ЛЕКЦИЯ

АФФЕКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ

(ЦИКЛОТИМИЯ, ДИСТИМИЯ)

ЦИКЛОТИМИЯ - аутохтонно (без видимой причины) возникающее персистирующие состояние патологически измененного аффекта с чередованием периодов гипомании и неглубокой депрессии в виде отдельных или сдвоенных эпизодов (фаз), разделенных интермиссиями или развивающихся континуально (Александр Сергеевич Тиганов, 1999).

В традиционной нозологической классификации циклотимия рассматривается в единстве с маниакально-депрессивным психозом (циклофренией) как его легкий, абортивный вариант.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП, циркулярное помешательство, циркулярный психоз, циклофрения)- заболевание, протекающее в виде аффективных фаз (депрессивных, маниакальных, сдвоенных, смешанных), разделенных интермисиями (А.В. Снежневский, 1983).

Таким образом, МДП является заболеванием психотического уровня, а циклотимия – непсихотического.

К циклотимии относят также личностные девиации циклоидного круга.

Циклоидные психопатии выделял ещё Петр Борисович Ганнушкин (1933), называя их «циклоидами».

ДИСТИМИЯ – хронические (длительностью не менее 2-х лет) депрессии, развивающиеся на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства.

При дистимии даже в периоды экзацербации (обострений) отсутствуют как бредовые, так и свойственные более тяжелым депрессиям симптомы (отсутствуют - стойкие идеи виновности, суицидальные мысли и намерения, явная психомоторная заторможенность и ажитация).

Дистимия во многом схожа с невротической депрессией, но дистимия при этом не является синонимом невротической депрессии.

Дистимия включает целую группу затяжных непсихотических депрессий. Согласно МКБ-10, эта группа входит в кластер «Хронические (аффективные) расстройства настроения (F 34):

• Циклотимия (F 34.0)

• Дистимия (F 34.1)

• Другие (F 34.8)

• Неуточненные хронические аффективные расстройства (F 34.9)

Все эти расстройства были объединены в единую категорию в связи с тем, что циклотимия и дистимия генетически сходны с наследственными аффективными заболеваниями

Термин «циклотимия» был предложен K. Kahlbaum (1882). В дальнейшем его ученик E. Hecker (1898) использовал этот термин для обозначения группы расстройств, протекающих с «непрерывными колебаниями нервно-психического тонуса в виде периодов нерезкого возбуждения или слабо выраженной подавленности».

После того, как Эмиль Крепелин (1899) выделил МДП в самостоятельную нозологическую единицу, циклотимия включается в центральную группу эндогенных аффективных заболеваний.

Термин «дистимия» также был введен K. Kahlbaum (1869) для обозначения хронической формы меланхолии, а именно эндогенной депрессии, при которой не наблюдается маниакальных фаз (в отличие от циклотимии).

Несмотря на то, что дистимия известна с середины ХIХ века, до последнего времени этим термином обозначали психогенно обусловленные легкие формы депрессии, что, в общем-то, соответствует понятию невротической депрессии.

Современная концепция дистимии, что отражено в МКБ -10, разъединила понятия дистимия и невротическая депрессия.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность циклотимии в течение жизни варьирует от 0,4 до 4,5%. Однако люди редко при этом обращаются к врачам. Даже больные с депрессией в 60-80% случаев лечатся у врачей общей практики. Гипомании вообще субъективно не оцениваются как психическая патология.

Преобладают женщины (2:1)

Дебют заболевания приходится на 21 год и старше. Существуют и пубертатные варианты.

Больные лечатся в основном у психиатров, но амбулаторно.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Современная классификация подразумевает разделение непсихотических аффективных расстройств на циклотимию и дистимию.

Клинические варианты циклотимии и дистимии

I. Депрессии

1. Циклотимические:

- витальная депрессия

- апатическая депрессия

- циклотимическая депрессия с картиной психической анестезии

2. Дистимические:

- катестетическая (соматизированная) дистимия

- характерологическая дистимия

- дистимия по типу «самоистязающей» депрессии

- экзальтированная дистимия

3. Атипичные

II. Гипомании

(клинические варианты выделяются в зависимости от психопатологических особенностей, а именно особенностей витальной, соматопсихической и личностной сфер).

III. Смешанные состояния.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ циклотимии и дистимии

Клиника характеризуется проявлениями депрессий и гипоманий. В них входят:

• собственно аффективные расстройства (гипо- и гипертимия)

• нарушения в аутопсихической сфере;

• нарушения в соматопсихической сфере.

