МетодичкаГруднички

38

1.Низкий уровень сурфактата. Причина:

•нарушением его созревания (хроническая внутриутробная гипоксия, ацидоз, сахарный диабет у матери),

•недоношенность (известно, что синтез сурфактата

начинается с 23-24 недель беременности и достигает оптимального значения к 36 неделе гестации).

Сурфактат. Поверхностно-активное вещество, основной функцией которого является снижение сил поверхностного натяжения и повышение эластичности легочной ткани. В результате этого предотвращается спадение альвеол на выдохе при пониженном внутригрудном давлении.

Сурфактат состоит из многих компонентов, но основными являются фосфолипиды (фосфатидилхолин и сфингомиелин), обеспечивающие его функциональную активность.

Оценить зрелость сурфактата на любом сроке гестации можно, определив в амниотической жидкости соотношение фосфотидилхолина и сфингомиелина. Наиболее оптимальным является соотношение 2:1 и выше. Более низкое говорит о незрелости сурфактата и является показателем риска развития респираторного дистресс-синдрома.

Скорость образования сурфактата можно ускорить:

•Назначением стероидных гормонов беременной.

•Амброксола.

Ателектазы, возникающие при дефиците сурфактата, приводят к нарушению альвеолярно-капиллярной перфузии с развитием гипоксии, гипоксемии, а также декомпенсированного респираторного ацидоза.

2. Болезнь гиалиновых мембран. Причина:

•недоношенность,

•кесарево сечение,

•сахарный диабет у матери

Основой является отложение на внутренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол гиалиноподобного вещества однородной или глыбчатой консистенции, препятствующей альвеолярно-капиллярной перфузии. Это вещество организуется из остатков фетальной жидкости, представляющей из собой фильтрат плазмы крови. Известно, что содержащаяся в период внутриутробного развития в легких фетальная жидкость удаляется при прохождении через родовые пути следующим образом: 2/3 выдавливаются в ротовую полость вследствие сдавления грудной клетки при родах, 1/3 всасывается в кровеносное русло. Определенное значение имеет также недостаточность сурфактата. Важным патогенетическим звеном так же является гипоксия, гиперкапния, незрелость легких, повышенная проницаемость капилляров, дефицит витамина К.

Клиническая картина: болезнь проявляется через 1.5-2 часа после рождения постепенно нарастающими дыхательными расстройствами с приступами цианоза. Постепенно состояние ухудшается: появляется

39

выраженная инспираторная одышка с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Дыхание поверхностное, часто наступает апное.

В легких физикальные данные довольно скудные: аускультативно выслушивается или ослабленное дыхание, или различное количество мелкопузырчатых хрипов. Перкуторный звук, как правило, с тимпаническим оттенком.

Ухудшение состояния нарастает обычно в течение первых 48-72 часов. В дальнейшем происходит активация выработки сурфактата за счет дифференцировки и стимуляции активности альвеолярных клеток. После накопления достаточного количества сурфактата, происходит улучшение эластичности легких и нормализации альвеолярно-капиллярной перфузии.

Лечение:

•оксигенотерапия в виде спонтанного дыхания под постоянным повышенным давлением (СДППД),

•симптоматическая терапия

Профилактика:

•борьба с пренатальными факторами риска, привычным невынашиванием,

•при определении в амниотической жидкости низкого соотношения фосфатидилхолина и сфингомиелина, введение беременной глюкокортикоидов не менее чем за 48 часов до родов.

Синдром аспирации мекония. Причиной является внутриутробная гипоксия плода, связанная с плацентарной недостаточностью. Преимущественно встречается у детей переношенных, с задержкой внутриутробного развития. Основные механизмы патогенеза: при развитии гипоксии плода в родах меконий выделяется в амниотическую жидкость и затем аспирируется ребенком с первым вдохом. В более тяжелых случаях аспирация происходит еще пренатально при судорожных вдохах плода.

Ведущими клиническими проявлениями является синдром дыхательных расстройств. В трахее, околоплодных водах обнаруживается меконий, что подтверждает диагноз. Рентгенологически определяются диффузные инфильтраты в сочетании с повышенной воздушностью.

Лечение. Наиболее эффективным методом является профилактика аспирации, для чего необходимо удалить меконий до первого вдоха:

•отсасывают содержимое ротоглотки, не дожидаясь рождения плечиков и первого вдоха, повторно - на пеленальном столе,

•делают ларингоскопию, устанавливают интубационную трубку и проводят отсасывание через трубку с помощью электроотсоса.

•только после этого проводят оксигенотерапию.

40

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ДО ОДНОГО ГОДА-

При оценке физического развитая ребёнка необходимо знать его рост, массу тела, пропорции развития отдельных частей тела, а также степень развития функциональных способностей его организма, которые зависят от дифференцировки и зрелости клеточных элементов органов и тканей, функциональных способностей нервной системы и эндокринного аппарата.

На рост и развитие ребёнка оказывают своё влияние как эндогенные факторы - здоровье родителей, так и факторы внешней среды - питание, заболевания, уход, воспитание и т.д. С тех пор как в практику медицин­ ского обследования детей были введены антропометрические измерения, стали замечать, что от десятилетия к десятилетию рост детей увеличи­ вается, а половое созревание наступает в более ранние сроки. Масса тела грудных детей удваивается на 1-2 месяца раньше, окружность груди быстрее "обгоняет" окружность головы.

Степень физического развития зависит как от генетических особенностей, так и от сложного комплекса социальных условий.

Небольшие отклонения в состоянии здоровья матери во время беременности, самая разнообразная патология беременности и родов может оказать в дальнейшем неблагоприятное воздействие на физическое развитие ребёнка. После рождения процесс роста и развития у детей идёт неравномерно. Различают эндогенные и экзогенные причины (факторы), влияющие на массу тела, рост и другие показатели уже после рождения.

