- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
Введение
Большая часть изложенного далее представляет собой обобщение психоаналитических знаний. Однако это результат осуществлён ного мной синтеза этих знаний, и он отражает мои заключения, ин терпретации и экстраполяции. К примеру, организация личност ных вариантов по двум осям, которая, как мне кажется, логично вытекает из психоаналитических теорий и метафор, может казать ся надуманной аналитикам, которые представляют разнообразие человеческой личности в иных образах, в других плоскостях. В от вет я лишь могу сказать, что это графическое представление оказа лось полезным в моём опыте знакомства относительно неподготов ленных студентов с обилием аналитических концепций, которые разрабатывались более века.
Основная цель этой книги — повышение уровня практики, а не разрешение каких-либо концептуальных или философских проблем, которыми изобилует психоаналитическая литература. Я заинтересо вана скорее в том, чтобы быть педагогически полезной, чем неоспо римо «правильной». В следующих главах постоянно прослеживается акцент на отношениях между психодинамическими формулировка ми и искусством психотерапии. Я не верю в обучение конкретной «технике» в отсутствие попыток понять психологию человека, к ко торому применяется техника, в отрыве от передачи некоторых базо вых терапевтических установок, таких как любопытство, уважение, сопереживание, самоотдача, целостность и готовность признавать ошибки и ограничения (см. McWilliams, 2004).
Возможно, читатели встречали мнение, что психоаналитиче ские идеи неприменимы к людям с глубокими нарушениями, с на рушениями связи с реальностью, к меньшинствам, к наркоманам, к бедным и так далее. Если этой книге удастся передать богатство и специфику аналитически ориентированных видов терапии, это
Введение |
17 |
исправит указанное заблуждение, даже если две оси, по которым я организую диагностическую информацию, охватывают лишь часть того, что полезно знать о любом клиенте.
Замечания по поводу терминологии
Свой вклад в повсеместное неправильное понимание психоанали тической традиции внесли удивительно регулярные циничные по пытки облагородить речь. Какими бы ни были изначальные наме рения создателей конкретных психологических терминов, названия некоторых состояний неизбежно приобрели отрицательный под текст. Язык, призванный быть чисто описательным, — созданный для замены предшествующих терминов, нагруженных оценкой, — и сам развивает оценочный компонент и применяется в патологи зирующем ключе, особенно при использовании непрофессионала ми. Некоторые темы неизбежно возмущают спокойствие людей, и, как бы аккуратно ни старались мы говорить о них с использовани ем неосуждающего языка, слова, которые мы для этого подбираем, с годами обретают уничижительный оттенок.
Пример такого рода — термин «антисоциальное расстройство личности» (в 1835 году это явление называлось «моральным бе зумием»). Позже этот термин был заменён на «психопатию», а по том — на «социопатию». Каждое изменение имело целью придать болезненному феномену описательное, безоценочное название. И всё же болезненность этого феномена со временем заразила каж дое слово, изобретённое с целью оградить эту концепцию от сферы морали. Нечто подобное произошло с последовательностью транс формаций «инверсия» — «отклонение» — «гомосексуальность» — «гей» — «человек со свободными взглядами», и всё равно те, кого беспокоит тема эротичности между представителями одного пола, используют слова «гей» и «человек со свободными взглядами» с це лью уничижения. То же, по всей видимости, произойдёт с переходом от «умственно отсталого» к «человеку с задержкой в развитии»4. Создаётся впечатление, будто любой феномен, который способен
4 Использованы аналогичные по смыслу русские выражения, которые, однако, не
столь распространены и не несут явного оттенка политкорректности, которым обладают
англоязычные примеры (queer, developmentally challenged).
18 |
Введение |
по какой бы то ни было причине выбивать людей из колеи, иниции рует эту тщетную гонку за нестигматизирующими названиями. Это происходит не только с психологическими терминами; например, это присуще спорам по поводу политической корректности. Един ственный результат этого обречённого на провал проекта по обла гораживанию языка заключается в том, что чем старше психологи ческая традиция, тем более негативно, оценивающе и нелепо звучит её терминология. Поспешное поглощение, искажение и предвзятое применение психоаналитических терминов, будь то в кругах специ алистов по психическому здоровью или вне этих кругов, стало про клятием психодинамической традиции.
