МетодичкаГруднички

18

новорожденных практически отсутствуют секреторные Ig А, низкое содержание антител (Ig М, особенно по отношению к грамотрицательной флоре, некоторым вирусам: герпес, цитомегаловирус, коксаки В). Функциональная активность лимфоцитов низкая. Завершающая фаза фагоцитоза не совершенна. Должна быть оптимальная температура окружающей среды (вследствие неустойчивой терморегуляции ребенка). Необходим ранний тесный контакт новорожденного с матерью, раннее прикладывание к груди, их взаимное общение и привыкание.

Для обеспечения нормального развития плода и новорожденного и профилактики развития патологии, такие периоды, как поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный принято объединять под общим названием перинатальный период (с 28-й недели внутриутробного развития до 7-го дня жизни). Число умерших детей в перинатальном периоде фактически равно числу смертельных случаев в течение первых 40 лет жизни. Поэтому, борьба за максимальное сохранение жизни и здоровья детей в перинатальном периоде является залогом снижения общего уровня смертности. Выписка из родильного дома производится на 4-5-6- день.

Поздний неонатальный период занимает 21 день (с 8-го по 28 день жизни). Ребенок находится под наблюдением участкового врача - педиатра и медсестры детской поликлиники. Полной адаптации во внеутробной жизни еще не произошло, резистентность организма ребенка низкая, поэтому осуществляется патронаж врача (3 раза) и медсестры (3 раза) на дому. Контролируют: состояние лактации у матери, активность сосания ребенка, прибавку массы тела, приемы ухода и кормления, режим, купание, состояние пупочной ранки, состояние сна, нервно-психическое развитие, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контакта с матерью. В возрасте 3-х недель - появляется улыбка и мимика радости на общение с матерью, - начало собственно психической жизни ребенка. В позднем неонатальном подпериоде могут выявиться заболевания и состояния, связанные с патологией внутриутробного, интранатального и раннего неонатального периодов - прежде всего инфекции, в том числе вялотекущие внутриутробные и приобретенные. Что же определяет важнейшие критерии благополучия ребенка? Это оценка динамики массы тела, нервно-психического развития (интенсивное развитие анализаторов - зрительного, начало развития координации движений, образование условных рефлексов), состояние сна. Исключить синдромы: нервнорефлекторной возбудимости, мышечной дистонии, вегето-висцеральных дисфункций, т.е. синдромы, указывающие на перенесенное перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС.

2. После периода новорожденности следует период грудного возраста (от 29 дня жизни до 1 года). Мать кормит своего ребенка - контакт наиболее тесен. Основные процессы адаптации к внеутробной

19

жизни уже завершены, происходит интенсивное физическое (рост к году +25 см, масса тела - увеличивается в 3 раза) и нервно-психическое развитие, высокий уровень обмена веществ с преобладанием анаболических процессов. Относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза превышает таковую взрослого человека. Поэтому ребенок нуждается в значительно большем количестве пищи на 1 кг массы тела. Но органы пищеварения еще недостаточно зрелы в функциональном отношении - отсюда проблема рационального вскармливания. Неадекватность питания в этом возрасте может быть причиной задержки физического, нервно-психического и интеллектуального развития. Особенно чувствительны к пищевому обеспечению костная ткань и система крови (отсюда рахит, железодифицитная анемия). Кроме того, проницаемость слизистой оболочки ЖКТ объясняет легкое проникновение в кровоток пищевых аллергенов - с развитием аллергии (аллергодерматозы). В 2-3 месяца ребенок теряет пассивный иммунитет, а формирование антителообразования, особенно к кокковой флоре происходит сравнительно медленно, поэтому подверженность к заболеваниям детей грудного возраста оказывается довольно высокой. Анатомофизиологические особенности органов дыхания часто способствуют осложнению ОРВИ (отиты, бронхиолиты и пневмонии), течение которых отличается особой тяжестью. Поэтому необходимо индивидуальное домашнее воспитание детей и использование средств и методов закаливания: массаж, гимнастика, ежедневное купание, обучение плаванию, а также своевременная профилактическая вакцинация.

3. Период раннего детства (преддошкольный период) от 1 года до 3- х лет. Характеризуется снижением темпов физического развития детей, большей степенью зрелости основных физиологических систем. Интенсивно увеличивается мышечная масса. К 2 годам завершается прорезывание молочных зубов (их 20). Интенсивно формируется лимфоидная ткань носоглотки с часто возникающей их гиперплазией (аденоиды, гиперплазия миндалин). Двигательная активность огромная (от ходьбы до бега, лазания, прыжков), а контроль за адекватностью движений и поступков минимальный (особенно у детей, перенесших перинатальную гипоксию - синдром гиперактивного ребенка). Отсюда резко возникающая опасность травматизма. Высока познавательная деятельность, причем участвуют всевозможные анализаторы, в том числе рецепторный аппарат ротовой полости (мелкие предметы берутся в рот), поэтому высока частота аспирации инородных тел и «случайных» отравлений! Это возраст быстрого совершенствования речи. С полутора лет ребенок говорит фразы, к трем годам - длинные фразы. С трех лет - говорит «я», до 3-х лет от третьего лица («Сережа не хочет»). Это период и первого упрямства. Эмоциональная жизнь ребенка достигает наивысших проявлений (бури), возникает проявление капризности, застенчивости, удивления, страха. Это

20

период обучения навыкам трудовой деятельности, которое происходит через игру. Определяются индивидуальные черты характера и поведения. Педагоги иногда говорят, что это период «упущенных возможностей», имея ввиду неправильные приемы воспитания. Отсюда воспитание постепенно становится главным элементом ухода за детьми. Из заболеваний - чаще ОРВИ, т.к. расширяется контакт с другими детьми на фоне незавершенного формирования иммунитета. Формирование большей части аллергических болезней, в т.ч. и бронхиальной астмы.