Эндогенные причины находятся в зависимости от того влияния, которое рое оказывают на увеличение роста и массы тела эндокринные железы. В самом раннем периоде это влияние исходит из вилочковой железы, с конца первого года жизни - из щитовидной железы и с 3-4 лет - из гипофиза. Уровень гормонов, участвующих в процессе роста и чувствительность тканей к их действию - определяется генотипом. Гормонами, способствующими росту, является соматотропный гормон гипофиза (СТГ), гормоны щитовидной железы и инсулин. СТГ стимулирует хондрогенез, а тиреоидные гормоны больше влияют на остеогенез. Реализации многих эффектов гормона роста способствует комплекс инсулиноподобных ростовых факторов 1,2 и 3. Роль СТГ сравнительно мало сказывается на росте ребенка до 2-3 лет и особенно важна с 3 до 11 лет.

Экзогенные факторы - это те условия, в которые ребёнок попадает после рождения. Это, прежде всего, питание (пластический и энергетический материал). Количественно и качественно недостаточное питание в первую очередь тормозит нарастание массы тела, а затем роста.

Определенную роль приписывают ультрафиолетовым лучам, в связи, с чем нарастание массы тела и роста имеет сезонные колебания. Отводится также некоторая роль климатическим и географическим условиям. На рост

41

ребёнка влияют движения, которые увеличивают рост костей, усиливают обмен веществ. Отсюда значение воспитательной педагогической работы и особенно в области физического воспитания и организации образа жизни ребенка (достаточное пребывание на свежем воздухе, нормальный сон, активный двигательный режим).

Физическое развитие служит показателем функциональной зрелости организма и является одним из важных критериев для характеристики санитарного состояния всего населения, в том числе и детского. Поэтому показатели физического развития приобретают большое социальногигиеническое значение.

Для оценки физического развития детей до 1 года лучше использовать следующие показатели:

1.Рост;

2.Масса тела;

3. Пропорциональность развития (окружность головы; окружность грудной клетки, некоторые антропометрические индексы);

4. Статические функции (двигательныеумения ребенка);

5.Своевременное прорезывание молочных зубов (у детей до 2-х лет).

Каждый из использованных показателей, имея самостоятельное

значение, не может служить критерием общего развития ребёнка, если он рассматривается изолированно, а не в связи с другими признаками. Половые различия и показатели физического развития на первом году жизни выражены незначительно.

РОСТ. Наиболее стабильным показателем физического развития является рост ребенка. Он определяет абсолютную длину тела и соответственно этому увеличение размеров тела, развитие, созревание его органов и систем, формирование функций в тот или иной период времени. Рост и развитие детей считаются одним из лучших критериев состояния здоровья населения. Рост - отражение системного процесса развития. Ребенок, у которого замедлен рост скелета, одновременно в относительно большей или меньшей степени, замедляет рост и дифференцировку головного мозга, скелетных мышц, миокарда и других внутренних органов.

На протяжении всей жизни ребёнка процесс роста протекает неравномерно, то усиливаясь, то замедлясь. Оценку антропонометрических показателей производят преимущественно по 2-м способам: параметрическим или сигмальным и непараметрическим - центильным. Параметрическая шкала включает в себя среднюю арифметическую («норму») и отклонения от нее, измеряемые величиной сигмы (среднего квадратического отклонения). Центильные таблицы показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. За нормальные величины приняты значения - в интервалах (или «коридорах») 25-50-75-го

42

центиля (желательно оценивать по 50 центилю). Подробнее см. Пропедевтика детских болезней. А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, С-П, 1999, с. 112-120.

Наибольшая энергия роста приходится на первую четверть года

Таблица 1.

Прибавка роста и массы тела у детей первого года жизни

У доношенных рождённых рост колеблется от 46 до 60 см. В среднем -48-52 см, но адаптивными показателями роста считают - 50-52 см. Это означает, что адаптация во внутриутробном периоде произошла не только на организменном уровне, но и на уровне органном и ферментативном.

За первый год ребёнок прибавляет в росте в среднем 25 см., так что к году его рост составляет в среднем 75-76 см. При правильном развитии ребёнка месячная прибавка роста может колебаться в пределах ± 1см., однако к 6 месяцам и к году эти колебания роста не должны превышать 1 см. Рост отражает особенности пластических процессов, протекающих в организме человека. Отсюда важность качественного питания особенно содержания в нём достаточного количества сбалансированного полноценного белкового компонента и витаминов группы В, а также А, Д, Е. Безусловно, «золотым стандартом» оптимального питания для детей до 1-го года является женское молоко. Дефицит некоторых пищевых компонентов избирательно нарушает процессы роста у детей. К ним относятся витамин А, цинк, йод. Отставание в росте могут вызывать различные хронические заболевания.

43

Измерения роста ребенку на первом году жизни производят на горизонтальном ростомере по методике А.Б. Ставицкой. Измерения производят 2 человека. Измеряющий находится с правой стороны ребёнка. Помощник удерживает голову ребёнка в горизонтальном положении, чтобы верхний край козелка уха и нижний край глазницы находились в одной плоскости, перпендикулярной доске ростомера. Верхушечная часть головы должна прикасаться к вертикальной неподвижной планке. Руки ребёнка вытянуты вдоль тела. Измеряющий лёгким надавливанием на колени ребёнка левой рукой удерживает его ноги в выпрямленном положении, а правой рукой подвигает подвижную планку ростомера плотно к подошвенной стороне стоп, согнутых под прямым углом.

За второй год жизни ребенок вырастет на 12-13 см, за третий - 7-8

см.

