Толстая кишка
Толстая кишка, intestinum crassum (греч. - союп), представляет собой последний отдел пищеварительного тракта. Она состоит из следующих частей: слепой кишки с червеобразным от- ростком, ободочной кишки и прямой кишки.
Длина толстой кишки составляет 1,5 - 2 м. Просвет ее значи- тельно больше, чем у тонкой. Кроме того, от последней она отли- чается наличием лент, гаустр, сальниковых отростков. Ленты - локальные скопления утолщенного продольного слоя гладкой мышечной ткани. Толстая кишка имеет три идущие практически параллельно ленты. Гаустры - чередующиеся расширения, «взду- тия», просвета толстой кишки, благодаря которым она оказыва- ется как бы собранной в объемные складки. Сальниковые отрост- ки - локальные скопления жировой ткани желтой окраски, рас- положенные под брюшиной, покрывающей стенку кишки.
Слепая кишка, intestinum саесит (греч. - typhlon), расположе- на в правой подвздошной области. Она имеет форму полусфери- ческого мешка и длину 6-12 см. От нее отходит червеобразный отросток (аппендикс), appendix vermiformis. ДЛина отростка в сред- нем равна 9 см. Его форма и расположение варьируют, но чаще всего он расположен кзади и книзу от конца подвздошной кишки. Полость аппендикса, как правило, заполнена слизью. Стенка от- ростка содержит большое количество лимфоидных образований, играющих важную роль в становлении иммунитета.
В слепую кишку открывается подвздошная кишка. В этом месте находится своеобразный клапан, состоящий из двух складок сли- зистой оболочки. Этот клапан (Баугиниева заслонка) регулирует поступление содержимого подвздошной кишки в толстую и пре- пятствует обратному его движению.
Ободочная кишка, colon, - наиболее длинный отдел толстой кишки. Она состоит из четырех отделов: восходящей, попереч- ной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок. В о с х о Д я- Щ а я о б о д о ч н а я к и ш к а, союп ascendens, отходит от слепой кишки в вертикальном направлении и прилегает к правой боко- вой стенке живота. Попе р е ч н а я о б о д о ч н а я к и ш к а, colon transversum, идет горизонтально в верхней части брюшной поло- сти. Она покрыта брюшиной со всех сторон и имеет собственную брыжейку, поэтому довольно подвижна. Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, расположена в левой половине брюш- ной полости, опускается вертикально вниз. Восходящая и нисхо- дящая ободочные кишки покрыты брюшиной только с трех сто- рон, фиксированы к боковой стенке живота и практически не- подвижны. С и г м о в и Д н а я о б о д о ч н а я к и ш к а, colon sygmoideum (греч. - гогпапшп), S-образной формы, продолжается в прямую кишку. Так же как и поперечная, она имеет брыжейку и может изменять свою форму и положение.
Прямая кишка, rectum (греч. - proctos), длиной 15-20 см, рас- положена в полости малого таза. По форме она не прямоли- нейна, как можно думать, судя по ее названию, а образует два изгиба (рис. 7.14), расположенных в сагиттальной плоскости: кр е- стцовый и п р о м е ж н о с т н ы й. Нижняя часть прямой кишки прочно фиксирована в диафрагме таза. Ленты и гаустры для этого отдела толстой кишки не характерны. Прямая кишка состоит из надампулярной части, ампулы (расширенной части) и анального канала (суженной части). Заканчивается она анальным отверстием. В области анального канала, примерно на 1,5 см выше анального отверстия, слизистая оболочка образует 5 - 8 продольных скла- док, называемых анальными столбами. Между собой они соеди- няются в нижней части и образуют анальные пазухи. Последние имеют форму ласточкиных гнезд и играют важную роль в удержа- нии газов и каловых масс. В надампулярной части и ампуле пря- мой кишки расположены хорошо выраженные, имеющие попе- речное направление, полулунные складки.
