Приложение 9

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Диагноз (греч. διάγνωσις – распознать, различить, точно взвесить, составить мнение) – это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья пациента, об имеющихся у него заболеваниях (травмах, патологических процессах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11), нормативно-распорядительными документами. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение о нахождении в эпидемическом очаге.

Выделяют следующие варианты клинического диагноза:

1. Направительный − диагноз направившего ЛПУ или СМП.

2. Предварительный – диагноз при поступлении в стационар.

3. Этапный – диагноз, отражаемый в этапном эпикризе.

4. Заключительный клинический диагноз – диагноз, отражаемый в выписном эпикризе - заключение лечащего врача или медицинской организации о заболеваниях (травмах, патологических процессах), по поводу которых оказывалась медицинская помощь, диагностируемых в конце эпизода оказания медицинской помощи.

5. Посмертный диагноз ставится после наступления биологической смерти.

6. Патологоанатомический / судебно-медицинский диагноз (предварительный, окончательный) – медицинское заключение, формулируемое врачом-патологоанатомом/судебно-медицинским экспертом по результатам исследования трупа с учетом данных прижизненного обследования умершего (при наличии медицинской документации) о сущности заболеваний и/или травм, патологических процессов, отображающее их нозологию, этиологию, патогенез и морфофункциональные проявления, оформленное в виде диагноза с соответствующими рубриками и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями, номенклатурой болезней и нормативно-распорядительными документами.

Диагноз должен быть:

1. структурно оформленным - рубрифицированным (разделенным на унифицированные рубрики);

2. нозологическим (каждая рубрика должна начинаться с нозологической единицы, если это невозможно – с синдрома);

3. соответствующим международным номенклатуре и классификациям болезней (Международной номенклатуре болезней, МКБ-11),

4. развернутым, содержать дополнительную (интранозологическую) характеристику патологических процессов (клинико-анатомическую форму заболевания, стадию, степень активности, тип течения, функциональные нарушения), включать все известные в данном конкретном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные;

5. этиологическим и патогенетическим (если это не противоречит медико-социальным требованиям, имеющим приоритет);

6. фактически и логически обоснованным (достоверным);

7. своевременным и динамичным (это касается заключительного клинического диагноза).

Обязательна рубрикация диагноза!

Нерубрифицированный клинический диагноз считается непригодным для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению с патологоанатомическим диагнозом. В этом случае может быть выставлено расхождение диагнозов II категории по субъективной причине.

Рубрики (разделы) диагноза:

1.Основное заболевание

2.Конкурирующие, сочетанные заболевания (коморбидные заболевания – при наличии)

3. Осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболевания

Подрубрика:

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (и их осложнения)

4. Фоновые заболевания при наличии

5. Сопутствующие заболевания

Основное заболевание - это заболевание, которое приводит к необходимости оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, приводит к инвалидности либо становится причиной смерти.

В качестве основного определяется состояние (заболевание, травма), по поводу которого, главным образом, проводилось обследование и лечение пациента в ЛПУ.

При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного (при прочих равных условиях) выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

В случае летального исхода основным заболеванием признаётся, то состояние, которое соответствует следующим критериям:

1. Нозологическую форму, имеющую большую вероятность быть причиной смерти.

2. Нозологическую форму более тяжёлую по характеру течения и по осложнениям

3. При прочих равных условиях - нозологическую форму, более значимую в социальном и санитарно-эпидемиологических аспектах (инфекция, новообразования и т.д.).

4. При прочих равных условиях - нозологическую форму, потребовавшую больших экономических затрат при лечении и обследовании.

5. При прочих равных условиях - нозологическую форму, которая была указана в посмертном заключительном клиническом диагнозе (если формируется патологоанатомический диагноз).

Осложнениями основного заболевания считаются:

1. Нозологическая единица, синдром или патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, но не являющийся его проявлением, утяжеляющий его течение и, нередко, являющийся непосредственной причиной смерти (смертельным осложнением).

2. Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенок, кровотечение, острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Коморбидные заболевания (состояния) – это прочие, помимо основного заболевания, важные заболевания (травмы, патологические состояния), у одного пациента, потребовавшие оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти. Коморбидные заболевания (конкурирующие, сочетанные и фоновые) обязательно должны быть отражены в диагнозе.

Конкурирующее заболевание определяется как равноценная с основным заболеванием по тяжести течения нозологическая единица (заболевание или травма), потребовавшая оказания медицинской помощи, которой одновременно с основным заболеванием страдает пациент и которая самостоятельно может привести к смерти.

Сочетанное заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдает пациент и которая отягощает течение основного заболевания, требует оказания медицинской помощи. Без взаимного отягощения основное или сочетанное заболевания в отдельности не приводят к летальному исходу.

Фоновое заболевание – нозологическая единица (заболевание или травма), которая является одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (нозологической единицы), отягощает его течение, требует оказания медицинской помощи и способствует возникновению общих осложнений, при летальном исходе – смертельных.

При ятрогенном основном заболевании фоновым становится то заболевание, по поводу которого производилось медицинское мероприятие, ставшее причиной развития ятрогенного патологического процесса.

Сопутствующие заболевания не имеют причинно-следственной связи с основным, уступают ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья, не являются причиной смерти. Сопутствующие заболевания могут быть представлены одной или несколькими нозологическими единицами (реже – синдромами). По поводу этих заболеваний могут производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Сопутствующее заболевание может иметь осложнение, которое не является смертельным. В противном случает заболевание, приводящее к смертельному осложнению, считается основным.

Особые ситуации:

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках диагноза), по поводу которых они производились. Не следует употреблять словосочетание «Состояние после…» (операции и др.): должно быть указано полное наименование той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дд/мм/гггг их проведения.

Послеоперационным считаются все осложнения, возникающие в течение 4-х недель после хирургического вмешательства.

При формулировке основного заболевания

1. Не допускается указание в качестве основного диагноза только групповые понятия, например, «Ишемическая болезнь сердца», «Цереброваскулярная болезнь» и др. без расшифровки конкретной нозологической единицы: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и т.д.

1. Не допускается подменять термином «токсический» алкогольные поражения органов (алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени, алкогольная энцефалопатия).

2. Не допускается указания некорректных терминов: коронаросклероз, церебросклероз и т.д., а также неточностей: смешанная энцефалопатия, цирроз-рак печени, асцит-перитонит, недостаточность II-III степени и др.

4. Не допускаются сокращения в диагнозе (за исключением отдельных общепринятых, например, ИБС, ТЭЛА, ХОБЛ).

5. Часть патологических состояний и кодов МКБ-11 недопустимо указывать в качестве основного заболевания в случае летального исхода (см. МКБ-11, Том 2, письма Минздрава по правилам оформления медицинских свидетельств о смерти за 2009-2016 гг.)