МАССА ТЕЛА. В отличие от роста масса тела является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием самых различных причин. Особенно интенсивно прибавка в массе тела происходит в первую четверть года. Масса тела доношенных новорожденных колеблется от 2600 до 4000 г и в среднем равна 3-3,5 кг. Однако, адаптивная масса тела составляет 3250-3650 граммов. В норме у большинства детей к 3-5 дню жизни отмечается «физиологическая» убыль в массе в до 5-8% от массы тела при рождении. Это объясняется большей потерей воды при недостаточном количестве молока (при дыхании и испарении - 70-75%, за счет выделения мочи и мекония 15-20%). «Физиологическая» потеря в массе тела не отражается на дальнейшем физическом развитии новорожденного.

Динамика массы тела характеризуется большей прибавкой в первые 6 месяцев жизни и меньшей к концу первого года. Масса тела ребёнка к 4,5 месяцам удваивается, к году утраивается, несмотря на то, что этот показатель может изменяться и зависит от питания, перенесенных заболеваний и т.д. Энергия нарастания массы тела с каждым месяцем жизни постепенно ослабевает. Для определения массы тела в возрасте до года предпочтительно использовать табл. 1. Исходя из данной таблицы, прибавку массы тела ребенка за каждый последующий месяц жизни можно рассчитать, вычитая из прибавки предыдущего месяца (но только после 3- го месяца) 50 граммов, или по формуле: X—800-50xN, где 50 - ребенок прибавляет в массе тела на 50 г. меньше за каждый последующий месяц жизни, после 3-го месяца; N - число месяцев жизни ребёнка минус три.

Например, за десятый месяц жизни ребёнок прибавляет в массе 800- (50x7) =450г.

В настоящее время считают, что за первый месяц ребёнок прибавляет 600 г., за второй месяц - около 1000 г., затем несколько меньше, так что средняя ежемесячная прибавка в массе тела в первом полугодии жизни составляет 800 г., во втором - 400 г.

Отсюда можно использовать формулы:

44

•Масса тела (Pt) ребёнка в 1-ом полугодии = Р при рождении + 800 хп;

•Масса тела (Р^) ребёнка во 2-ом полугодии = Р при рождении+800 х 6+400 х (п-6),

где п - число месяцев.

•Например, вес 8-месячного ребенка равен 3400 (Р при

рождении) + 4800 + 400x2 = 9000 г.

Следует подчеркнуть, что данные, приведенные в таблице №1 считаются предпочтительнее.

В среднем к одному году масса тела ребенка равна 10-10,5 кг. Нарастание массы тела у грудных детей не всегда отличается такой закономерностью. Это зависит от индивидуальных особенностей ребёнка и целого ряда внешних факторов. Дети с первоначальной малой массой тела дают относительно большие ежемесячные прибавки массы и она удваивается и утраивается раньше, чем у детей более крупных. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании сразу после рождения, удваивают свою массу тела приблизительно на месяц позднее детей, находящихся на естественном вскармливании. Масса тела лабильный показатель, особенно у ребёнка раннего возраста, и может меняться под влиянием различных условий иногда в течение дня. Поэтому масса тела является показателем текущего состояния организма, в отличие от роста, который не сразу изменяется под влиянием различных условий и является более постоянным и устойчивым показателем. Отклонение массы тела от нормы до 10% не считается патологией, однако, детский врач должен анализировать эту потерю.

При оценке физического развития ребёнка при рождении необходимо знать правильное соотношение между массой тела и ростом. Под масса-ростовым показателем или индексом (МРП) понимается отношение массы к росту, т.е. какая масса в граммах приходится на 1 см. длины тела. В норме у новорождённых (МРП) составляет 60-75. При внутриутробной гипотрофии I степени (МРП) = 59-55, II степени 54-50, при III степени менее 50. Это несоответствие отражает недостаточность внутриутробного питания плода во время беременности. Дети с внутриутробной гипотрофией, особенно II - III степени, имеют повышенный риск ранней и поздней неонатальной смертности по сравнению с детьми, имеющими рост и массу тела, соответствующие сроку беременности.

ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТЬ РАЗВИТИЯ.

Кроме роста и массы тела для оценки физического развития имеют значение правильные пропорции тела. Известно, что окружность груди у доношенных меньше окружности головы при рождении. По данным Э.А. Эдельштейн (1975) окружность головы у доношенных детей колеблется в

45

достаточно широких пределах - от 33 до 37,5 см. При анализе этих цифровых показателей следует учитывать рост и массу тела ребенка, а также соотношение окружности головы с окружностью грудной клетки. Автор подчеркивает, что при рождении голова не должна превышать окружность грудной клетки больше, чем на 1-2 см. Ряд авторов (Л.Г. Голубева, А.В. Сидорова, 1974) указывают, что не всегда можно точно ориентировать на абсолютные размеры головы при рождении, так как форма её в зависимости от механизма родов бывает разная. Вот почему необходимо ориентироваться на темп прироста окружности головы. В первые 3-5 месяцев ежемесячная прибавка равна 1,0-1,5 см, а затем 0,5-0,7 см. К году окружность головы увеличивается на 10-12 см и достигает 46- 47-48 см, а к 5 годам достигает 50-51 см.

По данным Э.А. Эдельштейн (1975) средняя норма окружности головы у новорожденного массой 3000-3500 г. и ростом 50-52 см. равняется 36 см. За первые 3 месяца жизни окружность головы должна «вырасти» на 4см. (т.е. в 3 месяца - 40 см.), дав прирост за первый месяц на 2 см., за второй 1,5-1,0 см, в третий - 1,0 см. За последующие 3 месяца окружность головы увеличивается еще на 3 см и становится к 6 месяцам равной 43 см, а к году - 46 см (т.е. за последующие 6 месяцев еще Зсм.). Таким образом, за первый год жизни окружность головы увеличивается на 10 см. Размеры большого родничка при рождении не должны превышать 2,5 х 3 см., 3,0 х 3,0 см.

Окружность головы измеряют при положении сантиметровой ленты сзади на уровне затылочного бугра, а спереди - над бровями.