4. Первый период детства (дошкольный возраст) (от 3 до 7 лет). Начинается посещение детского сада. Характерно первое физиологическое вытяжение, отчетливо увеличивается длина конечностей, углубляется рельеф лица, нарастание массы тела несколько замедляется. Постепенно выпадают молочные зубы и начинается рост постоянных. К концу периода заканчивается дифференцировка строения различных внутренних органов, а иммунная (система) защита уже достигает известной зрелости. Интенсивно развивается интеллект, усложняется игровая деятельность. К 5 годам дети свободно говорят на родном языке. Улучшается память. Совершенствуются тонкие координированные движения, развиваются навыки рисования. Начинают проявляться различия в поведении мальчиков и девочек. Активно формируются индивидуальные интересы и увлечения. У девочек в игре появляется заботливость, у мальчиков - подвижность и сила. Возникают сложные взаимоотношения с разными детьми и взрослыми, формируется самолюбие. Эмоции становятся сдержаннее. Ребенок готовится к поступлению в школу. Из заболеваний по частоте: инфекционные, а также болезни органов дыхания. Как правило, они имеют доброкачественное течение. Основной причиной смертности в этом периоде является травматизм.

5. Второй период детства (младший школьный возраст) (девочки 7-11 лет, мальчики 7-12 лет). Уже начинается четкий половой деморфизм физического развития. Быстро развиваются сложнейшие координационные движения мелких мышц, благодаря чему возможно письмо. Улучшается память, повышается интеллект. Обучение в школе дисциплинирует детей, стимулирует их самостоятельность и волевые качества, расширяет круг интересов. Дети начинают жить интересами коллектива. Происходит замена молочных зубов на постоянные. Возрастают нагрузки на нервную систему и психику, ребенок меньшее время проводит на воздухе, часто нарушается режим питания. Однако дети не всегда жалуются, поэтому родители за врачебной помощью обращаются меньше. При специальных врачебных осмотрах выявляются дети с изменениями зрения, нарушениями осанки, кариесом зубов. Остается высокой частота инфекционных заболеваний, ЛОР заболеваний, а также желудочнокишечных и аллергических болезней и функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Увеличивается число детей с избыточным

21

питанием (тучность и ожирение). Основной причиной смертности детей является травматизм.

6. Старший школьный возраст (девочки с 12 -, мальчики с 13 лет - до 18 лет) иногда называют отрочеством. Происходит резкое изменение функции эндокринных желез. Для девочек - это период бурного полового созревания. Для юношей - его начало. Это препубертатный ростовой скачок, который может протекать с дисгармоничностью. Это самый трудный период психологического развития, формирование воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Нередко это драматический пересмотр всей системы жизненных ценностей, отношения к себе, к родителям, к сверстникам и обществу в целом. А здесь и крайние суждения и крайние поступки, стремление к самоутверждению и конфликтам; особенно при нарушении физического и полового развития при неустойчивости вегетативной регуляции с возникновением иногда тяжело переносимых расстройств сосудистого тонуса, а также заболеваний щитовидной железы. Может быть тучность и заболевания желудочнокишечного тракта (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь). К сожалению, в настоящее время увеличивается распространение токсикомании, наркоманий, заболеваний, передающихся половым путем.

Следует подчеркнуть, что у каждого ребенка имеется индивидуальный темп биологического развития и его биологический возраст может в определенной степени отличаться от возраста его сверстников по метрическому свидетельству. Речь идет об индивидуальных биологических часах организма со своей скоростью «хода». Многие функциональные возможности организма, система его реактивности коррелируют, прежде всего с биологическим возрастом, но не с календарным. Отсюда следуют индивидуальные меры организации режима жизни, охраны здоровья, подхода к его воспитанию и обучению.

22

НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК И УХОД ЗА НИМ

Перинатальный период.

Включает в себя 3 периода:

•Поздний фетальный - с 28 недели беременности до родов.

•Интранатальный - период родов,

•Ранний неонатальный - первые 7 дней жизни ребенка.

Этот период является наиболее уязвимым для плода и новорожденного, поэтому показатели перинатальной смертности являются статистическими критериями качества охраны материнства и детства для каждого конкретного региона

Перинатальная смертность - показатель частоты смерти жизнеспособных плодов до начала периода рождения, в родах и в первую неделю после них. Высокий уровень перинатальной патологии и смертности обусловливает необходимость раннего выявления плодов и новорожденных с наиболее высоким риском. Это необходимо для своевременного обеспечения профилактических и лечебных мероприятий в пре- и интранатальном периодах а также в раннем периоде адаптации после родов.

Пренатальные и неонатальные факторы риска.

