Практическое занятие по теме «Брюшной тиф у детей» строятся по следующему плану:

1. Проверка готовности студента к занятию (тестовый контроль).

2. Инструкция преподавателя по работе в кишечном отделении.

3. Курация больных и ведение больного по теме занятия.

4. Демонстрация и разбор больного (или истории болезни) по теме занятия.

5. Заключительная проверка знаний по теме (решение клинических задач).

6. Подведение итогов занятия и оценка знаний студента.

7. Задание на дом.

На практическом занятии студент должен уметь:

• правильно собрать анамнез, выявить начальные проявления болезни, проанализировать эпидемиологические данные;

• при сборе анамнеза обратить внимание на преморбидный фон ребенка: аллергологический анамнез, конституциональные особенности, перенесенные заболевания, график вакцинации и реакции на прививки. Течение беременности и родов у матери, факторы социальной среды;

• при осмотре больного обратить внимание на внешний вид ребенка (бледность кожи лица, сухость губ, сонливость, апатия, изменение сознания и т.д.). Определить наличие и выраженность симптомов специфического токсикоза («тифозный статус»), розеолезную сыпь и ее локализацию. Выявить наличие гепатоспленомегалии; характерных для брюшного тифа изменений языка (густо обложенный темно-серым налетом, утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях и др.); наличие метеоризма и болезненности при пальпации в правой подвздошной области, притупление перкуторного звука (симптом Падалки), желтушное прокрашивание ладоней и подошв (симптом Филипповича). Выявить наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (бради - или тахикардия, приглушение тонов сердца и др.) и органов дыхания (наличие бронхита, пневмонии); собранные данные записать в историю болезни, обосновать и поставить предварительный диагноз;

• оценить результаты имеющихся лабораторных исследований (общего анализа крови, мочи, бактериологических и серологических исследований и др.) и наметить план дальнейшего обследования больного;

• провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями;

• назначить лечение в зависимости от формы тяжести, возраста ребенка, сроков от начала заболевания, преморбидного фона и сопутствующей патологии (выписать необходимые рецепты на лекарственные препараты);

• наметить план противоэпидемических мероприятий в очаге брюшного тифа;

• заполнить необходимую медицинскую документацию (экстренное извещение в СЭС, направление в баклабораторию и др.);

• дать рекомендации родителям при выписке ребенка из стационара;

• оказать неотложную помощь при угрожающих жизни больного состояниях (гипертермический, судорожный синдром, инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перфорация кишечника и др.).

Схема обследования больного брюшным тифом

Жалобы больного. Вначале следует указать основные, ведущие жалобы (повышение температуры тела, озноб, головная боль, боли в животе, жидкий стул, боли в мышцах и т.д.), затем перечислить остальные жалобы (общая слабость, нарушение сна, аппетита и др.). Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интенсивности, локализации, периодичности возникновения

При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить (с учетом сроков инкубационного периода) наличие контактов с больными людьми или с бактериовыделителями палочек брюшного тифа. Если да, когда и при каких обстоятельствах. Обращается внимание на соблюдение больным (или родителями ребенка) правил личной гигиены (мытье рук и др.), на способы обработки пищевых продуктов перед их употреблением (особенно сырого молока), использование для питья сырой воды из открытых водоемов или купание в реке, озере, пруду. Обращается внимание на бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, характеристика водоснабжения, канализации и др.). Учитывается также возможность пребывания больного в эпидемиологически неблагополучном по брюшному тифу районе и на контакт с лицами, приехавшими из эндемичных очагов.

При сборе анамнеза выясняется развитие заболевания, и динамика клинических симптомов до начала курации. При этом следует установить время возникновения болезни, наличие продромального периода и его характер. Начало заболевания – более острое у детей раннего возраста с высокой температуры и выраженных симптомов инфекционного токсикоза с первых дней болезни, наличие расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий, с патологическими примесями стул, рвота и др.). Уточняется характер и время появления отдельных симптомов болезни. Обращается внимание на то, что характерной особенностью брюшного тифа является прогрессивное ухудшение состояния больного по мере нарастания температуры тела (усиление головной боли, нарушение сна, снижение аппетита, вплоть до анорексии и др.). Если имели место высыпания на коже, следует отметить время появления экзантемы, ее характер и локализацию. Были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, проводимое лечение и его эффективность, какие были проведены лабораторные исследования и их результат.

При осмотре больного обращается внимание на общий вид (безразличие к окружающему, апатия, сонливость, помрачение сознания и др.), лицо больного (бледность, одутловатость при высокой температуре тела, сухость губ и др.). При осмотре кожи в периоде разгара (4-5 день болезни) отметить ее бледность, сухость, наличие сыпи типа розеол бледно-розовой окраски, небольшое количество элементов и их размеры (1-3 мм), характерную локализацию на коже груди, передней стенке живота, внутренней поверхности предплечий и плеч. Учесть возможность подсыпания.

При исследовании сердечно-сосудистой системы определить симптом «инфекционного сердца»: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, склонность к артериальной гипотензии, брадикардии. Обратить внимание также на возможность более частого развития у детей катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей, а также – бронхита и пневмонии.

При обследовании органов пищеварения обратить внимание на наличие характерных для брюшного тифа симптомов - густо обложенный темно-серым налетом язык, утолщенный, с отпечатками зубов по краям. Наличие явлений метеоризма, болезненность живота при пальпации в правой подвздошной области и притупление перкуторного звука (симптом Падалки). Наличие увеличения размеров печени и селезенки, а у детей раннего возраста – наличие диарейного синдрома.

При обосновании диагноза и оценке тяжести заболевания необходимо учитывать выраженность симптомов инфекционного токсикоза («тифозного статуса»), лихорадки. А также поражения нервной системы (менингоэнцефалический синдром и др.), обменно-вегетативных нарушений, наличие и выраженность гепатоспленомегалии, диарейного синдрома и степени эксикоза, а также результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, реакция Видаля, гемокультура и др.). При оценке общего анализа крови следует иметь в виду, что лейкопения и анэозинофилия у детей при брюшном тифе отмечаются реже, чем у взрослых больных.

При наблюдении в динамике заболевания оценивается состояние больного, его поведение, сон, аппетит. Особое внимание обращается на длительность и характер температурной кривой, неврологических изменений. Учитывается также динамика размеров печени и селезенки, наличие и выраженность диспепсических расстройств, характер стула. Появление новых симптомов, указывающих на присоединение осложнений, обострения или рецидива болезни. Необходимо помнить о времени развития таких грозных осложнений, как кишечное кровотечение и перфорация кишечника, которые у детей, хотя и редко, но встречаются.

При назначении лечения учитывается возраст ребенка, тяжесть заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии.

Результаты исследований отразить в истории болезни:

• Написать Status praesens с обоснованием предварительного диагноза с планом дальнейшего обследования и лечения.

• Назначить лечение (режим, диета, ферменты, провести расчет необходимого количества жидкости для пероральной или парентеральной регидратации, назначить лекарственные средства этиотропной и патогенетической терапии с указанием дозы, способа и кратности приема и т. д.).

• Назначить необходимые лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения диагноза.

• При наличии уже проведенных лабораторных исследований, подтверждающих клинический диагноз брюшного тифа – написать окончательное заключение с указанием тяжести заболевания и течения.

23