V. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в гастроэнтерологии

Формулировка диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) должна включать ее стадию (Таблица 32).

Таблица 32. Эндоскопическая классификация ГЭРБ (10-й Всемирный съезд гастроэнтерологов, Los Angeles, 1994)

Стадия A	Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
Стадия B	Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
Стадия C	Поражение слизистой распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
Стадия D	Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

Примеры формулировок диагноза

Пример 65 (клинического диагноза)

Основное заболевание: ГЭРБ, неэрозивная (эндоскопически негативная) (DA22.0).

Пример 66 (клинического диагноза)

Осно6вное заболевание: ГЭРБ, эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия В (DA22.1).

Формулировка диагноза хронического гастрита включает следующие компоненты:

1. Обязательно указание этиологии гастрита, в случае если причину заболевания уточнить не удается, возможна формулировка неуточненный гастрит (дуоденит);

2. Указывается клиническая стадия заболевания (обострение, ремиссия).

3. Стадия и степень гастрита по системе OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment), в том случае, если проводилась гистологическое исследование.

Пример 67 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией Нelicobacter pylori, степень I, стадия 0 (по OLGA), в стадии обострения (DA42.1).

Пример 68 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Хронический гастрит, аутоиммунный, степень II, стадия III (по OLGA), в стадии обострения (DA42.0).

Осложнение: В12-дефицитная анемия, тяжелой степени.

Формулировка диагноза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки включает следующие компоненты:

1. Наличие H.pylori:

• ассоциированная с H.pylori

• не ассоциированная с H.pylori

2. Локализация язвенного дефекта:

- кардиальный отдел желудка

- субкардиальный отдел желудка

- тело желудка

- антральный отдел желудка

- пилорический отдел желудка

- луковица ДПК

- постбульбарный отдел ДПК

- сочетанные язвы желудка и ДПК

3. По числу язвенных поражений:

- одиночные

- множественные

4. По размеру язвенного дефекта:

- малых размеров (до 0,5 см в диаметре)

- средних размеров (до 0,6-1,9 см в диаметре)

- больших размеров (2,0-3,0 см в диаметре)

- гигантские (свыше 3,0 см в диаметре)

5. Стадия течения заболевания:

- обострение

- рубцевание

- ремиссия

- рубцово-язвенная деформация

6. Наличие осложнений:

- кровотечение (Таблица 33)

- прободение

- пенетрация

- рубцовый или рубцово-язвенный стеноз привратника

7. Характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Таблица 33. Клинико-лабораторные для определения тяжести кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях по Горбашко А.И. (1974)

Показатели	Степень кровопотери
	Легкая	Средняя	Тяжелая
АД, мм рт. ст.	>100	90-100	<90
Частота пульса, уд/мин.	<100	<120	120
Гемоглобин, г/л	>100	80-100	<80
Венозный гематокрит, %	>35	25-35	<25
Удельный вес крови, г/см3	1,053-1,050	1,050-1,044	<1,044

Примеры формулировок диагноза

Пример 69 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. pylori, с локализацией язвы в антральном отделе (0,7 см), в стадии обострения (DA60.1).

Пример 70 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, не ассоциированная с H. pylori, с локализацией в теле желудка (1,2 см), впервые выявленная (DA60.Z).

Пример 71 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, множественные язвы луковицы (до 0,5 см), в стадии обострения (DA63.1).

Пример 72 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, в стадии рубцевания (стадия «красного» рубца) (DA63.1).

Таблица 34. Классификация хронического панкреатита ("Клинические рекомендации. Хронический панкреатит. 2020. Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российская гастроэнтерологическая Ассоциация, Международная общественная организация "Ассоциация хирургов-гепатологов", Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО".

Одобрено научно-практическим Советом Министерства здравоохранения РФ.)

По этиологии	Билиарнозависимый Алкогольный Дисметаболический Инфекционный Лекарственный Аутоиммунный Идиопатический
По клиническим проявлениям	Болевой Диспептический Сочетанный Латентный
По морфологическим признакам	Интерстициально-отечный Паренхиматозный Фиброзно-склеротический Гиперпластический Кистозный
По характеру клинического течения	Редко рецидивирующий Часто рецидивирующий С постоянно присутствующей симптоматикой
Осложнения	Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого Портальная гипертензия (подпеченочная) Псевдоаневризма Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния и др. Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.

Примеры формулировок диагноза

Пример 73 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии (этанол, курение), персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью поджелудочной железы (DC32.0).

Осложнение: Панкреатогенный сахарный диабет, лёгкое течение, субкомпенсация.

Пример 74 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Хронический идиопатический панкреатит, редко рецидивирующая болевая форма с экзокринной панкреатической недостаточностью (DC32.4).

Осложнения: панкреатогенный сахарный диабет средней степени тяжести, инсулинопотребный, мелкая псевдокиста головки поджелудочной железы, не требующая дренирования, трофологическая недостаточность II степени (снижение ИМТ, гипопротеинемия, В12-дефицитная анемия лёгкой степени).

Пример 75 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжёлая атака (DD71.3).

Пример 76 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжёлая атака (DD71.1).

Сопутствующее: Периферический артрит.

Пример 77 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность (DD71.0).

Осложнение: Токсическая дилатация толстой кишки.

Пример 78 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки, пенетрирующая форма, с инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины), среднетяжёлая атака, хроническое рецидивирующее течение (DD70.5).

Пример 79 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Болезнь Крона: терминальный илеит, стенозирующая форма (стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости), хроническое рецидивирующее течение, ремиссия (DD70.1).

Пример 80 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Болезнь Крона: колит с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжёлая атака. Перианальное поражение (задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки, осложнённый параректальным затёком). Гормональная зависимость (DD70.3).

Пример 81 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Болезнь Крона: илеит с еюнитом и дуоденитом, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая атака (DD70.1).

Осложнение: Инфильтрат брюшной полости, стриктура тощей кишки с нарушением кишечной проходимости.

Сопутсвующие: Резекция илеоцекального отдела от дд/мм/гг по поводу стриктуры терминального отдела подвздошной кишки.

Пример 82 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит В, без дельта агента, фаза иммунной реактивности, высокая гистологическая активность (METAVIR А3, F2) (1E51.0).

Пример 83 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Аутоиммунный гепатит I типа, высокой степени активности (DB96.0).

Пример 84 (клинического диагноза)

Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит С, репликативная фаза, стадия 1, генотип 1а, умеренная цитолитическая активность (1E51.1).