- •Введение
- •Основные разделы учебной истории болезни
- •I. Титульный лист
- •II. Паспортная часть
- •Расспрос пациента
- •III. Жалобы на момент осмотра/при поступлении
- •IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •V. История жизни (Anamnesis vitae)
- •VI. Наследственность
- •VII. Настоящее состояние (Status praesens) общий осмотр
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Эндокринная система этот раздел в полном объёме описывается студентами после прохождения курса эндокринологии
- •Нервная система и органы чувств
- •V Тройничный нерв
- •VIII - Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)
- •VIII. Психический статус
- •IX. Предварительный диагноз и его обоснование
- •X. План обследования
- •XI. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
- •Хii. Этапный клинический диагноз и его обоснование
- •XIII. Дифференциальный диагноз
- •XIV. Этиология и патогенез
- •XV. План лечения и его обоснование
- •XVI. Дневники
- •XVII. Лист основных показателей состояния пациента и лист назначений
- •XVIII. Этапный эпикриз
- •XIX. Прогноз
- •XX. Консилиум
- •XXI. Заключительный клинический диагноз
- •XXII. Эпикриз
- •XXIII. Список литературы
- •Внешний вид титульного листа истории болезни лечебного учреждения
- •Документация в истории болезни, отражающая канал поступления пациента:
- •Приложение 6
- •Приложение 7
- •Приложение 8 Осмотр опорно-двигательной системы
- •Приложение 9
- •Особенности формулировки диагноза в кардиологии
- •Особенности формулировки диагнозов в нефрологии
- •III. Структура и примеры формулировок диагнозов в пульмонологии в клиническом диагнозе у больных с хобл необходимо указание:
- •При формулировке клинического диагноза «Бронхиальная астма» (ба) необходимо указывать:
- •IV. Структура и примеры формулировок диагнозов в гепатологии
- •При формулировке диагноза «Цирроз печени» обязательно знать:
- •V. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в гастроэнтерологии
- •VI. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в ревматологии
- •VII. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов при патологии периферических сосудов
- •VIII. Особенности формулировки диагнозов при онкологической патологии
- •0 Стадия
- •I стадия
- •II стадия
- •III стадия
- •IV стадия
- •IX. Особенности формулировки диагнозов у пациентов отделения интенсивной терапии
- •Оценка по шкале Apache II
- •Приложение 10 Категории расхождения диагнозов
- •Приложение 11 Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Дневники послеоперационного периода по дежурству (после экстренной операции)
- •Дневники ведения пациента в послеоперационном периоде палатным врачом
- •I вариант - пациент находится в обычной палате хирургического
- •II вариант-тяжёлый пациент помещён в послеоперационную палату
- •Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения
- •Дневники ведения пациента после стихания острых явлений
- •Приложение 12
- •Форма ведения истории болезни
- •«Планового» хирургического пациента
- •Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии
- •2.Паллиативное 3.Симптоматическое лечение
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Результаты специальных исследований
- •Дневники
- •Осмотр анестезиолога
- •Форма записи дневников при последующем ведении послеоперационного периода
- •Направление на клинико-экспертную комиссию
- •Дневник в день выписки пациента из стационара выписной эпикриз
- •Литература
Приложение 8 Осмотр опорно-двигательной системы
Для скринингового осмотра опорно-двигательной системы (ОДС) используется протокол GALS (Gait, Arms, Legs, Spine - походка, руки, ноги, спина), предложенный M. Доэрти в 1992г.
GALS направлен на выявление деформаций и признаков воспаления, болезненности, а также нарушений двигательной функции в тех или иных участках ОДС. При обнаружении изменений проводится более подробный специализированный ортопедический, ревматологический или неврологический осмотр.
Порядок специализированного осмотра изучается на соответствующих кафедрах.
Перед началом осмотра рекомендуется задать пациенту три вопроса:
Испытываете ли вы боль или затруднение движений в каких-либо суставах, спине, мышцах?
Трудно ли Вам подниматься и спускаться по лестнице?
Можете ли Вы полностью одеться самостоятельно, не вызывает ли это у вас затруднений?
Осмотр пациента выполняется в разных положениях, при этом пациент должен быть раздет до белья. Убедитесь в том, что пациенту не холодно, и что он чувствует себя комфортно.