Для характеристики физического развития ребёнка большое значение имеет правильная оценка особенностей его грудной клетки, так как жизнедеятельность внутренних органов во многом зависит от формы и размеров последней. Нарастание окружности грудной клетки наиболее интенсивно происходит на первом году жизни, особенно в первые 6 месяцев.

У новорожденного окружность грудной клетки составляет 33-35 см. Ежемесячная прибавка на первом году жизни составляет в среднем 1,5-2 см. в месяц. К году окружность грудной клетки увеличивается на 15-20 см., после чего энергия нарастания замедляется и грудная клетка в среднем увеличивается к дошкольному возрасту на 3 см., а в дошкольном - на 1-2 см в год.

Для индивидуальной оценки физического развития ребёнка важно знать периоды перекреста окружности головы и грудной клетки. У здоровых детей этот перекрест происходит приблизительно в 3-4 месяца, а у детей, у которых в 5-7 мес. не наступил перекрест, нужно брать на учет и анализировать у них динамику развития грудной клетки и головы. Более ранний перекрест может свидетельствовать о развивающейся микроцефалии, поэтому необходимо следить за сроками закрытия большого родничка. Большой родничок зарастает к концу первого года у

46

80 % детей, у остальных детей - к 1,5 годам. Переднезадний размер грудной клетки у большинства доношенных новорожденных меньше поперечного диаметра или равен ему. Уже в течение первого года жизни поперечный диаметр начинает превалировать над переднезадним и форма грудной клетки уплощается.

У детей до 3-летнего возраста для характеристики физического раз­ вития пользуются в основном вышеперечисленными показателями. Для оценки пропорциональности развития предложены некоторые антропометрические индексы (индексы Чулицкой, Эрисмана, Бругша, Пирке), которые используются для специальных исследований. Поскольку на физическое развитие влияют многие факторы, действующие в течение длительного времени в разных экономико-географических районах страны, то физическое развитие может быть различным, поэтому возникает необходимость разрабатывать местные стандарты, т.е. условные нормы, полученные на основании обследования больших однородных групп детей.

СТАТИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ

Статические функции оценивают с учетом темпов моторного развития ребенка. Это различные двигательные умения ребенка. Необходимо учитывать способность ребенка в определенном возрасте удерживать голову, совершать движения руками (ощупывание объекта, хватание, удержание игрушки в одной руке, выполнение различных действий), появление динамических функций (поворачивается со спины на живот и с живота на спину, подтягивание, ползание, садиться, вставать на

месяцев хорошо стоит, в 10 месяцев прохаживается по манежу, держась рукой, к 12 месяцам самостоятельно ходит.

Развитию статических функций способствуют различные комплексы упражнений для детей; от 1-го до 3 месяцев, от 3 до 6 месяцев, от 6 до 9 месяцев, от 9 до 12 месяцев.

Наиболее типичные сроки прорезывания молочных зубов

Зубы закладываются около 40-го дня эмбриональной жизни. Ребенок рождается, как правило, без зубов. Прорезывание зубов - акт физиологический. Первые зубы прорезываются в возрасте 6 месяцев. Сперва появляются 2 нижних средних резца, к 8 месяцам появляются 2 верхних средних резца, к 10 месяцам появляются 2 верхних боковых резца. К году прорезываются 2 боковых нижних резца. Таким образом, в 1 год жизни ребенок должен иметь 8 зубов - 4/4.

47

К 2 годам заканчивается прорезывание остальных 12 молочных зубов (всего 20 молочных зубов). Для подсчета количества молочных зубов, которые должен иметь ребенок в возрасте от 6 до 24 месяцев жизни, надо из числа месяцев жизни ребенка вычесть 4. Например, в 6 месяцев ребенок должен иметь 6-4 = 2 зуба, в возрасте 24 месяцев: 24-4=20 молочных зубов.

Костная система и мышечно-связочный аппарат у детей, особенно раннего возраста, отличается физиологической слабостью и требует строгой дозированной физической нагрузки.

Таким образом, под физическим развитием человека понимается совокупность морфологических и функциональных признаков в их взаимосвязи и взаимозависимости от условий внешней среды и наследственных факторов.

48

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ДО ОДНОГО ГОДА

Нервно-психическое развитие ребёнка еще в большей степени, чем развитие физическое, зависит от воздействия окружающей среды. Отсюда важность создания правильной организации среды и педагогического влияния на ребёнка, включая необходимость вскармливания грудным молоком детей от рождения до 4-6 месяцев и старше, что является оптимальным для метаболических процессов и деятельности центральной нервной системы.

Основными показателями нервно-психического развития детей до года являются:

/.Физиологические рефлексы новорожденных;

2.Формирование условных рефлексов (пищевые рефлексы, зрительные рефлексы, слуховые рефлексы);

3.Эмоциональные реакции (улыбается, громко смеется, узнает мать, ухаживающий персонал, появление самостоятельного «комплекса оживления», негативная реакция на отнимание игрушки, привлечение внимания взрослого);

4.Голосовые реакции и понимание речи (гулит, произносит слоги, произносит первые простые слова, знает 10-12 слов, понимает название отдельных игрушек, выполняет действие с игрушкой по просьбе взрослого, понимает запрет «нельзя»),

Впервый год жизни, наряду с быстрым физическим развитием, происходит также и быстрое развитие функций головного мозга ребенка, коры и подкорковых отделов больших полушарий. В первые дни жизни взаимодействие с окружающей средой происходит на основе готовых врожденных реакций, т.е. безусловных рефлексов.

Критерии оценки развития детей до 1 года представлены по месяцам, начиная с периода новорожденное™ с учетом появления двигательных умений (статических функций).

