МетодичкаГруднички

58

женском молоке содержится больше глобулинов и меньше казеина, чем при неполноценном.

Вскармливание новорожденных детей первых 7 дней

В настоящее время новорожденного ребенка рекомендуют начинать прикладывать к груди сразу после рождения. Более длительная отсрочка в прикладывании к груди неблагоприятно сказывается на новорожденном ребенке и его матери. При более позднем прикладывании ребенка к груди наблюдается более значительное падение веса в первые дни его жизни и более позднее его восстановление.

колебаниям. Для практических целей наиболее подходящей формулой,

п - день жизни ребенка. В тех случаях, когда масса тела ребенка при рождении ниже 3200 г, надо число дней его жизни умножить на 70, при массе ребенка при рождении больше 3200 г число дней жизни умножают на 80.

Для того чтобы рассчитать количество молока, необходимого ребенку на одно кормление на первой неделе жизни, можно пользоваться и такой формулой: 10 умножают на возраст ребенка в днях (например: 5-ти дневный ребенок на одно кормление должен получить 10x5 = 50 мл).

Ребенка с первых дней жизни необходимо приучать к режиму в кормлении, так как новорожденный ребенок при рождении не имеет условного рефлекса на время кормления. Рефлекс на время кормления у ребенка является одним из самых первых условных рефлексов и для выработки этого рефлекса необходимо кормить ребенка по часам.

от вида пищи. Женское молоко удаляется из желудка через 2,5 часа после его приема, искусственные молочное смеси из коровьего молока задерживаются в желудке в течение 3 часов, а каши - в течение 3-4 часов. Особенно долго, до 4 -5 часов, задерживаются в желудке овощи.

59

Большое содержание жира и белка увеличивают продолжительность нахождения пищи в желудке.

Для расчета суточного объема пищи, необходимого детям первого полугодия жизни, существует несколько способов:

1-й способ: расчет по формуле Шкарина: Это наиболее простой способ. Согласно этому способу 2-х месячный (или 8 недельный) ребенок должен получать в сутки 800 мл молока; на каждую неделю недостающую до 8 недель - на 50 мл меньше, а на каждый последующий месяц после 2-х месяцев - на 50 мл больше.

Для детей моложе 2-х месяцев это можно выразить формулой:

800 мл - 50 мл х (8 - п), где п - возраст ребенка в неделях. Например, ребенок в возрасте 3 недель по этому способу расчета должен получить 800 мл - 50 мл х (8-3) = 550 мл молока.

Для детей старше 2 -х месяцев пользуются формулой: 800 мл + 50 мл х (п - 2), где п - возраст ребенка в месяцах. Например: ребенок в возрасте 4-х месяцев должен получить 800 мл + 50 мл х (4 - 2) = 900 мл молока.

2-й способ: в зависимости от массы тела (объемный). Согласно этому способу ребенок в сутки должен получать количество молока (в мл) равное:

•в возрасте от 2 недель до 1,5 месяцев - 1/5 массы тела,

•в возрасте от 1 '/2 месяцев до 4 месяцев - 1/6 массы тела,

•в возрасте от 4 месяцев до 6 месяцев - 1/7 массы тела. Например, ребенок в возрасте 3-х месяцев, имеющий вес 5400 г, должен получать в сутки 5400 мл: 6 = 900 мл молока.

3 способ: калорийный. Он основан на определении количества калорий, необходимых ребенку на каждый кг массы тела в сутки:

" в 1-й четверти года ребенку требуется 120 ккал/кг/сутки,

Например, ребенок в возрасте 3-х месяцев, имеющий массу тела 5 кг, должен получать 120 ккал на 1 кг массы или 600 ккал (120 ккал х 5 = 600 ккал) в сутки. Составлением пропорции легко перевести количество калорий в объем молока:

1000 мл молока содержат 700 ккал, X мл молока содержат 600 ккал, X = (600 х 1000): 700 = 857 мл.

60

Из приведенных способов расчета наиболее точным является калорийный способ.

Приведенные формулы расчета молока применяются для детей

Помимо определенного калоража пища ребенка должна содержать определенное количество белка, жиров и углеводов. Ребенок, находящийся на естественном вскармливании, должен получать на каждый кг массы тела в сутки:

•белка: 2 -2,5 г до введения прикорма и 3 - 4 г после введения прикорма;

•жира: 6,5 г в 1-ой четверти года, 6,0 г во 2-ой четверти года, 5,5 г в 3-ей четверти года, 5.5 г в 4-ой четверти года

•углеводов: 13-14 г/кг/су тки.

При этом соотношение между пищевыми ингредиентами (белки: жиры: углеводы) должно быть до введения прикорма как 1: 3: 6, т.е. такое же, как содержание их в женском молоке, после введения прикорма как 1: 2: 3-4.

