- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
неполным «излечением»). Поскольку причины депрессивной сенсибильности так часто включают необратимую сепарацию — кото рая заставила растущего ребёнка обрубить все связи и подавить все регрессивные стремления вместо того, чтобы уверенно чувствовать доступность понимающего родителя, — завершающая фаза с де прессивными пациентами должна быть пройдена с особой заботой и гибкостью.
Дифференциальная диагностика
Два состояния, которые чаще всего путают с депрессивной психо логией, — это нарциссизм (опустошённый98 вариант) и мазохизм. По моему впечатлению, ошибки диагностики обычно совершаются в сторону принятия скорее нарциссичного или мазохистичного че ловека за депрессивного, чем в сторону распознания депрессивного по своей сути человека как кого-то из этих двух вариантов. Тенден ция терапевтов ошибочно видеть нарциссичного или мазохистич ного пациента как депрессивного, как мне кажется, может быть объяснена двумя факторами. Во-первых, склонные к депрессив ности терапевты могут проецировать свою собственную динамику на людей, имеющих иную центральную внутреннюю историю. Вовторых, люди с нарциссической или мазохистической личностной структурой часто имеют симптомы клинической депрессии, осо бенно дистимичное настроение. Обе ошибки могут иметь печаль ные клинические последствия.
Депрессивные и нарциссические личности
В главе 8 я описала людей с депрессивно-опустошёнными формами нарциссической личности. Есть некоторое совпадение между людь ми с этим типом психологии и людьми с анаклитическим вариан том депрессивной динамики. Поскольку в личностных различиях не существует чётких границ, многие из нас имеют обе эти тенден ции. В большей степени нарциссичный человек субъективно менее «голоден», однако меньше ценит отношения и больше защищается
98 Англ, depleted.
354 |
Глава 11 |
от стыда, чем анаклитически депрессивный человек, который также может выражать чувства пустоты, бессмысленности и экзистенци ального отчаяния. Субъективное ощущение пустоты анаклитически депрессивного человека не то же самое, что представление терапев та о настоящей пустоте в сердце Я нарциссичных клиентов. Нарциссически депрессивные люди обычно имеют перенос по типу объекта самости, в то время как клиенты с депрессивным характером имеют объектный перенос. Контрперенос с первыми обычно неопределён ный, раздражительный, эмоционально неглубокий; со вторыми он яснее, теплее и мощнее, обычно вовлекает фантазии спасения.
Открыто сочувствующие воодушевляющие реакции для нарциссически организованного человека могут быть утешительны ми, но если у депрессивного человека есть хоть немного интроективной динамики, они могут стать деморализующими. Поскольку самоагрессия не является центральной для нарциссической ди намики, нападения на предполагаемое Суперэго — даже в лёгкой форме, например в виде комментариев о возможном самообвине нии, — вряд ли помогут человеку нарциссической структуры. Ин терпретации, которые переопределяют эмоциональный опыт в на правлении гнева, а не более пассивных эмоциональных ответов, подобным же образом будут ошибкой в работе с нарциссичными па циентами, поскольку для них гнев не является основным эмоцио нальным состоянием. Подобные интерпретативные усилия могут, однако, принести облегчение и даже наполнить энергией интроективных клиентов, чья отзывчивость может сверхъестественным об разом заставить выглядеть уместными старые формулировки о гне- ве-вовнутрь-против-гнева-наружу.
Нарциссичные клиенты, независимо от того, насколько они де прессивны, в общем останутся глухими к интерпретативным рекон струкциям, которые подчёркивают критикующих родителей и трав мирующие сепарации, потому что отвержение и травма не являются основным внутренним нарративом в нарциссической динамике. Но такие интерпретации могут быть с благодарностью приняты депрес сивными пациентами как альтернатива их давней привычке объяс нять всю свою боль собственными недостатками. Нарциссичный человек может отмахнуться от попыток работать «в переносе», от нестись к ним пренебрежительно или поглотить в общей идеализа ции, но депрессивный пациент оценит традиционный подход и ис пользует его с толком.
Депрессивные и маниакальные личности |
355 |
Разница между интроективно депрессивными и нарциссически депрессивными людьми, даже если их наблюдаемые симптомы одинаковы, сводится к метафорическому пониманию нарциссичных клиентов как патологически пустых, а депрессивных — как патоло гически наполненных враждебными интроектами. Терапия должна подстраиваться к этим контрастирующим субъективным мирам.
Депрессивная и мазохистичная личность
Депрессивные и саморазрушающие (мазохистичные) паттерны плот но связаны, поскольку обе ориентации могут быть адаптациями к бес сознательному чувству вины. На самом деле они сосуществуют на столько часто, что Кернберг (Kemberg, например, 1984) подтверждая оригинальные наблюдения Лафлина (Laughlin, 1967), считает, что «депрессивно-мазохистическая личность» — это один из трёх основ ных видов организации характера невротического уровня. Несмотря на их частое сосуществование и синергизм, я предпочитаю проводить точное различие между депрессивной и мазохистической психоло гией. Организующий принцип этого текста заключается в том, что бы обратить внимание на те различия между людьми, которые име ют установленный концептуальный статус в психоаналитической традиции и значимые следствия для психотерапевтической техни ки. В главе 12 я исследую различия между преимущественно депрес сивной и преимущественно мазохистической личностью, а также по дробнее обсужу следствия этих различий для лечения.
Гипоманиакальные (циклотимические) личности
Мания — это оборотная сторона депрессии. Люди с гипоманиакальными личностями имеют фундаментально депрессивную орга низацию, которой противодействует защита отрицания. Посколь ку большинство людей с маниакальными тенденциями страдают от эпизодов, в которых их отрицание даёт сбой, и на поверхность выходит депрессия, для описания их психологии иногда исполь зуется термин «циклотимия». Во второй редакции DSM (DSM-II; American psychiatric association, 1968) как депрессивная, так и ци клотимическая личность были утверждёнными диагнозами.
356 |
Глава 11 |
Гипомания — это не просто состояние, противоположное де прессии; это точь-в-точь зеркальный образ депрессии. Гипоманиакальный человек бодр, энергичен, самодоволен, остроумен и грандиозен. Ахтар (Akhtar, 1992) так описывает человека с гипоманиакальным расстройством личности: «Человек с гипоманиакальной личностью открыто радостен, социально высокоактивен, склонен идеализировать окружающих, с головой погружается в ра боту, кокетлив и эффектен, но в то же время чувствует скрытую вину по поводу агрессии по отношению к окружающим, неспособен быть в одиночестве, имеет недостаток эмпатии, неспособен к любви, поддаётся искушениям, а его когнитивному стилю не хватает систе матического подхода".
Многие люди с характерологической гипоманией, однако, име ют более лёгкие её версии, чем личностное расстройство, которое описывает Ахтар, и способны любить и вести себя с достоинством.
Люди в маниакальном состоянии или с маниакальной лич ностью известны грандиозными планами, скачкой идей, а также увеличенными периодами воздержания от удовлетворения обыч ных физических потребностей, таких как еда и сон. Они, кажет ся, постоянно пребывают в приподнятом настроении — до тех пор, пока в какой-то момент наконец не наступит истощение. Так как человек, проживающий манию, буквально не может замедлить ся, вещества вроде алкоголя, барбитуратов и опиатов, угнетающие центральную нервную систему, могут становиться для него весь ма привлекательными. Оказывается, многие комики и юмористы обладают гипоманиакальным складом личности; их безудержное остроумие иногда может быть довольно утомительным. Иногда дистимичная сторона очень весёлого человека становится более за метной, как, например, у Марка Твена, Амброза Бирса, Ленни Брю са или Робина Уильямса, каждый из которых страдал от серьёзных депрессивных эпизодов.
Влечение, аффект и темперамент при мании
Люди с гипоманиакальной психологией выделяются своей энергич ностью, возбуждённостью, подвижностью, отвлекаемостью и общи-
99 С. 193.
Депрессивные и маниакальные личности |
357 |