Новорожденный ребёнок слышит, видит, ощущает боль, тепло, холод, воспринимает запахи и разные вкусовые раздражения. Хорошо выражены зевательный, сосательный и глотательный рефлексы. С первых же дней обнаруживаются хоботковый рефлекс, положительный рефлекс Бабинского, рефлекс охватывания МОРО, тонический рефлекс рук или рефлекс Робинсона, положительный симптом Кернига - невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе, в то время когда она согнута

втазобедренном, положительный рефлекс Бауэра /рефлекс ползания/; положительны также следующие рефлексы: рефлекс Бабкина - при надавливании на ладони ребёнок открывает рот, рефлекс Таланта - при поглаживании спины по позвоночнику происходит дугообразное изгибание тела, рефлекс Переза - ребёнок в положении на животе, если провести пальцем по позвоночнику от копчика к шее, то он реагирует криком после короткого апноэ, лордозом с приподниманием таза,

49

сгибанием верхних и нижних конечностей, приподниманием головы, генерализованной гипертонией, иногда мочеиспусканием и дефекацией; положителен глазной рефлекс Пейпера - резкий свет вызывает сужение зрачка и смыкание век с откидыванием головы назад; положителен поисковый рефлекс - при проведении по щеке пальцем, ребёнок поворачивает голову в сторону щеки, по которой проводилось раздражение пальцем. У 30% новорождённых может наблюдаться лицевой феномен Хвостека, но он не указывает на наличие у ребёнка спазмофилии. Отмечается также положительный глабелярный рефлекс и пяточный рефлекс Аршавского -умеренное надавливание на пяточную кость вызывает у ребёнка гримасу плача. Зрачковый и роговичный рефлексы положительны, мигательный рефлекс отсутствует. Движения глаз не совсем координированы, часто наблюдается физиологическое косоглазие, а также нистагм.

Считается, что у новорождённого ребёнка на 5-7 день уже вырабатывается условный рефлекс на кормление через определённые промежутки времени /3-5,5 часа/, а в конце 2-ой недели - рефлекс на положение под грудью. Уже в течение 1-ой недели жизни у ребёнка улучшается слух, появляются первые кратковременные напряжения мышц шеи. Поэтому, помимо правильной организации режима ребенка, следует создавать определенные условия для своевременного развития зрительных, слуховых, тактильных восприятий, двигательных умений. Необходимо общаться с ребенком во время бодрствования, поддерживать

истимулировать гуление и лепет - предвестники речи.

Ввозрасте 1 месяца движения рук и ног порывисты, конечности всегда согнуты, так как мышцы находятся в состоянии физиологического сгибательного гипертонуса. Пытается удержать поднятую голову несколько секунд в положении на животе, пытается поднимать голову. Движения глаз координированы, ребенок фиксирует взгляд на ярких предметах. В конце 1-го месяца жизни формируется суточный ритм смены сна и бодрствования, организуется деятельность органов зрения и слуха. Продолжительность сна 18-20 часов.

Ввозрасте 2 месяцев ребёнок хорошо держит голову, в положении на животе - приподнимает грудь. Исчезают тонический рефлекс и рефлекс ползания, симптом Кернига часто - положительный. Ребёнок начинает удерживать предметы всей рукой. Чтобы развивать и укреплять умение удерживать голову в вертикальном положении, с 1,5-2-х месячного возраста необходимо брать ребёнка на руки и держать вертикально придерживая под грудку и под ягодицы.

В2 месяца ребёнок фиксирует взгляд, улыбается, начинает гулить. Продолжительность сна до 18 часов в сутки. На 2-ом месяце уже можно образовать условные рефлексы со всех рецепторов: зрительного, слухового, обонятельного, вкусового и др. Чтобы совершенствовать зрительное сосредоточение, а затем к 4 месяцам различение цвета и

50

формы, рекомендуется с 1-го месяца жизни подвешивать над ребёнком игрушки разного цвета и различной формы, до 2-2.5 месяцев игрушки вешают на расстоянии не ниже 50 см. над грудью ребёнка (ниже нельзя, так как это может вызвать косоглазие).

Ввозрасте 3-х месяцев ребенок свободно держит голову,

поворачивается на живот и долго лежит на живете, опираясь на предплечья. Движения рук становятся более свободными и целесообразными. Сосредоточивает взгляд и следит за предметами. Улавливает направление звука - поворачивает на него голову, узнаёт голос матери, гулит, громко смеется, тянет игрушки в рот. Наблюдаются как положительные, так и отрицательные эмоции. В ответ на общение к 3 месяцам появляется «комплекс оживления» - радуясь, ребёнок улыбается, много двигает руками, выпрямляет их (пропадает характерный для новорождённого физиологический гипертонус мышц), издаёт радостные звуки /СМ. Кривина, 1972/. Общая продолжительность сна 16-18 часов.

После 3 месяцев необходимо обращать внимание на развитие движений рук, поэтому следует вешать игрушки низко над грудью ребёнка, для того, чтобы наталкиваясь руками на игрушки, он мог их захватывать. Для развития слуха лучше пользоваться звучащими игрушками, но без резких звуков, т.к. они утомляют нервную систему ребёнка. Отсюда уже важность ласкового разговора с ребёнком, что способствует умению слушать. Благоприятные условия способствуют развитию зрительного и слухового анализаторов.

В возрасте 4-х месяцев движения у ребёнка становятся более дифференцированными, исчезает физиологическая гипертония мышц ниж­ них конечностей. Ребёнок тянется к игрушкам, гладит и удерживает предметы. Хорошо гулит, появляются певучие и гортанные звуки, если недоволен - хныкает. «Комплекс оживления» возникает уже и без воз­ действия взрослых. Появляется радость при виде игрушки, при слушании музыки.

На 3-4 месяце, наряду с образованием положительных условных рефлексов, формируются различные тормозные условные рефлексы, т.е. развиваются процессы внутреннего торможения. Наиболее рано форми­ рующимся видом внутреннего торможения у ребёнка является «угасание». Угасают уже ненужные безусловные рефлексы. На 3-4 месяце образуется и другой вид внутреннего торможения - дифференцировка. Так Н.М. Аксарина считает возможным выработки дифференцировки на цвет на 3-4 месяце, что объективно доказывает способность ребёнка в этом возрасте различать цвет. С 4-х месяцев ребёнок реагирует на незнакомее лицо.