Стенка толстой кишки состоит из слизистой, мышечной и сероз- ной оболочек. Слизистая оболочка толстой кишки имеет полулун - ные складки. В ней отсутствуют ворсинки (специфичные для тон- кой кишки), однако она характеризуется наличием глубоких и широких крипт (углублений). В слизистой оболочке расположены железы. Их секрет практически не содержит ферментов, но в нем присутствуют вещества, необходимые для нормального формиро- вания каловых масс. На большем протяжении толстой кишки эпи- телий однослойный цилиндрический. В прямой кишке (в области анального отверстия)' он становится сначала многослойным плос- ким неороговевающим, а затем многослойным плоским орогове- вающим. Под слизистой оболочкой анального канала находится г е- м о р ро идальн о е вен оз н ое с плетени е, расширение ко- торого приводит К заболеванию, носящему название «геморрой».
Гладкая мускулатура представлена в толстой кишке двумя слоями: циркуляр- ным и продольным. На выходе из прямой кишки находятся сфинктеры. Первый об- разован гладкой мускулатурой, и сокра- щения его происходят непроизвольно. Вто- рой сфинктер, наружный, состоит из по- перечнополосатой мускулатуры и являет- ся мышцей промежности. Его сокращения произвольные. Сфинктеры удерживают
Наружная оболочка толстой кишки представлена брюшиной и адвентицией: слепая, поперечная ободочная, сигмовидная киш- ка, а также верхняя треть прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон; восходящая и нисходящая ободочные кишки и сред- няя треть прямой кишки покрыты брюшиной с трех сторон, а с одной - адвентицией; анальная часть прямой кишки покрыта адвентицией.
Брюшная полость, сампав abdominis, - самая большая из поло- стей тела. Она представляет собой пространство, ограниченное мышцами и выстланное внутрибрюшной фасцией. Ее стенками
являются: диафрагма - сверху; передне-латеральная группа мышц живота - спереди и с боков; поясничный отдел позвоночного столба с прилегающими к нему большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы - сзади; внутренние стенки боль- шого и малого таза, а также мышцы промежности - снизу.
Брюшина, регitопеum, - это серозная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и покрывающая некоторые органы, расположенные в ней. Брюшина, выстилающая внутреннюю по- верхность брюшной стенки, называется пар и е т а л ь н о й (при- стеночной), а покрывающая органы, расположенные в этой по- лости, - в и с ц е р а л ь н о й.
Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы неоди- наково. Различают три вида отношений органов к своей серозной оболочке. При интраперитонеальном расположении орган покрыт брюшиной со всех сторон. Эти органы пищеварительной систе- мы, как правило, имеют брыжейку, фиксирующую их к задней стенке брюшной полости. Они подвижны. К таким органам отно- сятся: желудок, тонкая кишка (за исключением двенадцатиперст- ной), червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка, начальный отдел прямой кишки, селезенка. Исключением является слепая кишка, которая распо- ложена интраперитонеально, но брыжейки не имеет.
При мезоперитонеальном положении орган покрыт брюшиной с трех сторон, а четвертая - сращена со стенкой брюшной полости при помощи адвентиции: восходящая и нисходящая ободочные кишки, печень, матка.
При экстраперитонеальном положении орган покрыт брюши- ной только с одной стороны, а остальные три окружены адвенти- циальной оболочкой. Эти органы неподвижны. К ним относятся: двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки и над- почечники, мочеточники, нижняя часть прямой кишки.
Париетальная брюшина переходит в висцеральную без пере- рыва. В результате образуется замкнутое щелевидное пространство, которое называется брюшинной полостью. Она представляет собой щелевидное пространство неопределенной формы между парие- тальной и висцеральной брюшиной или между отдельными участ- ками висцеральной брюшины, заполненное серозной жидкостью. Неопределенность формы полости брюшины обусловлена непо- стоянством величины, положения и объема внутренних органов, покрытых брюшиной.
Следует отметить, что у женщин полость брюшины сообщает- ся с внешней средой через просветы маточных труб. Поэтому че- рез последние при определенных условиях возможно проникно- вение патогенных микроорганизмов в брюшинную полость.
Серозная оболочка продуцирует жидкость, количество кото- рой в полости брюшины составляет 20 - 30 мл. Эта жидкость необходима для увлажнения оболочки, что способствует снижению трения между внутренними органами при их смещении. Кроме того, жидкость позволяет фиксировать (удерживать) их друг от- носительно друга.
Производные элементы брюшины - связки брюшины, бры- жейки, сальники, складки.
Связки брюшины - это участки брюшины в местах перехода париетальных ее листков в висцеральные или висцеральной брю- шины с одного органа на другой. К таким образованиям относят- ся, например, венечная и серповидная связки печени, с помо- щью которых этот орган прикрепляется к диафрагме.
Брыжейки - дупликатуры брюшины, связывающие орган с задней стенкой брюшной полости (рис. 7.15). В их составе проходят сосуды и нервы, питающие и иннервирующие орган. Практиче- ски все органы, расположенные интраперитонеально, имеют свою брыжейку (за исключением слепой кишки). Наиболее крупными являются брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок. Ко- рень брыжейки поперечной ободочной кишки идет в горизон- тальной плоскости на уровне II поясничного позвонка; корень брыжейки тонкой кишки идет слева направо и сверху вниз от уровня II поясничного позвонка до проекции правого крестцово- подвздошного сустава.
Сальник - это удлиненная брыжейка желудка, между листками которой имеются скопления жировой ткани и сплетения крове- носных сосудов. Различают малый и большой сальники. Малый сальник натянут между печенью и малой кривизной желудка. Большой саль- ник начинается от большой кривизны желудка в виде дупликатуры брюшины, спускается вниз между передней брюшной стенкой и кишечником почти до лобковых костей, после чего подворачива- ется и, срастаясь со спускающейся дупликатурой, направляется кверху. Сальник играет важную защитную роль для брюшной поло- сти, участвуя в отграничении участков воспаления от неизменен- ных тканей (он прирастает к очагам воспаления и локализует их).
Складки - дупликатуры париетальной брюшины, образован- ные проходящими под нею сосудами, протоками, связками. Так, по средней линии от верхушки мочевого пузыря до пупка вверх направляется срединная пупочная связка, вокруг которой фор- мируется одноименная складка. Она содержит заросший (облите- рированный) зародышевый мочевой проток.
Брюшинная полость имеет два этажа. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки. В верхнем эта- же расположены: желудок, печень и желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. Здесь между брюшной стенкой и органами имеется ряд щелевидных пространств. Например, правое поддиафрагмальное углубление представляет со- бой щель между диафрагмой и правой долей печени; левое поддиафрагмальное углубление находится под диафрагмой левее венечной связки печени. Подпеченочные углубления - это щелевидные про- странства, расположенные на висцеральной поверхности печ.ени. Селезеночное углубление находится под диафрагмой слева, между ней и селезенкой.
Нижний этаж простирается от брыжейки поперечной ободоч- ной кишки до дна малого таза. В нем расположены тонкая и тол- стая кишки, мочевой пузырь, у женщин - матка, маточные тру- бы и яичники. В нижнем этаже также имеется ряд щелевидных пространств, например, правая и левая околоободочнокишечные борозды расположены между боковыми стенками живота и восхо- дящей и нисходящей ободочными кишками соответственно. Пря- мокишечно-пузырное углубление у мужчин находится в полости ма- лого таза. Оно ограничено спереди мочевым пузырем, а сзади - передней стенкой прямой кишки. У женщин в малом тазу имеется два углубления: прямокишечно-маточное (Дугласово пространство) и пуэырно-маточное. Они находятся в местах перехода брюшины с матки на прямую кишку и мочевой пузырь. Первое расположено кзади от матки, а второе - кпереди.