Со стороны матери:

•Возраст младше 16 лет - чаще всего беременность заканчивается рождением недоношенного ребенка. Имеет определенное значение также неблагоприятная социально-экономическая ситуация в семье.

•Возраст старше 35 лет - увеличивается опасность развития хромосомных аномалий, внутриутробной задержки развития плода, мертворождений.

• Бесплодие - чаще определяются множественные пороки развития, как правило, связанные с внутриутробным инфицированием и манифестации инфекции в период эмбриофетогенеза, или мертворождения, реже рождение маловесного ребенка.

•Употребление наркотиков, алкоголя, курение - с большой частотой развивается внутриутробная задержка развития, рождение ребенка с синдромом абстиненции, наличие фетального алкогольного синдрома. Как правило, повышенная перинатальная смертность и рецидивирующая респираторная патология в раннем периоде детства.

•Сахарный диабет - респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран), мертворождения, пороки развития органов и систем.

23

•Болезни щитовидной железы - врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз, зоб.

•Болезни сердца и легких - хроническая внутриутробная гипоксия, внутриутробная задержка развития плода, недоношенность, мертворождения.

•Артериальная гипертензия, преэклампсия- хроническая внутриутробная гипоксия, задержка развития плода, асфиксия.

•Болезни почек - внутриутробная задержка развития, мертворождения

•Многоводие — пороки развития различных органов (почек, желудочно-кишечного тракта, головного мозга).

•Кровотечение: на ранних сроках беременности (недоношенность, мертворождения), в третьем триместре беременности (анемия, мертворождение).

Со стороны плода:

•Внутриутробная задержка развития - асфиксия, недоношенность, мертворождение, пороки развития.

•Многоплодная беременность - недоношенность, асфиксия, анемия.

Патология плаценты:

•Предлежание плаценты, преждевременная отслойка -

кровопотеря.

•Уменьшение плаценты - внутриутробная задержка развития.

Вродах:

•Стремительные роды - родовая травма.

• Затянувшиеся роды - асфиксия, мертворождение.

•Кесарево сечение - родовая травма (синдром внутричерепной

•Преждевременные роды - синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран, ателектазы)..

•Запоздалые роды (на 2 недели и более) - асфиксия, аспирация мекония, мертворождение.

Со стороны новорожденного:

• Низкая оценка по шкале Апгар - родовая травма, внутричерепное кровоизлияние, синдром дыхательных расстройств.

Перечислены только наиболее часто встречающиеся факторы риска. В данной категории не учитывались факторы, связанные с метаболическими, наследственными и приобретенными нарушениями обмена веществ, наследственные факторы (хромосомные аберрации, задержка умственного развития у кровных родственников и др.).

24

Новорожденный Неонатальный период. Продолжительность его 28 дней. Началом

считается первый вдох, совпадающий с первым криком. Неонатальный период делится на:

•Ранний неонатальный период - продолжительностью 7 дней (от начала дыхания до 7 дня жизни),

•Поздний неонатальный период - с 8-го по 28 день жизни.

Новорожденные высокого риска по К. А. Сошниковой (1976):

1.Дети с нарушениями адаптации: внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах, синдромом дыхательных расстройств, отечным синдромом, тяжелым родовым стрессом, иммунодефицитными состояниями, состояниями оживленного организма.

2.Недоношенные и дети с задержкой внутриутробного развития.

3.Дети с наследственными, врожденными и эндокринными нарушениями: врожденными пороками развития, хромосомными аберрациями, наследственными аномалиями обмена, эндокринопатиями

В последнее время в группу риска стали включать детей с предполагаемым или установленным фактом внутриутробного инфицирования.

Характеристика неонатального периода и основные проблемы адаптации.

Переход от внутриутробного периода к внеутробному.

Впериод внутриутробного периода условия развития плода оптимальные. Внутриматочное существование предполагает:

•Стабильную терморегуляцию.

•Внутриутробное кровообращение (шунты кровообращения).

•Отсутствие самостоятельного дыхания (легкие заполнены фетальной жидкостью).

•Азотистого баланса в основном обеспечивается матерью.

•Стерильность (при отсутствии внутриутробного инфицирования).

•Отсутствие перорального питания и, как следствие, низкая активность желудочно-кишечной секреции, стерильность кишечника.

•Низкая активность слуховых и зрительных анализаторов.

Впренатальном периоде происходит подготовка беременной и плода

кпредстоящему переходу к внеутробной жизни и компенсация последствий родового стресса:

25

•Полицитемия и трансформация эритроцитов и гемоглобина в фетальный (обеспечивает лучшую оксигенацию в перинатальном периоде за счет большего насыщения кислородом).

•Нарастание количества и качественного совершенствования сурфактата (для обеспечения альвеолярно-капиллярной перфузии при начале самостоятельного дыхания).

•В момент начала родовой деятельности за счет активации барорецепторов, значительный выброс гормонов надпочечников, обеспечивающих нормальный сосудистый тонус в условиях гипоксии (адреналина и норадреналина).

•Подготовка родовых путей и органов малого таза к родам.

Во время перехода от внутриутробного к неонатальному периоду жизни основные изменения происходят в дыхательной, сердечно­ сосудистой, гепатобилиарной и мочевыделительной системах. Чуть позже значительные изменения, связанные с колонизацией микроорганизмами и началом перорального питания, происходят так же в желудочно-кишечном тракте.