В возрасте 5 месяцев ребенок в каждой руке удерживает по одному предмету не менее 20 секунд. Ребёнок хорошо знает мать, начинает узнавать близких людей, которые с ним общаются, различает строгий и ласковый тон обращения. Узнавание матери и узнавание её голоса основано на дифференцировке зрительных и слуховых раздражителей. К

51

4-5 месяцам появляется певучее гуление. К 5-6 месяцам ребёнок лёжа на животе, опирается на ладони выпрямленных рук, высоко приподнимает голову и грудь, при этом поворачивается в разные стороны. При постоянном следовании сна, кормления и бодрствования, т.е. при чётком выполнении режима, быстро формируется привыкание к этому режиму. Н.М. Аксарина считает, что возможно формирование стереотипа с 4-5 месяцев.

В возрасте 6 месяцев - ребенок переворачивается с живота на спину, сидит без поддержки, появляются попытки ползать, хватает предметы одной рукой, поднимает выпавшую из рук игрушку. Ребёнок может стоять при поддержке под мышки, разогнув ноги в коленных и тазобедренных суставах, поддерживаемый за грудь, делает попытки переступать.

Если ребёнок долго лежит на животе, он быстрее научится ползать, потом садиться и вставать, держась за опору. Не рекомендуется долго держать ребёнка на руках в сидячем положении, сажать в кресло или подушки к 6 месяцам, так как к этому времени позвоночник ещё недостаточно окреп и ребёнок быстро устаёт.

К 6-7 месяцам - появляется лепет, произносит слоги /ма, ба, па/. Обращаясь к ребёнку важно, чтобы он следил за движением губ. Своевременное развитие речевого слуха и голосового аппарата является основной предпосылкой развития подготовительных этапов речи у детей 1-го года жизни.

В возрасте 7 месяцев ребёнок самостоятельно сидит, ползает, встаёт на колени, поднимается на четвереньки, поддерживаемый под мышки хорошо переступает. Ребёнок тянется с рук на руки, протягивает руки матери и знакомым, т.е. движения имеют вполне определённый эмо­ циональный оттенок. Движения ребёнка становятся более целеустремлён­ ными - перекладывает игрушку из руки в руку и т.д. Н.М. Аксарина считает более полезным, когда ребёнок в 7 месяцев научится ползать и только в 8 месяцев самостоятельно садиться, сидеть и ложиться из сидячего положения. Овладев умением ползать, ребёнок начинает много двигаться, что благоприятно отражается на его физическом развитии, так как различные движения укрепляют позвоночник.

К6-7 месяцам ребёнок радуется, видя приготовление к купанию, так как с этим связано чувство удовольствия.

К6-7 месяцам формируется первичное понимание речи, ребёнок поворачивает голову в сторону предметов, о которых спрашивает взрос­ лый, т.е. устанавливается конкретная связь с определёнными игрушками и предметами, которые он раньше видел и о которых говорили. Начиная с 7 месяцев формируется подражание.

Ввозрасте 8 месяцев - самостоятельно сидит в любое время может самостоятельно изменить положение, делает попытки ходить, держась за спинку кроватки. Выражает мимикой удивление и интерес при виде новых

52

игрушек, ищет взглядом нужный ему предмет, выполняет по просьбе взрослого «выученные» движения- /-"ладушки" и т.д./, поворачивает голову, услышав своё имя. Начинается подражание звукам речи взрослого.

В возрасте 9 месяцев - делает попытки стоять без опоры, поддерживаясь за барьер манежа или кроватки, переходит от одной опоры к другой, садится из вертикального положения, выполняет некоторые элементарные движения: достаёт кубики из ящика, собирает мелкие предметы и т.д. В 9 месяцев по разному реагирует на музыку: под плясовую - оживлённо двигается, к спокойной музыке - прислушивается.

К 9-10 месяцам - может повторять за взрослым новые слоги, по словам находит несколько знакомых предметов. Быстро привыкает к новому режиму. Несмотря на то, что дети рано реагируют на слова взрослых, до 9-10 - месячного возраста слова являются обозначением лишь конкретных предметов. Продолжительность сна около 15-16 часов.

Ввозрасте 10-11 месяцев ребёнок при поддержке начинает всходить на горку в 3 ступеньки и сходит с неё, подлезает под предметы. После показа и словесного указания дети выполняют некоторые действия: накладывают один кубик на другой, снимают и надевают на стержень кольца с большими отверстиями. Дети осваивают эти действия и долго играют с игрушками. Продолжительность сна 14 часов.

Ввозрасте 11-12 месяцев дети самостоятельно ходят, но продолжают много ползать, знают названия многих предметов, указывают части тела. Слоги, входящие в лепет ребёнка, в конце первого года становятся составными частями слов, запас которых составляет до 10-12-

13.К концу 1-го года по просьбе взрослых ребёнок находит среди других игрушек именно названную, понимает слово "нельзя". Таким образом, к году становится возможным через речь взрослого воздействовать на поведение ребёнка, так как некоторые слова начинают уже приобретать обобщённый характер, т.е. становятся специфическими раздражителями второй сигнальной системы. Это говорит о начале функционирования высшего уровня нервной деятельности второй сигнальной системы, развитие которой стало возможным на основе накоплений чувственного опыта (т.е. первой сигнальной системы), приобретённого ребёнком на протяжении 1-го года жизни в результате многократного сочетания непосредственных раздражений с их словесными обозначениями.

Следует подчеркнуть, что знание основных показателей физического и нервно-психического развития детей является хорошей основой для совершенствования системы охраны здоровья и воспитания детского населения.