Преобладают

• депрессии

• интрапсихические симптомы

• телесные симптомы

Симптоматика полиморфна, субъективно тягостна.

ДЕПРЕССИИ

В современной психиатрии существует множество классификаций депрессий.

Систематика непсихотических депрессий.

На рис. представлена систематика

непсихотических депрессий с

отражением сфер, в которых

преимущественно реализуются

аффективные расстройства

Сферы: соматопсихическая, витальная и личностная

В витальной сфере проявляются в основном циркулярные депрессии. В соматопсихической и личностной сферах проявляются дистимические депрессии.

А.Б. Смулевич (1997) психопатологические образования витальной сферы разделил на:

• позитивную аффективность

• негативную аффективность

Позитивная аффективность представлена феноменами депрессивной гиперестезии (наиболее выражены при витальной – тоскливой депрессии).

Негативная аффективность проявляется психическим отчуждением (наиболее выражено при апатической депрессии).

Феномены негативной аффективности, в структуре депрессий, не следует отожествлять с проявлениями шизофренического дефекта.

Феномены негативной аффективности (при депрессии):

- изменения фона настроения;

- изменения эмоциональной реактивности;

- снижение двигательной активности, витальности, инициативности;

- когнитивная заторможенность.

#

Расстройства носят временной характер; обратимы.

Из рисунка видно, что феномены негативной и позитивной аффективности представлены относительно равномерно при анестетических депрессиях. Крайние сектора – отражают дистимические депрессии, при которых составляющие аффективности смещаются либо в соматическую, либо в личностную сферу.

Анестетические депрессии или циклотимические представлены тремя видами депрессий:

• витальной депрессией (тоскливой);

• апатической депрессией;

• циклотимической депрессией с картиной психической анестезии.

I. Циклотимические депрессии.

1. Витальная депрессия (Schneider К., 1959)

(клинические проявления)

• Преобладают стертые признаки меланхолии; имеет место беспричинный пессимизм, уныние, подавленность.

• Позитивные проявления имеют суточный ритм: тоска, тревога, чувство вины. Явления депрессивной гиперестезии представлены телесной проекцией: в области груди, эпигастрии («прекардиальная», «надчревная тоска»); воспринимаются как тягостное психическое расстройство – «психическая генерализация» (hyperalgesia psichica – по С.С. Корсакову, 1913).

Эти расстройства не очень стойкие, непродолжительны (в отличие от «большой депрессии).

• Идеомоторное торможение (максимум проявлений приходится на утро, а на протяжении дня имеет место достаточная активность, хотя повседневные обязанности и выполняются с некоторым трудом);

• Протекают без выраженных признаков остроты состояния; в отличие от депрессии при аффективных психозах, в циклотимических депрессиях отсутствуют:

- страх;

- растерянность;

- меланхолический раптус;

- депрессивный ступор.

Например, чувство тоски может проявляться периодически в течение всего дня, но кратковременными эпизодами, длительностью от нескольких минут до получаса.

В отдельных случаях формируются сверхценные образования, соответствующие депрессивному аффекту:

- идеи стыда;

- идеи моральной ответственности;

- идеи собственной никчемности и профессиональной непригодности, неспособности к семейной жизни (вследствие болезненно заниженной самооценки; сосуществуют с реальным положением дел).

2. Апатическая депрессия (Вертоградова о.П., 1980)

(клинические проявления)

• Преобладают явления негативной аффективности;

• Депрессия манифестирует внезапным чувством отрешенности от прежних желаний, безучастностью к окружающему, исчезновением заинтересованности в своей деятельности и появлением отсутствия вовлеченности в события жизни.

• Изменяется самоощущение, которое резко контрастирует с доболезненным состоянием.

• Доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса.

• Сохраняющаяся активность «маскирует» изъян (дефицит побуждений), т.е. внешний образ жизни и характер деятельности не меняется, но поступки лишаются внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости, «по привычке», «автоматически».

• Апатический аффект мало выразителен, сопровождается обеднением мимики, монотонностью речи, замедленностью движений (замедленность малозаметна, но иногда достигает уровня акинезии).

• Суицидальные намерения и попытки наблюдаются достаточно редко.

• Витальные расстройства, сопряженные с признаками отчуждения, не имеют гиперестетических проявлений.

• Доминирует субъективное ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нарастающего беспокойства, напряжения, сочетающегося с общей вялостью.

• Под маской безразличия и безучастности появляется мрачная угнетенность; при этом осознается происшедшая измененность аффективной жизни («синдром потери» - по H. Lenz, 1979).