Дыхательная система.

В период внутриутробного развития легкие заполнены фетальной жидкостью, представляющую из себя фильтрат плазмы крови и содержащую сурфактат. К моменту родов качество сурфактата достаточно для обеспечения снижения поверхностного натяжения на границе раздела жидкость/газ на стенке альвеолы, придания ей шарообразной формы и сохранением ее на выдохе. Основные компоненты сурфактата фосфатидилхолин и сфингомиелин по соотношению которых можно судить о зрелости сурфактата в пренатальном периоде и при необходимости ускорить его созревание. Наиболее оптимальное соотношение ФХ:СМ = 2:1. При меньшем соотношении проводится стимуляция созревания сурфактата введением глюкокортикоидов. В основном эти проблемы характерны для преждевременных родов. Чем меньше срок беременности, тем менее зрелый сурфактат.

Сердечно-сосудистая система.

Внутриутробное кровообращение: оксигенация крови происходит в плаценте, далее обогащенная кислородом кровь возвращается к плоду по пупочной вене в области ворот печени. По венозному протоку кровь попадает в нижнюю полую вену. Оксигенированная кровь поступает через овальное окно в левое предсердие и левый желудочек и далее в сонные, венечные и мозговые артерии. Кровь из нижней и верхней полых вен с пониженным содержанием кислорода проходит через правое предсердие и желудочек и далее в легочный ствол. В легких, в связи с высоким сосудистым сопротивлением (отсутствует легочное дыхание), 90% крови из легочного ствола обходит легкие, шунтируясь по артериальному (боталлову) протоку, впадающему в аорту ниже места отхождения

2 b

плечеголовного ствола и левой общей сонной артерии. Вследствие этого, наиболее оксигенированая кровь снабжает сердце и мозг. Менее оксигенированная кровь из нисходящей аорты возвращается в плаценту по пупочным артериям.

Внеутробное (постнатальное) кровообращение:

После прекращения плацентарного кровотока и началом самостоятельного дыхания возрастает системное периферическое сосудистое сопротивление. С первыми вдохами сосудистое сопротивление легких резко уменьшается, овальное окно закрывается, боталлов проток спазмируется, а позднее облитерируется. Вся неоксигенированная кровь попадает в легкие, обогащается кислородом, возвращается в левый желудочек и разносится по всему телу.

Гепатобилиарная система.

Быстро активизируется функция печени, связанное со связыванием, конъюгацией и выведением билирубина.

Мочевыделительная система.

Резко нарастает почечная функция, связанная как с клубочковой фильтрацией, так и с процессами реабсорбции основных веществ, что важно для обеспечения основных параметров азотистого обмена, электролитного и водного баланса.

Физиологический процесс колонизации.

Плод в период внутриутробного развития в норме стерилен. Первый его контакт с микроорганизмами происходит в момент прохождения через

время он является наиболее драматическим моментом в жизни ребенка, который при определенных условиях может закончиться развитием

гнойно - септического заболевания.

Процесс колонизации здоровых новорожденных происходит не спонтанно, а подчинен определенным закономерностям.

Этапы колонизации:

•поверхность тела новорожденного,

•нос,

•рот и глотка,

•желудочно-кишечный тракт.

Существенное значение для формирования кишечной микроэкологии оказывает характер питания:

а) грудное - бифидус-фактор (бифидобактерии до 75%), б) искусственное (энтерококки, анаэробы, больше гнилостной

микрофлоры, значительно меньше бифидобактерии).

Следует отметить, что здоровый новорожденный даже при переводе на искусственное вскармливание хорошо справляется с окружающей

27

флорой, но при неблагоприятном фоне может развиться гнойно - септический процесс, К этим неблагоприятным факторам можно отнести: внутрибольничную инфекцию, наличие особо вирулентных возбудителей, большое их количество, а также патологию плода и послеродовую патологию беременной. Особо следует отметить, что при ведении новорожденный в палате интенсивной терапии, где они почти всегда получают антибактериальную терапию, происходит патологическая колонизация, которая очень часто заканчивается развитием гнойносептического заболевания. Это связано с тем, что антибиотики по разному влияют на доминирующую и субдоминирующую флору желудочно кишечного тракта.

ОСНОВНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ НОВОРОЖДЕННОГО

1.Установление адекватного дыхания с эффективным газообменом. ЧДД от 35 до 50 в мин, с кратковременными отклонениями от этих показателей.

2.Закрытие фетальных шунтов кровообращения и адаптация к внеутробной гемодинамике. ЧСС 120-160 в мин. Иногда в течение первых 2-3 дней выслушиваются транзиторные шумы в области сердца. Сердце новорожденного кажется большим по сравнению с размерами грудной клетки при сопоставимости со стандартами взрослых.

3.Активность направлена на удовлетворение пищевых потребностей и включает: плач при ощущении голода, поворот головы по направлению к соску и роющие движения вокруг него, рефлекс раскрывания рта, сосательный и глотательный рефлексы.

4.Первичный акт дефекации происходит в течение 24 часов после рождения (меконий).

•3-4 день переходной кал (зеленовато-коричневого цвета и может содержать комочки створоженного молока),

•после 3-4 дня типичные для молочного питания каловые массы. Частота испражнений полностью соответствует частоте кормлений и количеству полученной пищи (3-5 раз в день до конца 1 недели).