53

ВСКАРМЛИВАНИЕ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

Питание занимает важное место в жизни каждого ребенка, так как является важным фактором его связи с внешней средой. С пищей ребенок получает необходимое количество веществ, которые необходимы для покрытия его основного обмена и восполнения энергетических затрат организма. Кроме того, с пищей ребенок получает пластический материал для построения новых тканей и восстановления разрушающихся клеток и тканей. Особенно большое количество пластического материала требуется детям в периоды интенсивного роста и в первую очередь на первом году жизни. Только за один год грудной ребенок увеличивает массу тела в 3 раза, а рост - в полтора раза.

Такое быстрое увеличение массы и роста детей может быть

иллюстрирует потребность в пище детей на 1-м году жизни. Например, ребенок первых месяцев жизни нуждается в сутки в 150 - 200 мл пищи на 1 кг массы тела. Представьте себе, сколько съедал бы в сутки взрослый человек, если бы его потребность в пище была бы равной потребности ребенка этого возраста. Это составило бы больше 12 литров пищи ежедневно. Детям на кг массы тела требуется значительно больше, чем взрослым, белка, жира и углеводов. Этим объясняется особенность их обмена веществ.

Так у детей для обеспечения их нормального роста и развития должен быть положительным азотистый баланс, тогда как у взрослого человека он находится в состоянии равновесия. При недостатке белка в пище у ребенка могут нарушаться процессы роста и даже психического развития, особенно если недостаток вводимого белка имеет место в первые 3 года жизни, когда на 80% формируется мозг человека.

Для осуществления химических процессов в организме детям обязательно требуется вода. Потребность в воде меняется в зависимости от возраста. Чем моложе ребенок, тем больше его потребность в воде: до 1 года она составляет 150 мл/кг массы в сутки, до 3 лет - 100 мл/кг, в 5-7 лет - 50-60 мл/кг, а в 12-14 лет - только 40-45 мл/кг. Дети очень тяжело переносят недостаток воды, который быстро приводит у них к нарушению межуточного обмена. Жидкость необходимо вводить детям в течение дня равномерно.

Особенно высокая напряженность процессов пищеварения у детей грудного возраста. Однако, секреторная функция пищеварительных желез (слюнных, желез желудка, поджелудочной железы и кишечника) значительно ниже, чем у взрослого человека, что связано с анатомофизиологическими особенностями их органов пищеварения.

54

Слюна у детей в первые месяцы жизни выделяется в небольшом количестве, так как слюнные железы новорожденного недостаточно дифференцированы и полноценно начинают функционировать только с 3-4 месяцев жизни. У новорожденных в слюне отсутствует амилаза и снижено содержание птиолина.

Емкость желудка увеличивается у детей на 1-м году жизни постепенно: у новорожденного 2-го дня жизни она равна 10-20 мл, к 10 дню жизни - 80 мл, к 3 месяцам - 120 мл, к году она достигает 200-250 мл.

Желудочный сок, имея ту же, что и у взрослого человека характеристику (соляную кислоту, пепсин, сычужный фермент и липазу), отличается по основным ингредиентам в количественном отношении. У детей грудного возраста снижена активность пепсина и сычужного фермента, принимающих участие в усвоении белка. Сила пепсина и лабфермента у детей первого года жизни ниже, чем у взрослого приблизительно в 10-15 раз. Содержание липазы в желудочном соке невелико и повышается с возрастом, что затрудняет переваривание жира. Общая кислотность желудочного сока новорожденного равна всего 3-6 мл 0,Ш раствора КОН, в 1 год - 15-20 мл, а в 12 лет - 40-60 мл.

Недостаточно дифференцирована поджелудочная железа. Она продуцирует те же, что и у взрослых ферменты (липазу, амилазу, трипсин), но их активность, особенно липазы, значительно ниже.

В первые месяцы жизни относительно мало вырабатывается желчи, причем в ней меньше содержится жирных кислот.

Таким образом, у детей первого года жизни потребность в пище большая, а функциональная способность пищеварения ограничена. Если учесть оба условия, а именно большой объем пищи и недостаточную секреторную способность пищеварительных желез, то станет ясным какими свойствами должна обладать пища детей первого года жизни и почему всякое нарушение в диете этих детей легко может вызвать расстройства пищеварения и питания. Эта способность достаточна только в том случае, если ребенок получает физиологическую пищу. Не подлежит сомнению, что для детей первого года жизни наиболее подходящей, единственно нормальной и естественной пищей является молоко.

Молоко является самостоятельным химическим возбудителем желудочно-кишечного тракта и требует для переваривания наименьшее количество желудочного и кишечного сока. Однако, для вскармливания детей грудного возраста не все виды молока одинаковы.

Длительная эволюция развития природы привела к особенностям молочного вскармливания, специфичного для каждого вида млекопитающих. Эта специфика состоит в биологических и химических свойствах женского молока по сравнению с молоком животных, в том числе и коровы.

55

Наиболее физиологичным питанием для детей первого года жизни является женское молоко, а вскармливание детей женским молоком называется естественным вскармливанием.

Подготовка организма женщины к кормлению своего ребенка начинается еще во время беременности, но для обеспечения достаточной лактации после беременности кормящая женщина должна соблюдать определенный режим:

•легкий физический труд,

•сон не менее 7-8 часов в сутки,

•прогулки 3-4 часа в день,

•обязательное ношение бюстгальтера, не стягивающего грудь,

"питаться обычной пищей, но с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и витаминов. Калораж пищи во время кормления должен быть на 700-1000 ккал больше, а количество жидкости на 1 л больше обычного (включая 0,5 л молока). Во время кормления грудью необходимо исключить алкоголь, исключить или сократить курение, ограничить употребление лука, чеснока, хрена и пряностей.