Если при расчете питания выявляются отклонения, необходимо провести коррекцию. Для коррекции белка применяют творог, углеводов -

капель, на другой день количество капель удваивается и т. д. Полная потребность в витаминах удовлетворяется у детей 1-го полугодия жизни 30-50 мл сока и у детей 2-го полугодия жизни 60-80 мл сока. Нужно

61

Витамины А и Д, необходимые для профилактики рахита, следует

витаминов в питании ребенка. При назначении рыбьего жира необходимо помнить, что давать его надо в конце кормления, так как он, как и любой другой жир, тормозит желудочную секрецию.

У детей с 4-х месяцев жизни источником витаминов может служить тертое яблоко и другие пюре из гомогенизированных фруктов.

Прикорм.

Женское молоко и назначение витаминов с месячного возраста обеспечивают правильное и полноценное развитие ребенка в течение первых 5 месяцев жизни.

последнего вполне достаточно и полностью покрывает всю калорийную потребность растущего организма.

как неизбежным последствием вскармливания его только одним грудным молоком является обеднение организма солями, в частности железом, известью и фосфором, и нарушение нормального нарастания энергии внутриклеточных ферментов.

Клинически это сказывается постепенно все усиливающимся отклонением ребенка от состояния эйтрофии с выявлением у него

Показанием к более раннему (4-4,5 месяцев) введению прикорма,

62

С прикормом мы также вводим балластные вещества в виде клетчатки, необходимые для правильного функционирования желудочнокишечного тракта.

Наконец, прикорм дает возможность в небольшом по объему количестве пищи доставлять ребенку достаточное количество калорий и пищевых ингредиентов (белков, жиров и углеводов). Кроме того, введение прикорма приучает ребенка к получению новых видов пищи, что постепенно подготавливает его к отнятию от груди.

Прикорм назначают только здоровому ребенку, с устойчивым стулом. Давать прикорм следует перед кормлением грудью, т.е. при наиболее сильном пищевом возбуждении ребенка, т.к. после кормления грудью новый вид пищи может вызвать у него протест. Все виды прикорма вводят постепенно, начиная с 3-5 чайных ложек, и в течение 6-7 дней одно кормление грудью полностью заменяют прикормом.

Новый вид прикорма следует назначать только тогда, когда ребенок полностью привыкнет к ранее введенной пище. Первый прикорм должен быть полужидким, хорошо протертым, гомогенным; он не должен вызывать у ребенка затруднений при глотании.

С возрастом нужно переходить к более густой, а позже и к плотной пище, возможно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложечки и к жеванию.

В качестве первого прикорма обычно назначают 5% манную кашу или овощное пюре, в этом отношения не должно быть шаблона. Детям, избыточно упитанным и пастозным, несколько малокровным, с легким рахитом или экссудативным диатезом, целесообразно для первого прикорма давать овощное пюре. Здоровым детям, хорошо, но не избыточно упитанным и не пастозным, лучше назначать кашу на

10% кашей на цельном коровьем молоке. В дальнейшем каши из различных круп следует чередовать.

63

Чаще детей кормят манной кашей, если у ребенка имеется склонность к поносам, то показана рисовая, а если у него бывают запоры - овсяная каша. Особенно полезна гречневая каша, так как в ней содержатся более ценные аминокислоты. Хорошо употреблять для приготовления каши муку из смеси нескольких круп (рисовой, гречневой, пшеничной, кукурузной). Сливочное масло в рацион ребенка вводится с 5,5 месячного возраста, его добавляют в овощное пюре или кашу в количестве 3 г.

С7 месяцев ребенку в дополнение к овощному пюре назначают мясной бульон (не более 50 мл) и сухарик из белого хлеба. Таким образом,

в7 месяцев ребенку вводят второй прикорм в виде обеда, состоящего из супа и овощного пюре.

С8 месяцев ребенку заменяется прикормом еще одно (третье)

кормление грудью. Вместо грудного кормления дается 50 грамм протертого творога с молоком или кефиром. В этом же возрасте в суппюре добавляется 30 г вареного, дважды протертого мяса. Его начинают давать с 1/2 чайной ложки и в течение 3-4 дней доводят до 1 столовой ложки - 30 г мяса.

С 10 месяцев мясо можно давать в обед в виде фрикаделек (суп с фрикадельками), а к концу года оно дается в обед в виде паровой котлеты.

Таким образом, с 8 месяцев ребенок получает кормление грудью только 2 раза - утром и вечером; 3 раза получает кормления в виде блюд

Комбинация отдельных блюд прикорма производится для создания наиболее выгодных условий пищеварения и опорожнения желудка Нерационально давать в одно кормление два плотных блюда (например, кашу и овощное пюре) или два жидких (бульон и кисель).

В первом случае пища будет дольше перевариваться и дольше задерживаться в желудке, во втором - пища быстро перейдет из желудка в кишечник и вызовет у ребенка преждевременное чувство голода.