5.Температура тела во время рождения ребенка и роженицы одинакова. После родов она постепенно снижается до нормы в течение 4-8 часов.

Естественные энергетические потребности новорожденного для поддержания температуры тела и двигательной активности составляют обычно 55 ккал\кг массы тела в сутки, к концу первой недели достигают ПО ккал\кг массы в сутки (50% обеспечивает основной обмен, 40% используется для роста и двигательной активности, 5% расходуется на специфическое динамическое действие пищи, 5% теряется с мочой и калом).

2S

6.Объем внеклеточной жидкости у новорожденных составляет 35% от массы тела. Первые дни потеря жидкости при отсутствии перорального поступления необычных ее количеств достигает 6%, а иногда 10%, развивается дегидратация, далее гипертермия на фоне обезвоживания на 3-4 день жизни ребенка.

После первой недели жизни потребность в воде составляет 120-150 мл\кг массы в сутки. Приблизительно половина этого количества расходуется на образование мочи и восполнение незначительных (неощутимых) потерь жидкости при дыхании, испарении через кожу и т.д. Потери жидкости через легкие и кожу с учетом метаболизированных калорий постоянны и составляют около 40 мл\100 ккал, потери с калом вариабельны, с потом минимальны.

7.Метаболические процессы происходят преимущественно по анаэробному или гликолитическому пути, поэтому дети этого возраста более толерантны к периодам аноксии, чем более старшего возраста и взрослые. Эта толерантность относительна. Если снабжение кислородом организма новорожденного быстро не устанавливается, могут развиться метаболический или респираторный ацидоз и повреждение тканей.

8.Функциональное состояние почек. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и диурез в первые дни снижены, а затем в течение 2 недель быстро повышаются. В течение 1-ой недели жизни характерна протеинурия, в моче большое количество уратов. Клиренс мочевины низкий, способность к концентрации ограничена. Снижены продукция ионов аммония и клиренс фосфатов. Может транзиторно повышаться уровень азота мочевины в крови.

9.Гематологические показатели. Уровень гемоглобина у новорожденных от 170-190 г\л и в первые 1-2 дня может быть незначительный ретикулоцитоз и нормобластемия.

Число лейкоцитов при рождении составляет около 10.10 в 9 степени\литр а затем, как правило, увеличивается в первые 24 часа на фоне относительной нейтропении, достигая порой 25-35.10 в 9

степени\л. После 1-й недели число лейкоцитов становится менее 10.10 в 9 ст\л на фоне относительного лимфоцитоза. Стрессовая ситуация у новорожденный, в том числе инфекции, могут сопровождаться небольшим лейкоцитозом, его отсутствием или лейкопенией.

Эритроциты - мало восстановленного глутатиона - склонность к гемолизу.

10.Гормональный статус.

•гормоны матери могут вызвать временные изменения молочных желез и гениталий,

•прекращение поступления материнских гормонов или других метаболитов может обусловить транзиторную гипофункцию околощитовидных желез.

29

• гипергликемия у матери может способствовать гиперинсулинемии и гипоглигемии у ребенка.

Содержание в крови глюкозы и кальция у новорожденных в норме относительно низкое и дальнейшее снижение их уровня достигающее 1.11 ммоль\л и 1.87 ммоль\л может быть причиной судорог.

11.Иммуноглобулины.

•Ig G материнские, у ребенка несколько выше чем у матери, что указывает на активный транспортный механизм. Обеспечивает защиту от многих вирусных и некоторых бактериальных инфекций.

•Ig М не проникают через плаценту в достаточных количествах. Фракция Ig М материнских иммуноглобулинов содержит антитела против грамотрицательных энтеробактерий, новорожденные, не получившие их в достаточном количестве, отличаются повышенной чувствительностью в грамотрицательной бактериальной инфекции, Плод может синтезировать IgM, нов ответ на внутриутробную инфекцию.

•антитела, относящиеся к IgA, а также IgE, обычно не проникают через плаценту.

•Функция Т-лимфоцитов у новорожденных несколько снижена.

•Уровень гамма глобулинов снижается у детей в возрасте около 3 месяцев, затем повышается и достигает уровня, характерного для детей более старшего возраста и взрослых. Реакция на иммунизацию относительно вялая у доношенного новорожденного и значительно ослаблена у недоношенных.

Антитела групп крови системы АВО появляются обычно на 2 мес. жизни.

12. Пищеварительные ферменты адекватны характеру питания. Жир усваивается хуже. На клеточном уровне степень недостаточности ферментативных систем более значительная и имеет клиническое значение.

Печень - снижение активности глюкуронилтрансферазы конъюгационные желтухи.

Уход за новорожденным в родильном зале

Первичный туалет новорожденного. В родильном зале для каждого ребенка предусмотрен:

•Индивидуальный комплект стерильного белья,

•Индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного.

Вмомент рождения головки для профилактики аспирации до первого вдоха акушерка всегда проводит отсасывание содержимого из ротовой полости и верхней части глотки, затем из носовых ходов при помощи стерильной резиновой груши.

30

Акушерка принимает ребенка в специальный стерильный металлический лоток, покрытый клеенкой. Ребенок всегда держится ниже плаценты.

