельно более важную роль, чем подозревали ранее, в развитии по­ граничной динамики.

Недавние эмпирические исследования пограничной лично­ сти, в большинстве из которых использовалась классификация DSM, рассмотрели все эти аспекты. Существуют некоторые дока­ зательства наличия конституциональной предрасположенности (Gunderson & Lyons-Ruth, 2008; Siever & Weinstein, 2009); непра­ вильных действий родителей в сфере привязанности и проблем сепарации (Fonagy, Target, Gergely, Allen & Bateman, 2003; Nickell, Waudby & Trull, 2002); роли травмы, особенно травмы отношений в ранней привязанности (Schore, 2002), но также и более позднего опыта сексуального насилия (Herman, 1992). Вероятно, что опре­ делённую играют роль все эти факторы, что пограничная психоло­ гия — это не единая сущность, что она, как и большинство других сложных психологических феноменов, детерминирована множе­ ством факторов. Современные психоаналитические работы, в осо­ бенности касающиеся пограничной динамики, во многом основаны на эмпирических открытиях в области детского развития, привязан­

ности и травмы. Одним из следствий этого стал значительный сдвиг парадигмы, поскольку новые доказательства различного опыта при­ вязанности и деструктивных эффектов повторных травм, длящихся в течение многих лет после окончания дошкольного возраста, бро­ сили вызов непререкаемым убеждениям о фиксации на стандарт­ ной фазе развития.

Какой бы ни была этиология пограничной организации лично­ сти, которая, вероятно, разнится от человека к человеку, клиницисты различных направлений достигли поразительно прочного согласия относительно клинических проявлений проблем пограничного спек­ тра. Диагноз пограничного уровня структуры личности может быть без особых сложностей подтвержден или опровергнут (например, с помощью Структурного интервью Кернберга [Kernberg, 1984] или более позднего, более тщательно эмпирически проверенного Струк­ турированного интервью по организации личности28 [Stern, Caligor, Roose, Clarkin, 2004]), особенно если проводящий беседу специалист обучен тому, какую информацию, как субъективную, так и объектив­ ную, следует выявлять и собирать.

Я думаю, что несмотря на сложность этиологии пограничных состояний, всё же может быть полезно рассматривать людей, под­ верженных психозам, как бессознательно озабоченных проблема­ ми ранней симбиотической фазы (особенно доверия), людей с по­ граничной организацией личности как сфокусированных на темах сепарации-индивидуации, а людей с невротической структурой как более «эдипальных» или способных к проживанию конфликтов, ко­ торые кажутся им более внутренними. Наиболее частый вид трево­ ги у людей психотического спектра — страх аннигиляции (Hurvich, 2003), несомненно, возникающий вследствие активации системы страха в мозгу (Panksepp, 1998), которая развилась в ходе эволю­ ции для защиты от хищников; центральной тревогой у людей по­ граничного спектра является сепарация, или активация системы па­ ники (по Panksepp), которая связана с разрешением потребностей ранней привязанности; тревога невротичных людей имеет тенден­ цию включать более бессознательные конфликты, особенно страх реализации вызывающих вину желаний.

28 Англ. Structured interview for personality organization, STIPO. Кернберг для своего ин­

тервью настаивает на слове «структурный» (англ, structural), тогда как в STIPO использова­

но «структурированный» (structured).