Положение пациента |
Действие |
Что изучается |
Стоя (при возможности пациента находиться в положении стоя) |
Общий осмотр в положении стоя (спереди, сзади и с боков) |
2. Спина, грудной и поясничный отделы: - нормальные физиологические изгибы (грудной кифоз и поясничный лордоз), симметричность лопаток и надплечий - сглаженность физиологических изгибов, - поясничный гиперлордоз, грудной гиперкифоз, горб, сколиоз 3. Шея: нормальный шейный лордоз, сглаженный лордоз, кифоз, кривошея 4. Грудная клетка: симметричность, деформации ребер 5. Таз: симметричность 6. Ноги: наличие, симметричность по длине и форме, деформации бедра, деформации голени Коленные суставы - отёчность в области суставов, варус/вальгус коленей, контрактура; колено, выгнутое кзади Голеностопные суставы – отёчность, вальгусная деформация, контрактура, Стопы - нормальная установка стоп, вальгусная установка стоп, плоскостопие, косолапость, наличие пальцев, вальгусная деформация первых пальцев, деформации других пальцев, 7. Руки: наличие, симметричность по длине и форме, деформации плеч и предплечий, контрактуры в локтевых суставах Кисти - наличие пальцев, равномерное развитие пальцев, деформации пальцев 8. Состояние мышечной массы туловища и конечностей: достаточность, равномерность, симметричность, общая или локальная гипотрофия, гипертрофия, мышечные дефекты |
Положение пациента |
Задания пациенту/действия исследователя |
Что изучается |
Стоя |
Наклонитесь вперед, насколько можете, постараться достать руками до пола. Поднимаемся обратно. |
Переднее сгибание в грудном и поясничном отделах позвоночника, сколиоз, асимметрия мышц спины |
Стоя |
Руки - на пояс, аккуратно повернитесь в одну сторону, теперь- в другую. Возвращаемся, руки опустили |
Ротация в грудном и поясничном отделах позвоночника |
Стоя |
Пройдитесь на пятках Пройдитесь на цыпочках |
Голеностопные, подтаранные, предплюсневые, плюснефаланговые суставы и суставы пальцев стоп Положение стопы (обратить внимание на наличие нормальных продольных арок при ходьбе на цыпочках) |
Сидя |
Вытяните руки вперед и растопырьте пальцы |
Переднее сгибание в плечевых суставах Разгибание в локтевых суставах Разгибание в лучезапястных суставах Разгибание в суставах пальцев |
Сидя |
То же положение – руки вытянуты вперед Поверните руки ладонями вверх и соберите пальцы в кулак, отпустите кулаки |
Супинация в лучезапястном суставе Супинация в локтевом суставе Сгибание в суставах пальцев Кистевой хват |
Сидя |
То же положение- руки вытянуты вперед, ладони поверните вверх Каждым пальчиком «поздоровайтесь» с большим пальчиком |
Ловкость рук, координация движений пальцев, щипковый хват |
Сидя |
Руки перед собой, как удобно, ладонями вниз Врач выполняет поперечное сжатие пястно-фаланговых суставов |
Пястно-фаланговые суставы, болезненность |
Сидя |
Руки перед собой, ладони вместе, локти- врозь |
Разгибание в суставах пальцев Разгибание в лучезапястном суставе Сгибание в локтевом суставе |
Сидя |
То же положение- руки перед собой, теперь тыльные стороны ладоней вместе - локти врозь. Отпускаем |
Разгибание в лучезапястном суставе
|
Сидя |
Прямые руки поднимите вверх, пальцы выпрямить, потянуться |
Разгибание локтевых суставов, Разгибание лучезапястных уставов, Отведение в плечевом суставе Разгибание в шейном отделе позвоночника |
Сидя |
Аккуратно запрокинуть голову, посмотреть на потолок, вернуть голову. Опустить руки |
|
Сидя |
Руки за голову |
Отведение и наружная ротация в плечевом суставе сгибание в локтевом суставе |
Сидя |
Руки за спину. Опустили руки |
Приведение и внутренняя ротация в плечевых суставах Сгибание в локтевом суставе |
Сидя, руки опущены, как удобно |
Аккуратно наклоните голову в сторону, как- будто ухом достать до плеча, плечо не задирать, и вернем обратно. Так же - в другую сторону |
Латеральное сгибание шеи |
Сидя |
Аккуратно наклоните голову вперед, подбородком достать до грудины, и обратно |
Ротация в шейном отделе |
Сидя |
Аккуратно поверните голову в одну сторону, в другую сторону |
|
Лежа на спине |
Ноги выпрямлены Врач пальпирует коленный сустав для выявления флюктуации и симптома плавающего надколенника |
Выявление жидкости в полости сустава |
Лежа на спине, ноги выпрямлены, потянуть стопу на себя, |
Не спеша согните ногу в колене максимально и, насколько возможно, тянем колено к животу. Опускаем ногу |
Сгибание в коленном суставе Сгибание в тазобедренном суставе Разгибание в коленном суставе |
Лежа на спине, ноги расслабить |
Врач сгибает ногу в колене и в тазобедренном суставе под углом 90 градусов, фиксирует бедро и колено, поворачивает голень наружу, затем внутрь |
Сгибание в тазобедренном суставе, внутренняя и наружная ротация |