Профилактику гонобленнореи проводят сразу после рождения ребенка, еще до отделения его от матери, закапывая на конъюнктиву 30% раствор сульфацила натрия (повторно эту процедуру повторяют через 2 часа).

Оценка по шкале Апгар. Определение состояния ребенка при рождении. Проводят на 1-й и 5- минуте жизни. Предложена Вирджинией Апгар в 1953 году и является стандартной по рекомендации ВОЗ.

Оценка состояния новорожденного через 1 и 5 минут после рождения по шкале Апгар

Большинство новорожденных из-за акроцианоза на 1 минуте имеют оценку 8 баллов, но на 5 минуте оценка повышается до 9-10 баллов.

Перевязка и обработка пуповины: проводится в 2 этапа:

1. После прекращения пульсации пуповины (30-60 сек после рождения), на пуповину накладывают 2 зажима Кохера: первый на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй - на 2 см кнаружи от него. Затем участок пуповины между зажимами обрабатывают 5% спиртовым

31

раствором йода или 96% спиртом и пересекают его стерильными ножницами. Ребенка заворачивают в стерильную пеленку и кладут с наклоном 16 (положение Транделенбурга) на пеленальный стол с обогревом лучистой лампой для оптимальной терморегуляции, так как потери тепла значительные из-за испарения околоплодной жидкости.

Перед вторым этапом обработки пуповины проводят после гигиенической ванны новорожденного.

2. Остаток пуповины протирают спиртовой стерильной марлевой салфеткой, высушивают сухой салфеткой, отжимают между указательным

ибольшим пальцами кровь, оставшуюся в пуповине, от пупочного кольца

кзажиму Кохера. На расстоянии 0.2-0.3 см от кожного края пупочного кольца накладывают скобку Роговина до защелкивания. Затем на расстоянии 1.5 см от скобки Роговина пуповину отсекают, поверхность среза обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 5% раствором перманганата калия. После этого остаток пуповины закрывают стерильной марлевой салфеткой.

Примечание: новорожденным от матерей с резус-отрицательной кровью вместо скобы Роговина накладывается шелковая лигатура на расстоянии 2-3 см от пупочного кольца для обеспечения доступа к пупочным сосудам, что может понадобиться при проведении заменного переливания крови.

Антропометрические измерения.

Определяют:

•Массу ребенка (взвешивают на лотковых медицинских весах)

•Длину ребенка (измеряют от затылочного до пяточного бугров),

•Окружность груди (по линии через соски и подмышечные впадины),

•Окружность головы (через линию надбровных дуг и малый родничок).

Затем на запястьях закрепляют клеенчатые браслетки с обозначениями фамилии, имени, отчества матери, даты, часа рождения, пола, массы и длины ребенка, номера истории родов и номера кроватки.

Перевод ребенка в отделение новорожденных осуществляют в зависимости от состояния, но не более чем через 2 часа после рождения.

Характеристика периода адаптации доношенного новорожденного ребенка

Сразу после рождения ребенок попадает в совершенно другую среду, нежели при внутриутробном развитии. Начинается активное самостоятельное дыхание, закрываются шунты внутриутробного кровообращения, активно функционируют органы мочевыводящей системы, печень и желудочно-кишечный тракт, который быстро колонизируется бактериями. Усиливается основной обмен, теплопродукция и теплоотдача, обеспечивающие стабильную ферментную активность клеточных мембран.

32

Активизируются также рецепторы основных анализаторов: слуховых, зрительных, тактильных. На новорожденного ребенка обрушивается, в буквальном смысле слова, поток информации, что приводит к определенному стрессу. Приспосабливаясь к внеутробной жизни, ребенок отвечает на это развитием переходных, пограничных состояний, которые часто называются физиологическими.

Термин «пограничные состояния» более четко отражает те процессы, которые развиваются в периоде адаптации, так как при некоторых условиях, легко становятся патологическими.

Не все новорожденные дети, особенно доношенные, переносят период адаптации с развитием всего комплекса пограничных состояний, однако существуют те состояния, которые встречаются практически у всех новорожденных, или очень часто.

Транзшпорная потеря первоначальной массы тела.

Встречается практически у всех новорожденных. Причины:

•Выделение мочи, мекония.

•Потеря жидкости при дыхании, испарении с кожных покровов (perspiratio insensibilis).

•Голодание (дефицит молока, воды, слабое сосание в первые 1-2 дня жизни).

Максимальная убыль массы тела обычно наблюдается на 3-4 день после рождения. При оптимальном вскармливании, нормальных атмосферных параметрах окружающей среды (температура и влажность), влияющих на перспирацию, потеря массы тела не превышает 6%.

Первые признаки обезвоживания появляются при потере массы тела более 6%, так как в основном, причиной ее является эксикоз.

Восновном, потеря жидкости происходит за счет

преимущественной потери воды с развитием гипернатриемии. В результате развивается гиперосмолярность сосудистого русла и, как следствие, внутриклеточное обезвоживание.

Характерными клиническими проявлениями этого типа обезвоживания являются: выраженная жажда, тахикардия, одышка, беспокойство, раздраженный крик, сухость кожных покровов, снижение тургора.