3. Циклотимическая депрессия с картиной психической анестезии(Shafer а., 1880)

(клинические проявления)

• Уровень клинических расстройств неглубокий

• Признаки отчуждения и гиперестетические проявления измененного аффекта не достигают психопатологической завершенности и носят парциальный характер

• Отчуждение проявляется ощущением «приглушенности» чувств (неистинность эмоций по P. Shilder, 1914); анестезией соматических функций (отсутствие чувства сна, насыщения, жажды)

• Личность ощущает переживание утраты эмоционального резонанса (в рамках эгоцентрического комплекса)

• Феномены отчуждения сочетаются с ангедонией (проявляется осознанием внутренней неудовлетворенности и чувством неудовольствия)

Варианты циклотимической депрессии с картиной психической анестезии:

1. Моральная анестезия (Смулевич а.Б., 1997) или апперцептивная анестезия (Ильина н.А., 1998).

• Манифестирует в виде болезненного отчуждения, при котором осознается неудовлетворенность своей психической деятельностью («моральное уродство»):

- утрата способности к логическому мышлению;

- проблема установления последовательных связей между событиями;

- сложности усвоения элементарного смысла вещей.

• Проявления моральной анестезии

- носят ограниченный характер;

- не распространяются на сферу чувств;

- сочетаются со склонностью к драматизации;

- больные желают получить сострадание.

• Уровень отчуждения неглубокий и проявляется следующим:

- снижением насыщенности восприятия и воображения;

- субъективным опасением необратимости наступивших изменений умственной деятельности;

- сопоставлением своих умственных способностей с прежними, т.е. доболезненными, возводимыми в ранг совершенства.

Симптомокомплексы моральной анестезии нестойкие; полностью редуцируются по мере обратного развития депрессии.

2. «Депрессия без грусти» (Berner P., 1982)

• Феномены депрессивного отчуждения преобладают в соматопсихической сфере.

• Это вариант дебюта циклотимии, когда явления негативной аффективности сменяются витальной депрессией.

• Доминирует соматовегетативный комплекс с отчуждением витальных влечений:

- утрата потребности в сне с тотальной инсомнией;

- полная редукция чувства голода с наступающим дефицитом массы тела

• Гиперестетические проявления выражены слабо – отсутствует собственно депрессивный аффект, но объективные признаки депрессии имеются (патологический циркадный ритм, депрессивное торможение и т.п.).

II Дистимические депрессии

1. Катестетическая (соматизированная) дистимия (Колюцкая Е.В., 1993).

(клиническая картина)

• Начиная с инициального этапа, доминируют соматовегетативные и астенические симптомокомплексы.

• Типичные жалобы:

- плохое самочувствие;

- сердцебиение и отдышка;

- запоры;

- слезливость;

- плохой сон с частыми пробуждениями

• Аффективные проявления не носят характера витальности;

• Преобладают тревога и подавленность

• Аффективный симптомокомплекс (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм) тесно связан с соматоформными расстройствами.

• Соматоформные расстройства тесно интегрированы в структуру депрессивного синдрома.

• Соматоформные расстройства субъективно оцениваются как постоянное физическое недомогание.

• Происходит «перекрывание» аффективных и соматоформных расстройств, что обусловливает формирование общих симптомов.

• Сформировавшиеся «общие» симптомы, а именно подавленность и тоскливость, приобретают физикальный оттенок («жжение» в области гортани, кишечника; «леденящий холод» под ложечкой; «щемящий обвал» в эпигастрии).

• На первых этапах интенсивность дистимического аффекта и тревожные опасения за свое здоровье сопряжены с внутренним напряжением, бессилием, вегетативными расстройствами (тахикардия, дисгидроз, головокружение, тремор, абдоминальный дискомфорт).

• Дистимический аффект колеблется по мере изменения условий жизни; возникновения и разрешения проблем.

• По мере хронификации состояния снижается острота тревожных и аффективных расстройств; проблемы все меньше сказываются на динамике клинических проявлений.

• Имеется два варианта развития клинических проявлений:

Первый вариант: преобладают симптомы астении, когда тревога и беспокойство замещаются снижением активности, появляется физическое бессилие; напряженность сменяется вялостью; усиливается склонность к экономии сил, избеганию обязанностей – это самощажение.

• Второй вариант: доминируют проявления невротической ипохондрии, когда расширяется диапазон аномальных телесных ощущений (сенестезии, дизэстезические кризы); персистируют телесные сенсации, что обусловливает обостренное самонаблюдение и усиливает ипохондрические фобии (кардио -, канцеро, нозофобии).