Парадоксально, но ещё одним пятном на репутации психоана лиза стала его привлекательность. По мере популяризации концеп ции приобретают не только осуждающие, но и упрощённые смыслы. Полагаю, читателю, незнакомому с психоанализом, будет сложно, наткнувшись, к примеру, на слово «мазохистический», не среагиро вать на него как на осуждающий ярлык, говорящий о том, что отме ченный им человек любит боль и страдание. Подобная реакция по нятна, но полностью невежественна; история психоаналитической концепции мазохизма изобилует гуманистическими, глубокомыс ленными, полезными, весьма далёкими от редукционизма наблю дениями того, как некоторые люди вновь и вновь вовлекают себя в болезненную для них деятельность, несмотря на зачастую геро ические сознательные усилия поступить иначе. То же можно ска зать о множестве других терминов, подхваченных аналитически не подкованными клиницистами и читателями, которые стали разбра сываться ими с легкомысленной словоохотливостью или снисходи тельной убеждённостью в отношении их смысла.
Становясь общеупотребительными, понятия размываются. Тер мин «травма», приобретя широкое хождение, потерял драматиче ские обертоны, и в нём часто можно расслышать просто «диском форт» или «обиду». «Депрессия» стала практически неотличимой от кратких эпизодов грусти (Horowitz & Wakefield, 2007). Для того чтобы очистить наше восприятие от коннотаций старых весьма по лезных фраз «невроз тревожности» и «тревожная атака», потребо валось изобрести термин «паническое расстройство», поскольку слово «тревога» стали применять ко всему подряд, начиная с ощу щения во время делового обеда и заканчивая переживаниями, ко торые приговорённый испытывает перед расстрельной командой.
Введение |
19 |
Учитывая вышесказанное, я изо всех сил старалась разобрать ся, как лучше преподнести кое-что из материала этой книги. На лич ном уровне я стараюсь соблюдать принятые в настоящий момент предпочтения в определении групп, а также уважать чувства паци ентов, которые возражают против некоторых диагностических яр лыков. Там, где при обсуждении конкретного феномена стала нор мой современная терминология DSM, я использую её, если только она не затрудняет понимание предыдущих более богатых концеп ций. Но с позиции учёного продолжающиеся попытки переимено вывать вещи, вместо того чтобы называть их своими именами, вы глядят бесполезной тратой времени. Замена «мазохистического» на «самоповреждающий» или «истерического» на «гистрионный» может быть предпочтительной для тех, кто хочет избежать терми нов, имеющих психодинамические предпосылки, но для тех из нас, кто думает аналитически и учитывает работу бессознательных про цессов в формировании личности, подобные изменения имеют куда меньший смысл.
Моё несколько амбивалентное решение относительно языка, который будет использован в книге, свелось к употреблению пре имущественно традиционной психоаналитической номенклатуры, местами разбавленной современными более-менее эквивалентными терминами в надежде снизить долю тяжеловесного профессиональ ного лексикона. Поскольку я стараюсь повысить осознанность моей аудитории касательно обоснованности применения каждого из на званий, выбранных для обозначения особенностей личности, я буду в основном полагаться на знакомую психоаналитическую термино логию и постараюсь сделать её более удобоваримой. Читателю, не имеющему психоаналитической подготовки, текст может показаться анахроничным и содержащим оценочные суждения, но я могу лишь попросить такого человека постараться временно отложить крити ку и, размышляя о возможной пользе описываемых концепций, до вериться канонам аналитической традиции.
Замечания по поводу общего тона книги
Практически всё, что можно сказать об индивидуальных личност ных паттернах и значениях, даже в контексте принятия общего пси хоаналитического подхода, подлежит обсуждению. Многие цен
20 |
Введение |
тральные для аналитического мышления концепции не только не подвергались систематическим исследованиям и проверкам, но в силу своей природы они настолько противодействуют операцио нальному описанию и манипулированию, что трудно даже предста вить, как вообще их можно эмпирически проверить (см. Fisher & Greenberg, 1985). Многие учёные предпочитают относить психо анализ к герменевтике, а не к научной традиции, отчасти именно по причине такого сопротивления материала исследованию научным методом, как его стали определять многие современные академиче ские психологи.
Трактуя некоторые идеи более широко, чем многие вдумчивые профессионалы посчитали бы оправданным, я двигалась скорее по пути упрощения, чем усложнения. Этот текст адресован начинаю щим практикам, и мне бы не хотелось бесконечными усложнения ми наращивать тревогу, которой и так неизбежно насыщен процесс становления терапевта. В этом издании, однако, в свете недавних волнений в нашей сфере знания по поводу эссенциализма и абсолю тистских высказываний, я постаралась смягчить любые тенденции в сторону универсализации. Все мы из непредсказуемых нюансов терапевтических отношений, в которые мы включаемся, достаточ но быстро понимаем, насколько бледно выглядят наши даже самые элегантные и убедительные формулировки по сравнению с тайной человеческой натуры. Таким образом, я призываю моих читателей перерасти мои конструкции.
Часть I
Концептуальные вопросы