XXIII. Список литературы

Этот раздел оформляется только студентами III–VI курсов. Практические врачи при написании истории болезни не заполняют этот раздел.

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной студентом при подготовке истории болезни. В качестве источников литературы можно использовать учебники, руководства, клинические рекомендации, иллюстрированные атласы, методические рекомендации, публикации в профессиональных профильных журналах, профессиональные интернет-ресурсы.

Подпись куратора _____________________________ Дд/мм/гггг _____________

ХХIV Приложения

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Внешний вид титульного листа истории болезни лечебного учреждения

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Документация в истории болезни, отражающая канал поступления пациента:

• Талон скорой медицинской помощи на экстренную госпитализацию

• Направление поликлиники на плановую госпитализацию

Направление на обследование/консультацию (форма 057у)

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Листок нетрудоспособности

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Справка «О временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища болезни, карантине, и прочих причинах отсутствия ребёнка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (форма №095/у)

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Серьёзные нежелательные (побочные) явления (СНЯ, serious adverse effect - SAE) - связанные с приёмом лекарственного препарата нежелательные явления, в отношении которых прослеживается хотя бы минимальная причинно-следственная взаимосвязь приёма препарата и возникновением одного из ниже перечисленных состояний:

1. Смерть.

2. Состояние, угрожающее жизни.

3. Состояние, требующее госпитализации или увеличения сроков текущей госпитализации.

4. Состояние, приводящее к стойкой или существенной нетрудоспособности/инвалидности.

5. Врождённая аномалия/порок развития.

6. Важное медицинское событие.

О данных событиях обязательно сообщать производителю лекарственного препарата.

Приложение 6

Особенности сбора анамнеза у дерматологического пациента

В настоящее время рекомендуется использовать пациент-ориентированную модель оказания медицинской помощи.

Профессиональными навыками эффективного общения врача с пациентом являются выстраивание доверительных отношений, слушание и структурирование информации при расспросе, совместное принятие решения для достижения комплаенса.

При консультировании дерматологического (и любого другого) пациента необходимо соблюдать следующий алгоритм:

Выстраивание отношений

Выстраивание отношений

Структурирование консультации

Начало консультации

Сбор анамнеза

Физикальное исследование

Завершение консультации

Объяснение и планирование

Выстраивание отношений

В начале консультации/курации необходимо представиться, поздороваться с пациентом, попросить пациента назвать свои ФИО и возраст. Необходимо позаботиться о комфорте пациента (сообщить пациенту, где можно расположиться, куда положить вещи, поинтересоваться удобно ли пациенту).

Начать сбор информации необходимо с конкретного вопроса: «Что привело Вас?», «С чем Вы пришли?». Важно дослушивать ответы пациента до конца, не перебивая уточняющими вопросами, пока пациент не закончит. Существует понятие так называемой «золотой минуты» - свободный рассказ пациента, который чаще всего в реальной жизни укладывается в одну минуту. Можно резюмировать сказанное пациентом и подвести итог сказанному, чтобы показать, что пациент услышан, и проверить правильность своего понимания. Чтобы проверить наличие других проблем или поводов для обращения, кроме уже ранее озвученной жалобы, можно задать серию вопросов: «Что ещё Вас беспокоит?», «Какие ещё проблемы Вы хотели обсудить?» На протяжении всего разговора необходимо поддерживать зрительный контакт с пациентом.

Сбор анамнеза у дерматологического пациента является важным звеном в алгоритме консультирования. Необходимо задавать специальные уточняющие вопросы:

1. Где была первоначальная локализация первых признаков дерматоза?

1. За какой период времени сыпь распространилась?

2. Есть ли сезонность высыпаний?

3. Есть ли периоды ремиссии и как долго они продолжаются?

4. Какова частота, продолжительность рецидивов, их сезонность?

5. Какое было предшествующее лечение и его результаты?

6. В каком возрасте у Вас началось заболевание?

7. С чем Вы связываете начало заболевания?

8. Страдают ли Ваши родственники кожными заболеваниями? Если да, то какими?

В ряде случаев имеет значение постоянное или временное проживание пациента в эндемичной по определённому заболеванию местности, в связи с чем необходимо уточнить фактическое место проживания, наличие командировок, поездок на дачу, места отдыха.

При диагностике профессиональных заболеваний кожи важно выяснить характер работы, химические, физические, бактериальные вредности. Спросить: «Становятся ли проявления заболевания меньше в период отпуска, когда Вы не работаете длительное время?».

При наличии у пациента субъективных симптомов, сопровождающих высыпания (зуд, жжение, боль, онемение, повышенная или пониженная чувствительность) необходимо задать уточняющие вопросы.

При высыпаниях на коже и/или слизистых оболочках, сопровождающихся зудом, у пациента спрашивают:

1. Какова интенсивность кожного зуда?

1. Ограниченный или распространённый?

2. Где локализуются ощущения?

3. Есть ли суточная ритмика зуда?

4. В какое время происходит усиление зуда?

5. Какие факторы влияют на интенсивность зуда?

6. Чем купируются ощущения?

7. Жалуются ли на зуд другие члены семьи, проживающие вместе с Вами?

8. Расчесываете ли Вы кожу или можете терпеть?

Зуд при дерматологических заболеваниях необходимо дифференцировать с системным, нейрогенным, психогенным и другими категориями зуда.

При других субъективных ощущениях аналогичные вопросы задаются по каждому симптому: жжение, боль, анестезия и/или гипостезия, чувство стягивания кожи.