Рекомендуемые сроки введения блюд прикорма:

64

Протертое яблоко назначается, с одной стороны как продукт, содержащий большое количество витаминов, а с другой стороны как блюдо прикорма, содержащее большое количество солей. Яблочное пюре для устранения

Если следовать указанным общим правилам введения прикорма, то отлучение от груди проходит совершенно безболезненно. Обычно отнимают ребенка от 1руди в возрасте 1 года. Постепенно (с 10-11 мес.)

вначале утреннее кормление заменяют молоком с печеньем или сухарем, а затем и вечернее кормление. Иногда для ускорения полного угасания лактации на грудь накладывается давящая повязка и в течение двух суток ограничивается питьевой режим матери. При этом молоко исчезает обычно через 3-4 дня. Сейчас рекомендуют кормить детей грудью до 2-х лет и даже дольше.

Отнятие от груди не следует проводить в летнее время года, при острых расстройствах пищеварения и питания, при острых лихорадочных заболеваниях. Временным противопоказанием для отнятия ребенка от груди являются контакт с инфекционными больными, проведенные профилактические прививки и предстоящая дальняя поездка.

Смешанное и искусственное вскармливание.

Показаниями для назначения смешанного и, в большей мере, искусственного вскармливания является стойкое снижение лактации, при котором не удается восстановить полноценную выработку грудного молока. Однако необходимо помнить, что даже при наличии у матери небольших количеств грудного молока, ребенка все равно необходимо прикладывать к груди и стремиться максимально продлить вскармливание материнским молоком.

Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, даже адаптированными смесями может рассматриваться как определенный «метаболический стресс», к которому не все дети хорошо адаптируются, а в результате различные заболевания, требующие пристального внимания педиатров.

Прежде чем перевести ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, чрезвычайно важно рассмотреть следующие вопросы:

• Любые доступные смеси для замены грудного молока должны максимально обеспечивать потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах, приближаясь по своей ценности к грудному молоку.

65

• В настоящее время нет искусственных смесей полностью заменяющих по своей биологической ценности материнское молоко.

• Искусственные смеси могут быть источником инфекции, так как возникает риск контаминации при обработке бутылок, сосок, использовании водопроводной воды. Даже при соблюдении всех гигиенических правил частота желудочнокишечных заболеваний у детей на искусственном вскармливании значительно выше, чем на грудном.

• Использование адаптированных смесей, особенно импортных, экономически невыгодно. Стоимость современных «аналогов» грудного молока такова, что за месяц нагрузка на семейный бюджет увеличивается на 1500 рублей, что имеет определенное значение для низкооплачиваемых бюджетников. Следует учитывать дополнительные расходы, связанные с детской одеждой, памперсами, покупкой дополнительных лекарственных препаратов.

• Женщины, которые не кормят ребенка грудью, теряют преимущества лактационной аменореи.

• Кормление грудью, как было сказано ранее, создает определенную эмоциональную ауру между ребенком и матерью, что достоверно стимулирует нервно-психическое развитие, особенно на ранних этапах.

Характеристика детских питательных смесей для смешанного и искусственного вскармливания

Все искусственные смеси промышленного производства изготовляются из коровьего молока. В домашних условиях в различных регионах России иногда используют козье и овечье молоко.

В настоящее время на российском рынке, особенно в крупных городах, представлено огромное количество импортных адаптированных смесей, заменителей женского молока, обычных и лечебных. Все эти смеси по формуле практически идентичны, так как декларируется термин «аналог женского молока». Поэтому педиатр должен хорошо разбираться в основных принципах технологии, так называемой адаптации коровьего молока.

Основные принципы адаптации:

• Снижение общего количества белка (с 2.8-3.0 г/100 мл в коровьем молоке до 1.5-1.7 г/100 в готовой смеси.

• Добавление сывороточных альбуминов для коррекции аминокислотного состава и лучшего всасывания белка.

66

Снижение уровня белка в адаптированных смесях устраняет нежелательное влияние избытка белка на азотистый обмен грудного ребенка, что может быть причиной нарушения функции пищеварительного тракта и незрелых почек.

•Коррекция состава жиров: частичная или полная замена насыщенных жиров животного происхождения на полиненасыщенные жирные кислоты растительного происхождения (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового, пальмового и др.), что повышает содержание в продукте незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейств омега-6 (линолевая, арахидоновая кислоты) и омега-3 (линоленовая кислота и другие), уровень которых в коровьем молоке невелик. Кроме того, в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (фосфатидилхолина, моио- и диглицеридов), для улучшения усвоения жира, а также карнитин, улучшающий окисление жирных кислот в клетках органов и тканей грудного ребенка.

•Изменения состава углеводов за счет частичного удаления полисахаридов и дополнительного введения лактозы, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы - декстрин-мальтозой. Вместо декстрин-мальтозы в смесь могут вводиться содержащие ее солодовый экстракт или различные виды патоки, а также глюкозный сироп.

Современная классификация молочных смесей для искусственного вскармливания.

В основу классификации положен принцип приближенности состава молочных смесей к женскому молоку.

Все смеси можно разделить на:

1.Адаптированные.

•пресные

•кислые

2.Частично адаптированные.