Профилактика:

•Раннее прикладывание к груди, свободный питьевой режим,

•Оптимизация температурного режима и влажности (температура окружающей среды не выше 24° С, влажность не ниже 60%).

Восстановление массы тела при рождении обычно наступает на 6- 7 день жизни ребенка у 55-75% новорожденных, к 10-12 дню - практически у всех новорожденных детей.

33

Транзиторная гипербилирубинемия или физиологическая желтуха.

Развивается практически у всех новорожденных, но визуально желтушность кожных покровов определяется лишь у 50-65% детей.

Причины:

•Разрушение фетальных эритроцитов с повышенным образованием непрямого билирубина (гемолитический компонент),

•Недостаточность глюкуронилтрансферазной системы печени и, как следствие, нарушение конъюгации билирубина (конъюгационный компонент, как проявление морфофункциональной незрелости печени).

•Нарушение захвата и транспорта непрямого билирубина гепатоцитом.

•Угнетение конъюгации гормонами матери при грудном вскармливании

•Появление желтухи на вторые сутки после рождения, реже в конце первых суток.

•Продолжительность желтухи менее 10 дней.

Транзиторный дисбактериоз и физиологическая диспепсия.

Развивается у всех новорожденных. Связана с процессами колонизации желудочно-кишечного тракта микробами-сапрофитами (подробно о процессе колонизации, доминирующей и субдоминирующей флоре смотри выше.

Клинические проявления:

• Расстройство стула, проявляющееся в середине 1-й недели. Кал становится жидким, негомогенным (комочки, слизь, повышенное количество воды). Изменяется окраска кала (чередование беловатых, желтых и зеленоватых участков). При микроскопии можно обнаружить слизь, лейкоциты до 20-30 в поле зрения, жирные кислоты.

Гормональный криз.

Нагрубание молочных желез. Встречается практически у всех девочек и у 45-50% мальчиков. Начинается на 3-4 день жизни, размеры молочных желез увеличиваются иногда до размера 2-3 см к 7-10 дню жизни. При пальпации определяется плотное, подвижное образование, не спаянное с клетчаткой, безболезненное. Образование всегда симметрично.

34

Нередко при пальпации или самопроизвольно можно увидеть выделения серовато-беловатого цвета, похожее на молозиво матери.

Лечение не требуется.

Кровотечение из влагалища (метроррагия). Возникает у 5-10% девочек на 5-7 день объемом до 2 мл. Длительность 1 -2 дня.

Лечение не требуется.

Транзиторные особенности функции почек.

Мочекислый инфаркт. Наблюдается у всех новорожденных в конце 1-й недели. Проявляется отложением метаболитов мочевой кислоты (пуриновых оснований) в виде кристаллов в проксимальных собирательных трубочках. У половины новорожденных моча приобретает желто-кирпичный оттенок, оставляя на пеленке пятно. Причиной увеличенной экскреции пуриновых основания является катаболическая направленность метаболизма в условиях «энергетического голода» в первые дни после рождения.

Простая и токсическая эритема.

Простая эритема (физиологический катар) бывает практически у всех новорожденных вследствие физического воздействия на эпидермис при родовом акте, уходе за новорожденным в родильном зале (купании, снятии первородной смазки, различных других манипуляциях).

Токсическая эритема возникает у 25-30% новорожденных на 4-5 день жизни. Высыпания в виде папул или пузырьков, иногда довольно обильные, чаще по всей поверхности тела. Могут быть единичные элементы сыпи.

Причины: аллергоидная реакция в результате действия неспецифических факторов (охлаждение, всасывание не метаболизированных протеинов из кишечника, антигены первичной бактериальной флоры).

Лечение не требуется, сыпь угасает к 3-4 дню.

Транзиторная гипертермия.

Возникает обычно на 3-5 день жизни с частотой 0.5-0.6%. Внезапно температура тела повышается до 38.5-39.0 градусов. Ребенок жадно пьет, отмечается выраженное беспокойство. Есть клинические признаки эксикоза.

Причины:

•Обезвоживание (чаще развивается на пике убыли массы тела).

•Катаболическая направленность основного обмена.

•Влияние эндотоксина кишечной флоры на пике колонизации желудочно-кишечного тракта.

•Токсическая эритема.

Лечение: создание оптимального температурного режима, выпаивание дополнительными объемами жидкости (5% раствор глюкозы).

35

Особенности адаптации недоношенных отражены в главе «Недоношенные дети».

В раннем неонатальном периоде у части новорожденных детей, особенно недоношенных и детей из группы риска развиваются патологические состояния, связанные с расстройствами функции дыхательной системы. Предрасполагающими факторами для развития патологических состояний в период новорожденности являются: пренатальная хроническая гипоксия, острая гипоксия в родах, недоношенность, морфо-функциональная незрелость, внутриутробное инфицирование.

Перинатальная асфиксия плода и новорожденного

Перинатальные факторы риска развития гипоксии:

•Возраст матери (моложе 18 или старше 35 лет),

•Патология плаценты (преждевременная отслойка, предлежание плаценты),

•Нарушение срока гестации (преждевременные роды, поздние роды),

•Нарушения кровообращения плода (брадикардия, тахикардия, приглушение тонов сердца),

•Патология пуповины (истинные узлы пуповины, тугое обвитие, выпадение, сдавление пуповины, разрывы сосудов и др.),

•Нефропатия беременной (преэклампсия),

•Многоплодие,

•Длительный безводный период,

•Патология матери (сахарный диабет, заболевания матери, сопровождающиеся гипоксией),

•Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) а также прием некоторых препаратов.