Если при расчете питания выявляются отклонения, необходимо провести коррекцию. Для коррекции белка применяют творог, жира - сливки и рыбий жир, углеводов - фруктовые соки и сахарный сироп.

К естественному вскармливанию могут быть препятствия и противо­ показания.

Абсолютными противопоказаниями к первому прикладыванию ребенка к груди являются:

•тяжелые нарушения мозгового кровообращения,

•гемолитическая болезнь новорожденного в первые 7-10 дней жизни,

•глубокая недоношенность с отсутствием глотательного и сосательного рефлексов,

•тяжелые формы респираторных дыхательных расстройств (дистресс-синдром). У этих детей сохраняется естественное вскармливание - их кормят сцеженным материнским молоком, а при ГБН - молоком доноров.

Относительными противопоказаниями к кормлению ребенка грудью являются тяжелые заболевания матери, когда вопрос решается в зависимости от состояния матери.

При заболеваниях матери острозаразными заболеваниями (тифы, рожистое воспаление, сепсис и др.) женщина сцеживает молоко, его стерилизуют и дают ребенку. При гриппе, ангине кормят ребенка грудью, но при этом обязательно надевают маску.

При гинекологических заболеваниях кормление грудью продолжается, но необходимо строгое соблюдение гигиенических правил.

56

При заболевании женщины сифилисом вопрос решается в зависимости от времени заражения: если после 6-7 мес. беременности - кормление запрещается, если раньше, то можно кормить грудью.

При заболевании матери туберкулезом ребенка разобщают с ней на 1,5-2 месяца, но допускается кормление сцеженным стерилизованным молоком.

Препятствиями к кормлению грудью со стороны матери могут

быть:

•тугая грудь - сцедить некоторое количество молока перед кормлением, массаж,

•неправильная форма соска (плоские, втянутые, плохо развитые) - массаж соска, кормление через накладку,

•трещины соска - лечить УФО №5-6 через день, смазывать трещины 2-5% раствором азотно-кислого серебра или раствором марганцевокислого калия, кормить можно через накладку, обязательно полностью опорожнять грудь;

•мастит - сцеживать и кормить стерилизованным молоком, при ликвидации симптомов воспаления и отрицательных посевах молока - грудь.

•новая беременность кормящей матери. Обычно она не отражается на лактации и составе молока, и до 5-6 месяцев беременности женщина может кормить ребенка грудью, затем прекращает.

•прием лекарственных препаратов,, большинство лекарственных препаратов кормящая мать может принимать, продолжая кормить грудью. При однократном приеме сильно действующих медикаментов, алкоголя, мышьяковистых, ртутных и др. препаратов следует пропустить одно кормление,

сцедив при этом молоко и вылив его. После этого можно продолжать кормление грудью.

Не всегда у женщины бывает достаточное количество молока. Пониженная секреторная способность грудных желез называется гипогалактией. Принято различать первичную и вторичную гипогалактию.

Первичная гипогалактия выявляется с первых дней после родов и связана с функциональной недостаточностью молочных желез. Она чаще встречается у пожилых первородящих.

Вторичная гипогалактия наступает позже, чаще на 2-3 месяце кормления грудью, вследствие неправильного кормления (беспорядочное, недостаточное опорожнение молочных желез), нерационального образа жизни, питания, переутомления, заболеваний.

Первичная гипогалактия плохо поддается лечению, вторичная гипогалактия лечится более успешно, если устранить вызвавшие ее причины. Обязательным в лечении гипогалактии является соблюдение

57

правильного режима, питания, массаж грудных желез, УФО, витамин Е, пивные дрожжи (100 г дрожжей на 1 л жидкости - пить по 1 стакану в день). Ребенка кормят чаще, каждое кормление прикладывая поочередно то к одной, то к другой груди. Важно создать дома спокойную обстановку.

Препятствия к кормлению грудью со стороны ребенка:

•прогнатизм, расщепление губы и твердого неба (приспосабливаются или нужно кормить сцеженным молоком

сложечки, через зонд);

•молочница - лечить молочницу;

•заложенность носа - перед кормлением закапать в нос по 2 капли сцеженного молока или поставить поочередно в каждую половину носа фитилек с 1% раствором эфедрина на 1-2 мин;

•"ленивые сосуны"- сделать реже кормления, строго соблюдать режим, не давать во время кормления ребенку засыпать.

Впервые дни после рождения ребенок кормится молозивом. Молозиво - клейкая, густая, высококалорийная жидкость желтого или серовато-желтого цвета, солоноватая на вкус. При нагревании молозиво легко створаживается. Состав молозива подвержен значительным колебаниям и резко отличается от состава зрелого женского молока. В молозиве по сравнению со зрелым женским молоком почти в 2 раза больше содержится белка, от 2 до 10 раз больше витамина А и каротина, в 2-3 раза больше аскорбиновой кислоты, витаминов В 12 и Е и значительно больше солей. По составу солей и белков, в которых альбуминовая и глобулиновая фракции значительно преобладают над казеином, молозиво приближается к сыворотке крови.

Состав молозива и зрелого женского молока (г/л):

Молозиво является чрезвычайно ценным питательным продуктом, содержащим также гормоны, IgA и IgG, антистрептолизин О, антитела против белого и золотистого стафилококков.

Кроме того, предполагают, что многие белки молозива, такие как лактоглобулин и др., из-за идентичности к сыворотке крови могут всасываться в желудке и кишечнике в неизмененном виде.

Молозиво является наиболее подходящей пищей для ребенка первых дней жизни. Высокая калорийность и значительное содержание полноценного белка позволяют новорожденным получать в небольшом объеме много питательных веществ с высоким калоражем.

С 4-5 дня лактации уже говорят о переходном молоке, а после 2-3 недель молоко приобретает состав зрелого женского молока. На состав молока влияют сезон года, режим и питание матери и многие факторы гормонального и экзогенного характера. При полноценном питании в