•пресные

•кислые

3.Неадаптированные.

•пресные

•кислые

Основу рационального искусственного вскармливания должно составлять использование специализированных продуктов детского питания промышленного выпуска, современных заменителей женского

67

молока - адаптированных молочных смесей ("формул" - по терминологии зарубежных авторов). Заменители женского молока могут быть сухие и жидкие (готовые к употреблению).

Наиболее полная адаптация коровьего молока обозначается, как формула «начальная», нулевая, или №1. Такие смеси используются для вскармливания детей 1-го полугодия жизни.

К числу максимально адаптированных заменителей женского молока относятся жидкие смеси: Агу-1 стерилизованная (пресная) и кисломолочная, смесь Бэби-милк (Россия) и сухие смеси: Нутрилак-1 (Россия), Нутрилон (Голландия), Нан (Швейцария), Бебелак-1 (РоссияГолландия), Фрисолак (Голландия), Пре-ХиПП, ХиПП-1, (Австрия), Энфамил-1 (США), Сэмпер Бэби-1 (Швеция), Хумана-1 (Германия) и др.

Частично адаптированные молочные смеси по составу лишь частично приближаются к составу женского молока, применяются, в основном, для вскармливания детей 2-го полугодия жизни и обозначаются, как «последующие» формулы, формулы №2. К числу таких смесей относятся Малютка, Малыш (Россия), Аптамил (Германия) и др. Заводом ИстраНутриция (Россия) был разработан новый продукт Малютка-Истринская, который является адаптированной смесью. Малютка-Истринская не содержит сахарозы и крахмала, в состав жирового компонента добавлены растительные масла, смесь обогащена таурином и для своего приготовления не требует варки.

К числу "последующих" смесей относятся такие смеси как Агу-2 (Россия), Нутрилон-2 (Голландия), Фрисомел (Голландия), Бебелак-2 (Россия-Голландия), Галлия-2 (Франция), Нан с 6 до 12 месяцев" (Голландия) и другие.

К неадаптированным молочным смесям относятся коровье молоко, кефир и их разведения. Эти смеси в основном использовались до технологической разработки адаптированных смесей, до 1970-80 годов. В настоящее время использование этих смесей резко ограничено так как не соответствует физиологическим возможностям ребенка и имеет ряд значительных недостатков. К ним относятся:

•высокая осмотическая нагрузка на почки,

•избыточность насыщенных жирных кислот,

•большое количество крупнодисперсного белка с неоптимальным аминокислотным составом,

•большое количество дисахаридов,

•низкое содержание витаминов и микроэлементов,

•несбалансированное содержание кальция и фосфора, приводящее к избыточному поступлению фосфора и развитию рахита.

•токсическое действие на энтероциты кишечника, что сопровождается диапедезными кровотечениями в слизистую тонкой кишки и приводит к развитию анемии.

68

Безусловно, наиболее приближенными по составу к грудному молоку, удобными для применения, но и значительно более дорогими являются современные адаптированные смеси.

В ряде случаев можно применять простые пресные и кисломолочные неадаптированные смеси.

Неадаптированные смеси готовятся путем разведения молока (простые) или кефира (кислые смеси) крупяным отваром. Для приготовления отваров используют гречневую, рисовую, овсяную крупу. Так как при разведении молока и кефира уменьшается содержание всех пищевых ингредиентов, то для коррекции углеводов к смеси добавляют 5% сахарного сиропа (100%).

•Смесь А. 1/3 молока+2/3 отвара+5% сахарного сиропа. В зависимости от отвара смесь называют А-рис, А-греча, А-овес.

•Смесь Б. 1/2 молока+1/2 отвара+5% сахарного сиропа. Смеси Б-рис, Б-греча, Б-овес.

•Смесь В. 2/3 молока+1/3 отвара+5% сахарного сиропа. Смеси В-рис, В-греча, В-овес.

Смесь А может быть применена лишь на первой неделе жизни, имеет ограниченное применение.

Смесь Б может быть применена на второй неделе жизни, так же имеет ограниченное применение.

Смесь В применяют с 2-х недель до 4-х месяцев.

С 4-х месяцев ребенок должен получать цельное молоко с добавлением 5% сахарного сиропа.

Кислые смеси готовят на основе кефира. А-кефир, Б-кефир, В-кефир готовят по тому же принципу, что и простые смеси, с помощью разведения кефира рисовым отваром. Применяют их в том же возрасте, только цельный кефир назначают с 3-х месяцев, то есть раньше, чем цельное молоко. Это обусловлено тем, что кефир легче усваивается.

Кислые смеси имеют ряд преимуществ перед простыми: они лучше хранятся, повышают секрецию желудочно-кишечного тракта, снижают процессы брожения, легче усваиваются, обладают антибактериальной активностью.

В питании детей целесообразно комбинировать простые и кислые, отдавая предпочтения кислым.

Правила искусственного вскармливания

•Объем пищи остается тем же, что и при естественном вскармливании.

•Для контроля за рациональностью вскармливания необходимо систематически (1 раз в 7-10 дней) проводить расчет питания и тщательно следить за показателями физического развития ребенка.

69

•Потребность ребенка в белках, жирах, углеводах и калориях определяется той смесью, которая применяется для вскармливания. При вскармливании адаптированными смесями потребность ребенка в пищевых ингредиентах та же, что и при естественном вскармливании. Если ребенок вскармливается смесями неадаптированными, то энергетическая ценность питания должна быть выше на 10% при искусственном и на 5% при смешанном. Повышение энергетической ценности происходит за счет белка: при смешанном - 3 г/кг, при искусственном - 4 г/кг. Потребность в жирах и углеводах та же. Необходимо более раннее введение дополнительных факторов питания и прикорма (на 2 недели раньше при смешанном и на 4 недели при искусственном). Прикорм и дополнительные факторы питания при вскармливании адаптированными смесями вводят в те же сроки, что при естественном вскармливании.

•При искусственном вскармливании неадаптированными смесями частота кормлений на одно кормление меньше, а адаптированными - как при естественном вскармливании. При смешанном вскармливании, если ребенок получает больше женского молока, число кормлений то же, что и при естественном вскармливании, при преобладании в рационе питания молочных смесей частота кормлений, как при искусственном вскармливании.

•Докорм ребенку нужно давать либо с ложечки, либо через соску с достаточно малым отверстием. При искусственном вскармливании до 4-5 месяцев детей кормят из бутылочки, а старше - с ложечки.

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка, следует учитывать:

. Возраст ребенка. В первые 2-3 недели жизни ребенку предпочтительнее назначать пресные смеси, поскольку кисломолочные смеси в этом возрасте могут вызывать (или усиливать) срыгивания; затем целесообразно сочетать пресные и кисломолочные смеси ("Агу-1", ацидофильная "Малютка"), при этом наиболее целесообразным является назначение ребенку 50% кислых и 50% пресных смесей (от необходимого ребенку суточного объема смесей).

• Степень адаптации смеси. Чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях (например: Нан, Агу-1, Нутрилон, Фрисолак, Бэби-1, ХиПП-1, и др.), Ребенку до 6 месяцев не следует назначать "последующие смеси" (например:

70

Агу-2, Нан с 6 до 12", Фрисомел, Хумана-2, Сэмпер Бэби-2 и др.), цельное коровье молоко, кефир и другие неадаптированные кисломолочные смеси. Однако, у детей с неустойчивым стулом, кишечными инфекциями допустимо использовать цельный кефир в небольших количествах в качестве добавки к основному питанию;

• Индивидуальную переносимость смеси; часто бывает, что ребенок дает выраженные аллергические реакции на одну из современных, адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения, ряд детей дает аллергическую реакцию на смеси, обогащенные сывороточными белками, но хорошо переносит менее адаптированные "казеиновые формулы" (например, Симилак).

Формулы для расчета объема питания.

Первые 10 дней жизни:

•Формула Зайцевой. 2% от массы тела х день жизни Детям старше 10 дней жизни:

•Формула Шкарина: в 8 недель объем питания равен 800 мл. Детям моложе 8 недель = 800-50х(8-п), где n-возраст в неделях Детям старше 8 недель = 800+50х(п-2), где n-возраст в месяцах

Но не больше 1 литра!

•Объемный способ:

71

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 38 недель, т.е. раньше окончания нормального периода внутриутробного развития, который в среднем составляет 40 недель. Детям с массой тела при рождении больше 2500 г диагноз недоношенности, согласно Международной номенклатуре (Женева, 1957), ставится, если они родились раньше 37 недель.

Дети, родившиеся на сроке беременности 38 недель и больше, независимо от массы тела при рождении являются доношенными. Вопрос о доношенности ребенка решается на основании совокупности признаков: срока беременности, массы тела и роста ребенка при рождении. Обычно к недоношенным принято относить детей, родившихся на сроке беременности до 38 недель, с массой тела меньше 2500 г и длиной тела меньше 45 см. Точнее диагноз преждевременных родов устанавливается по степени зрелости родившегося плода.

В стране ежегодно рождается от 4,5 до 5,5 млн детей, из них недоношенные составляют около 5%. В других странах частота невынашивания колеблется от 4% до 16% и во всем мире не наблюдается тенденции к снижению этого показателя. Низкий показатель недоно­ шенности наблюдается в Канаде (3,06% в I960 г), Нидерландах (3,5% в 1954 г). В нашей стране более высокий показатель недоношенности наблюдается в крупных городах, в сельской местности - значительно ниже.

К наиболее распространенным причинам преждевременных родов следует отнести предшествующие аборты, патологию женских половых органов, токсикоз беременных, особенно выраженную нефропатию, и экстрагенитальные заболевания матери. Среди этих причин недонашивания наиболее частая - аборты.

Аборты в большинстве случаев не проходят бесследно для женского организма. После этой операции повышается сократительная способность матки, нередко возникает воспалительный процессе с развитием эндометрита. Последствием аборта может быть неполноценная секреция эндометрия, очаговая или тотальная коллагенизация стромы.

Не исключается при этом также появление иммунологической реакции, так как при выскабливании в сосуды матки могут проникать мельчайшие частицы тканей плодного яйца, обладающие антигенными свойствами. Особенно возрастает опасность самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов после повторных абортов, следующих друг за другом с коротким интервалом.

Из заболеваний женских половых органов, приводящих к невынашиванию, можно назвать часто встречающиеся гормональные нарушения: недостаточность желтого тела, гипофункцию яичников и

72

истмикоцервикальную недостаточность, которая способствует инфицированию внутренних половых органов и плода.

Из инфекционных болезней матери как причины недонашивания в настоящее время на первом месте стоят грипп и другие острые рес­ пираторные заболевания, эпидемический гепатит, из соматических - почечная и сердечная патология, гипертоническая болезнь и гипотония.

Из других причин надо признать хронические и инфекционные заболевания беременной женщины, в частности туберкулез, сифилис, хронические заболевания печени, почек и другие.

В патогенезе недонашивания играют роль и некоторые виды эндокринопатий: сахарный диабет, гиперфункция надпочечников и гипофункция щитовидной железы, а также тиреотоксикоз, при котором гормоны щитовидной железы действуют на желтое тело.

Большое значение в происхождении преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей придается внутриутробному инфицированию тода, возбудителями которого являются вирусы, микоплазма, различная бактериальная флора: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, а также генерализованным инфекциям плода: токсоплазмозу, листериозу, цитомегалии.

Частыми причинами преждевременных родов также являются: криминальные вмешательства с целью прерывания беременности, патология плаценты, неправильное положение плода и многоплодие.

Среди других причин недонашивания необходимо отметить иммунологический конфликт по резус-фактору и системе АВО, нервные потрясения, испуг, профессиональные вредности (работа в химическом производстве и горячих цехах), недостаточное или одностороннее питание матери во время беременности, злоупотребление алкоголем и курение (у заядлых курильщиц повышается функция щитовидной железы, гормон

полученные беременной женщиной: падение, удар в живот, подъем тяжести, тяжелая физическая работа, прыжок и т.д.

Предрасполагающим фоном для возникновения недонашивания яв­ ляется возраст матери: наиболее высокий показатель недоношенности у первородящих отмечается в возрасте до 18 лет и старше 30 лет. Высокий показатель недонашивания также отмечается среди низкорослых и плохо упитанных женщин.

Все эти моменты, являясь причиной преждевременного окончания беременности, в большей или меньшей степени нарушают также и пра­ вильность внутриутробного развития плода.

Этим объясняется то, что большинство преждевременно родившихся детей обнаруживают, наряду с признаками недоношенности, также более или менее сильно выраженные симптомы физиологической слабости.

73

По внешнему виду недоношенный ребенок значительно отличается от доношенного. Для недоношенного характерны малый рост, пониженное питание, своеобразные пропорции тела, отличающие его от доношенного новорожденного: относительно большая голова, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Мозговой череп преобладает над лицевым. Малый родничок всегда открыт. Отмечается незаращение, а часто и расхождение черепных швов. Кости черепа податливы, подвижны и могут находить друг на друга. Ушные раковины деформированы, так как они мягкие, легко подворачиваются внутрь и нередко слипаются. У части детей имеется умеренный экзофтальм. Возможно недоразвитие ногтей.

Кожные покровы более гиперемированы и обильно покрыты пушком (лануго).

Подкожно-жировой слой отсутствует, нет даже комочков Биша на щеках. Весоростовой коэффициент (масса тела: рост) у зрелых новорожденных равен 60-80, у недоношенных детей из-за недоразвития подкожно-жировой клетчатки он равен всего 30-50, а при массе тела меньше 1000 г снижается до 25.

У девочек большие половые губы недоразвиты и не прикрывают малые, вследствие чего половая щель зияет и хорошо виден клитор. У большинства мальчиков яички не спущены в мошонку и находятся в брюшной полости или в паховых каналах. Набухание грудных желез наблюдается очень редко и только у детей с малой степенью недо­ ношенности.

Унедоношенных детей по сравнению с доношенными большая частота сердцебиений и дыханий. Так при рождении и на 1-ом месяце жизни частота дыханий у новорожденных достигает 65 в 1 мин, на 2-ом месяце - 55, на 3-ем - 50.

Углубоко недоношенных детей отсутствует сосательный, а иногда и глотательный рефлексы. У них маленькая емкость желудка. В меньших количествах, чем у доношенных, выделяется желудочного сока и желчи, хотя в них и присутствуют все ферменты. Снижена барьерная функция кишечника и печени, отмечается неустойчивость перистальтики кишечника, поэтому имеется наклонность к дисбактериозу.

Мочевыводящая система сформирована, но удельный вес мочи низкий.