•Пороки развития плода, внутриутробные инфекции.

Асфиксия. Состояние, характеризующееся отсутствием у ребенка дыхания или отдельными нерегулярными дыхательными движениями с наличием сердечной деятельности.

Асфиксия бывает:

•Хроническая антенатальная,

•Острая интранатальная,

•Вторичная постнатальная.

Влюбом случае при развитии гипоксии вначале реализуются компенсаторные механизмы регуляции кровоснабжения жизненно важных органов (мозга, сердца, надпочечников).

Для этого, в первую очередь, активизируются надпочечники и происходит выброс катехоламинов с целью стабилизации сосудистого

36

тонуса, учащения сердцебиений и обеспечения нормального артериального давления. Одновременно происходит централизация кровообращения через артериоло-венозное шунтирование. Большое значение имеет также повышение содержания в крови глюкокортикоидов, которые являются протекторами биологических мембран (активация перекисного окисления липидов, фосфолипаз, протеаз, характерное для гипоксии, приводит к нарушению конформации биологических мембран и повышенной их проницаемости).

При прогрессировании гипоксии компенсаторные механизмы быстро истощаются, хотя следует отметить, что способность плода переносить гипоксию без катастрофических последствий превышает таковую у новорожденного в 3-4 раза.

Дальнейшее нарастание гипоксии приводит к изменению метаболизма с переходом его на анаэробный тип, что сопровождается быстрым накоплением молочной кислоты в тканях и органах со сниженным кровоснабжением и развитием тяжелого смешанного ацидоза (вначале респираторного, затем метаболического). Тканевой ацидоз оказывает угнетающее действие на функцию миокарда, артериальное давление снижается до величин, при которых нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, что приводит к необратимому их повреждению.

Клиническая картина. Различают 3 степени тяжести асфиксии: легкую, средней тяжести и тяжелую.

При легкой асфиксии сознание угнетено, но этот период быстро заканчивается возбуждением (в течение одного, двух дней). Головной мозг, как правило, не страдает.

При наличии адекватной терапии, состояние быстро улучшается без каких-либо очаговых изменений.

При асфиксии средней тяжести состояние тяжелое, кожные покровы цианотичны, рефлексы снижены, сознание угнетено более значительно. Часто отмечаются генерализованные судороги, повторяющиеся в течение нескольких дней. Дыхание редкое, нерегулярное, повторные апноэ. Тоны сердца выслушиваются хорошо, но появляется тенденция к брадикардии.

При адекватной терапии угнетение сменяется более продолжительным периодом гипервозбудимости и гиперрефлексии.

Тяжелая асфиксия, как правило, протекает в виде комы (сосудистый шок). Состояние глубокого торможения. Дыхание отсутствует, кожные покровы бледные, слизистые цианотичны. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы снижены значительно или отсутствуют. Сердечная деятельность неудовлетворительная: резко падает артериальное давление, брадикардия, глухость тонов сердца, аритмия. Частые постоянные судороги, обусловленные отеком мозга и

37

внутричерепными кровоизлияниями. Нарастающий отек головного мозга, набухание клеток головного мозга может быстро привести к смерти.

Даже если ребенок выживает, как правило, остаются последствия тяжелой гипоксии:

•Гипоксическая кардиомиопатия,

•Респираторный дистресс-синдром,

•Возможен некротический энтероколит,

•Часто бывает диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС-синдром),

•Страдает функция почек с развитием интерстициального отека и острого канальцевого некроза.

Принципы лечения. Первичная реанимация предполагает, прежде всего, восстановление проходимости дыхательных путей: отсасывание слизи и околоплодных вод, мекония. Нельзя глубоко вводить катетер из-за опасности развития апноэ и брадикардии.

При тяжелой асфиксии проводят интубацию и удаляют содержимое из трахеи.

Оксигенотерапия:

•При легкой асфиксии (оценка по шкале Апгар 6-7 баллов) при самостоятельном дыхании, хотя и ослабленном, можно применить масочную вентиляцию легких аппаратом типа «Амбу».

•При асфиксии средней тяжести и тяжелой эффективная вентиляция осуществляется через интубационную трубку смеси воздуха с кислородом (1:1) с помощью дыхательных аппаратов по типу активного вдоха и пассивного выдоха.

Лекарственная терапия:

•Этимизол в/в 1 мг/кг массы тела,

•При частоте сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту, показан непрямой массаж сердца и введение адреналина внутривенно или внутрисердечно.

•Если частота сердечных сокращений более 80 ударов в минуту и определяется слабый пульс, переливаются плазма или плазмозамещающие вещества из расчета 10-15 мл/кг массы тела.

•Для борьбы с ацидозом в вену пуповины вводят 5% раствор

бикарбоната натрия в зависимости от степени асфиксии.

После реанимации новорожденного переводят в палату интенсивной терапии, где продолжают активную терапия еще несколько дней: сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, глюконат кальция, коллоиды и кристаллоиды.

Синдром дыхательных расстройств, или респираторный дистресс-синдром обусловлен следующими факторами: