- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
в словах — это, в некоторой степени, оксюморон. Следующее кра ткое описание даёт представление о тех защитах, которые принято понимать как первичные.
Примитивное отстранение
Ребёнок в состоянии чрезмерной стимуляции или дистресса ча сто засыпает. Отстранение и уход в другое состояние сознания — это автоматический ответ, направленный на самозащиту, который можно увидеть в самых маленьких человеческих существах. Взрос лые варианты того же процесса можно наблюдать у людей, кото рые уходят из социальных или межличностных ситуаций, замещая стресс общения с окружающими активностью внутреннего фан тазийного мира. Пристрастие к химическим веществам для изме нения состояния сознания также можно расценивать как вид от странения. Некоторые специалисты, включая авторов последних редакций DSM, предпочитают изоляции термин «аутистическая фантазия»39; это обозначение относится к конкретному варианту общей тенденции уходить от личностного контакта.
Некоторые дети по складу более других склонны к этому спо собу реагирования на стресс; специалисты, которые занимают ся наблюдением за детьми, иногда замечали, что чаще прибегают к отстранению наиболее чувствительные дети. Люди с такой кон ституциональной предрасположенностью могут создавать богатую внутреннюю фантазийную жизнь и рассматривать внешний мир как противоречивый и эмоционально выхолощенный. Опыт эмоци онального вторжения или столкновения с родителями, опекунами и другими ранними объектами может усиливать отстранение; и на против, пренебрежение и изоляция также могут способствовать та кой реакции, ставя ребёнка в зависимость от того, что он сможет генерировать внутри себя для стимуляции. Личностным исходом приверженности защитному отстранению становится шизоидный стиль личности.
Очевидный недостаток отстранения в том, что человек уда ляется из активного участия в решении межличностных проблем. Люди, имеющие шизоидных партнёров, часто оказываются в за
39 Англ, autistic fantasy.
154 |
Глава 5 |
труднении, когда пытаются побудить их проявить хоть какую-то эмоциональную отзывчивость. Частой жалобой становится: «Он просто вертит в руках пульт от телевизора и отказывается отвечать мне». Люди, которые хронически замыкаются в себе, своим сопро тивлением эмоциональной вовлечённости испытывают терпение тех, кто их любит. Людям с серьёзными эмоциональными пробле мами трудно помочь из-за их явного безразличия к работникам сфе ры психического здоровья, которые пытаются привлечь их внима ние и привязанность.
Главное достоинство отстранения как защитной стратегии в том, что, пока она включает психологическое бегство от реаль ности, она практически не требует искажения реальности. Люди, которые полагаются на отстранение, утешают себя не с помощью искажённого понимания мира, а с помощью удаления от мира. Сле довательно, часто к удивлению тех, кто считает их унылыми и безу частными, они могут быть необычайно чувствительными. Несмотря на их недостаточную расположенность к выражению собственных чувств, они могут быть высоко восприимчивыми к чувствам окру жающих. На более здоровом краю шизоидной шкалы можно найти удивительно творческих людей: художников, писателей, теоретиков от науки, философов, религиозных мистиков и других талантли вейших наблюдателей, чья способность абстрагироваться от повсе дневности наделяет их уникальной способностью к оригинальному мышлению.
Отрицание
Ещё один ранний способ, которым дети справляются с неприят ностями, — отрицать, что они происходят. Отрицание автоматиче ски проявляется у всех нас как первая реакция на любую катастро фу; первый ответ людей, которые узнают о смерти кого-то важного для них, обычно звучит: «О нет!» Эта реакция является отзвуком архаичного процесса, уходящего корнями в детский эгоцентризм, в котором дологичное убеждение «Если я не признаю этого, это не происходит» управляет всеми переживаниями. Подобные процес сы побудили Сельму Фрайберг (Selma Fraiberg) озаглавить свою классическую популярную книгу о раннем детстве «Волшебные годы» («Magic years», 1959).
Первичные защитные процессы |
155 |
Люди, для которых отрицание является основополагающей за щитой, напоминают героиню «Полианны»40, настаивая, что всё всегда прекрасно и всё к лучшему. Родители одного из моих пациентов про должали заводить детей одного за другим даже после того, как трое их отпрысков погибли от того, в чём не пребывающие в состоянии отри цания родители распознали бы генетически обусловленную болезнь. Они отказывались оплакивать своих мёртвых детей, игнорировали страдания своих двух здоровых сыновей, сопротивлялись советам пройти генетическое консультирование и настаивали, что их состоя ние отражало волю Бога, который знал, что для них лучше. Пережи вания восторга и переполняющей, пьянящей радости, которые воз никают в ситуациях, имеющих для большинства людей отчётливые негативные аспекты, отражают работу механизмов отрицания.
Время от времени большинство из нас используют отрицание с достойной целью сделать жизнь менее неприятной, и многие ча сто используют его, чтобы справиться с конкретными стрессовыми факторами. Человек, чьи чувства задеты в ситуации, когда плакать не принято или нежелательно, скорее всего, будет отрицать негатив ные чувства, а не признавать их полностью и сознательно подавлять желание плакать. В кризисах чрезвычайных ситуаций способность эмоционально отрицать риск для собственного выживания может быть спасительной: отрицание может обеспечить наиболее эффек тивные и даже героические поступки. Во время каждой войны по являются легенды о людях, которые «сохранили холодной голову»
вужасающих, угрожающих жизни условиях и спасли себя и своих товарищей.
Отрицание может приводить и к менее благоприятным исхо дам. Моя знакомая отказывается от ежегодного проведения мазка из шейки матки, как будто, игнорируя вероятность рака, она может вол шебным образом его избежать. Жёны, которые отрицают факт, что их пьющий супруг представляет опасность, алкоголики, настаивающие на том, что у них нет проблем с выпивкой, матери, которые игнори руют признаки сексуального насилия над дочерьми, пожилые люди, которые не отказываются от водительских прав, несмотря на очевид ные проблемы со здоровьем, — всё это знакомые примеры отрицания
вего худшем проявлении. Эта психоаналитическая концепция сохра нилась в обыденном языке в более-менее неискажённом виде, отчасти
40 Героиня одноимённой повести Э. Портер, видевшая мир словно через розовые очки.
156 |
Глава 5 |
потому, что слово «отрицание» не «ожаргонено», как и слово «изо ляция», а отчасти потому, что это исключительно важная концепция для программ двенадцати шагов и других мероприятий, направлен ных на то, чтобы заставить людей осознать, что они используют эту защиту, и, таким образом, помочь им выбраться из того ада, который она для них создала.
Элемент отрицания можно найти в работе большинства более зрелых защит. Возьмём, к примеру, утешительную веру, будто от вергнувший вас человек на самом деле желал вас, но не был готов полностью посвятить себя этому. Такой вывод подразумевает отри цание того, что человек был отвергнут, равно как и более тонкий по иск оправданий этим действиям, что мы расцениваем как рациона лизацию. Подобным образом, защита реактивного образования, при которой эмоция обращается в свою противоположность (например, ненависть в любовь), заключает в себе более сложный тип отрица ния чувства, от которого человек защищается, чем простой отказ чувствовать эту эмоцию.
Самый простой пример психопатологии, обусловленный ис пользованием отрицания, — это мания. Люди в маниакальных со стояниях могут до невероятной степени отрицать ограниченность своих физических возможностей, потребность в сне, финансовые нужды, личные слабости, даже собственную смертность. Тогда как при депрессии болезненные аспекты жизни становится совершен но невозможно игнорировать, мания делает их незначительными. О людях, которые используют отрицание, аналитики могут говорить как о гипоманиакальных (приставка «гипо» означает «немного» или «несколько», что отличает их от тех, кто страдает от полноценных маниакальных эпизодов). Их также называют «циклотимиками» (буквально «колеблющаяся эмоция») из-за их тенденции циклич но колебаться между маниакальным и депрессивным настроением, которая обычно не достигает выраженности биполярного расстрой ства. Мы понимаем эту осцилляцию как повторное использование отрицания, за которым следует его неизбежный коллапс, когда че ловек в маниакальном состоянии истощается. Этот личностный ди агноз описан в PDM и в главе И, хотя он отсутствует в DSM на чиная со второй редакции из-за решения поместить все связанные с настроением феномены в раздел «расстройства настроения».
Как и с большинством примитивных защит, неизменённое от рицание у взрослых обычно является причиной для беспокойства.
Первичные защитные процессы |
157 |