У недоношенных детей снижена функция многих эндокринных желез: щитовидной и надпочечников. При различных заболеваниях надпочечники у них быстро истощаются.

Среди симптомов незрелости нервной системы у недоношенных следует назвать снижение спонтанной двигательной активности, мышечную гипотонию и гипорефлексию, мелкий и непостоянный тремор конечностей, и подбородка, легкое и непостоянное косоглазие, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм.

74

Неспецифический иммунитет у недоношенных детей выражен хорошо, так как это более древняя система защиты. Специфический иммунитет снижен: мало Ig М и Ig G, нет Ig А, хотя недоношенные способны вырабатывать антитела.

У них крайне лабильный и неустойчивый метаболизм: более выражены ацидоз, гипогликемия, гипопротеинемия. У недоношенных детей быстрее развиваются анемия, рахит.

Наряду со всеми этими признаками, легко обнаруживаемыми уже при осмотре ребенка, бросается в глаза исключительная вялость и сонливость новорожденного, ребенок не проявляет чувства голода и у него часто с большим трудом удается вызвать крик. Родовой стресс у недоношенных, выражающийся вялостью и снижением рефлексов, держится до 8-10 дней, поэтому его приходится дифференцировать с внутричерепной родовой травмой.

Весьма характерным признаком недоношенных детей периода новорожденности является их тепловая лабильность: они быстро охлаждаются и также быстро перегреваются. Температура их тела целиком зависит от температуры окружающего воздуха, и только создание индивидуального микроклимата поддерживает ее на нормальном уровне. Вследствие недостаточно развитой способности терморегуляции температура тела после рождения у них легко падает до 30-32 и ее с трудом удается поднять и удержать на нормальных цифрах. Причем, дети, у которых температура даже кратковременно снижалась до 30-32 С, в дальнейшем все погибают. С другой стороны недоношенные дети неспособны противостоять перегреванию и поэтому при помещении их в кувезы или на грелки у них часто отмечаются значительные подъемы температуры до 38-39°С и даже выше.

Между детьми с разной степенью недоношенности имеются сущест­ венные отличия, касающиеся процесса адаптации к внеутробной жизни, психомоторного развития и прибавок массы тела на первых месяцах жизни. Различными будут и методы их выхаживания. Поэтому в зависимости от массы тела при рождении и гестационного возраста выделяют 4 степени недоношенности:

I степень - м.т. 2500 - 2000 г, или 37 - 34 недели беременности, II степень - м.т. 1999 - 1500 г или 34 - 31 недели беременности, III степень - м.т. 1499 -1000 г или 31 - 28 недели беременности, IV степень - м.т. 999 - 500 г или 28 - 24 недели беременности.

Раньше новорожденных, родившихся до 28 недели, считали поздним выкидышем и признавали живым, если ребенок оставался живым

меньше 1500 г считаются глубоко недоношенными, а до 500 г - плодами. В дальнейшем развитии недоношенных детей также отмечается ряд

особенностей. Недоношенные дети склонны к отекам кожи, подкожной

75

клетчатки и к склереме. Физиологическая желтуха держится у них значительно дольше. Общей особенностью физического развития недоношенных детей всех весовых групп является низкая прибавка в весе за первый месяц жизни, одной из причин которой является большая, чем у доношенных, потеря первоначального веса. Эта потеря у недоношенных составляет до 18%, тогда как у доношенных - не более 5%. Восстановление первоначального веса у них происходит медленнее, больше 2-х недель. В дальнейшем нарастание массы тела происходит быстрее. К 2-3 месяцам недоношенные дети удваивают вес, к 6 месяцам -утраивают, а к году увеличивают массу тела в 4-6 раз, тогда как доношенные дети за этот период только утраивают массу тела.

Нарастание роста за год происходит у них больше чем на 30-36 см, у

умственном развитии недоношенные дети отстают от доношенных в 1-м полугодии на 1-1,5 месяца, во 2-м - на 2-2,5 месяца. К 2-3 годам они догоняют доношенных и в физическом и в психическом развитии.

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в 2 этапа: в родильном доме и в специализированном отделении для новорожденных и только затем ребенок поступает под наблюдение поликлиники.

В связи с выраженной незрелостью большинства внутренних органов и возможным развитием различных патологических состояний ребенку с момента рождения необходимо провести определенный комплекс лечебнопрофилактических мероприятий и создать оптимальные условия внешней среды.

Для предупреждения аспирации всем недоношенным сразу после рождения проводится отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, причем детям, родившимся в головном предлежании, эта процедура проводится в более ранние сроки, уже при извлечении головы.

Детям, рожденным в состоянии асфиксии или выраженной гипоксии, после отсасывания содержимого из дыхательных путей проводится искусственная вентиляция легких с помощью маски или методом интубации. Одновременно с искусственной вентиляцией легких в артерию пуповины вводится I мл 10% раствора хлорида кальция, а в вену пуповины - 4-5% раствор соды, 10% раствор глюкозы с кокарбоксилазой и 0,1-0,15 мл 1,5% раствора этимизола.

Для профилактики геморрагического синдрома всем недоношенным с отягощенным анамнезом необходимо провести профилактический курс лечения викасолом.

В некоторых родильных домах новорожденным в первые сутки ставят очистительную клизму для удаления мекония. Раннее удаление мекония предупреждает развитие метеоризма и является частичной профилактикой гипербилирубинемии, так как с меконием выводится и часть непрямого билирубина.

76

Все манипуляции в родильном зале должны проводиться в условиях, исключающих охлаждение ребенка. Для этого применяют утепленные пеленальные столы с электроподогревом или электрообогреватели. После перевязки и обработки пуповины ребенка в зависимости от массы тела и состояния помещают в инкубатор, открытый кувез или кровать. Показанием для применения инкубатора является глубокая недоношенности и тяжелое состояние при рождении.

Температура внутри инкубатора зависит от массы тела, возраста и степени зрелости ребенка и колеблется в пределах 32-35 С. Об оптимальном температурном режиме внутри инкубатора свидетельствует нормальная температура ребенка (36-36,9 С). Влажность воздуха в инкбаторе в первые сутки жизни обычно соответствует 95-90% с постепенным снижением в последующие дни до 60-55%.

Подключение в инкубатор кислорода и длительность его применения зависит от состояния новорожденного. Высокая концентрация кислорода внутри инкубатора может оказывать токсическое действие. Именно с ней связывают тяжелое поражение глаз - ретролентальную фиброплазию (отслоение сетчатки с последующей потерей зрения). Поэтому кислород подключают в инкубатор не постоянно, а в зависимости от степени дыхательной недостаточности, причем концентрация его не должна превышать 30% или 2-2,5 л/мин.

В открытый кувез помещают всех недоношенных, плохо удержи­ вающих тепло, которые к этому времени не нуждаются в пребывании в инкубаторе. В кровать перекладывают детей обычно в возрасте 2-3 недель, масса тела которых достигла 1600-1700 г. Температура в палатах для недоношенных детей поддерживается на уровне 23-26°С. Во время проветривания температура воздуха в палате не должна значительно снижаться.

Здорового недоношенного ребенка выписать домой можно при достижении им массы тела более 2000 г, ее положительной динамике и хорошем сосательном рефлексе.

В домашних условиях недоношенные дети одеваются более тепло, чем доношенные. Температура у них измеряется между последней пеленкой и одеялом и должна равняться 33 С.

Купать недоношенных детей начинают в возрасте 12-14 дней, после отпадения пуповины, в кипяченой воде с добавлением марганцевокислого калия, после заживления пупочной ранки - в некипяченой воде.

Гулять начинают после 2-х месяцев при температуре воздуха больше +8°С.

Вскармливание недоношенных детей, особенно в первые 2 недели жизни, связано с большими трудностями. Они объясняются незрелостью пищеварительной и центральной нервной систем, а также тяжелым состоянием при рождении. Кормить недоношенных детей начинают позже доношенных, через 9-18 часов после рождения. До этого периода

77

энтерально дают 5-10% раствор глюкозы. У недоношенных с выраженной дыхательной недостаточностью, тяжелыми проявлениями внутричерепной родовой травмы или родившихся в асфиксии первое кормление молоком осуществляется через 24-36 часов после рождения. В этот период внутривенно или интрагастрально им вводится 10% раствор глюкозы из расчета 30-60 мл/кг массы в сутки.

Так как недоношенные часто не сосут и не глотают, то кормить их приходится через зонд, который вставляется через носовой ход. Кормятся дети каждые 2 часа, 10 раз в сутки. Лучше всего кормить грудным молоком или донорским, хуже искусственными смесями. Отечественных смесей для недоношенных детей нет, все закупаются. Особенность состава этих смесей состоит в том, что они содержат больше белка и более калорийны, чем смеси для доношенных детей.

В первые 2 недели недоношенных детей к груди не прикладывают. Дети с массой до 1800 г кормятся сцеженным молоком из бутылочки. К груди начинают прикладывать детей при достижении ими массы в 2000 г.

Кормить недоношенных детей начинают небольшими порциями грудного молока по 3-5 мл на каждое кормление, затем прибавляют по 3 мл на кормление каждый день. Полиэтиленовый зонд меняется через 2-3 дня во избежании пролежней в другую половину носа.

Рассчитать количество молока, необходимого недоношенному ребенку в первые 10 дней жизни можно по формуле Финкелылтейна: V = n х 10 х

Потребность в жидкости у недоношенных 200-250 мл/кг, включая молоко.

Потребность в пищевых ингредиентах:

•белок - 3-3,5 г/кг (больше, чем доношенным),

•жиры 4-6 г/кг,

•углеводы - 13-15 г/кг

Если ребенку в первые недели жизни не удается ввести указанное количество пищи, то недостающий калораж покрывается за счет парентерального питания (10% раствор глюкозы). Витамин Д назначают с