Глава V. Бронхиты у детей

1Этап. Вводный

Мотивация

Бронхит является широко распространенным заболеванием у детей. Регистрируемая заболеваемость острым бронхитом составляет около 100 заболеваний на 1000 детей в год. Причем у детей от 1года до 3 лет этот показателей составляет 200, а у детей 1 года жизни – 75. Своевременная диагностика бронхита необходима для проведения целенаправленной терапии и предотвращения развития необратимых изменений в системе органов дыхания у ребенка.

Цель занятия

Научить необходимым практическим навыкам в диагностике, лечении и профилактике бронхоэктатической болезни у детей.

Студент должен знать

1. Определение бронхита у детей.

2. Классификация бронхитов у детей.

3. Клинические проявления бронхита у детей.

4. Этиологию и патогенез бронхитов у детей.

5. Методику обследования ребенка с подозрением на бронхит.

6. Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.

7. Принципы проведения лечения.

8. Показания и противопоказания к применению основных групп лекарственных препаратов, применяемых при лечении бронхитов у детей.

Студент должен уметь

1. Собрать анамнез жизни и заболевания ребенка

2. Провести осмотр и физикальное обследование детей различных возрастных групп с патологией бронхолегочной системы

3. Назначить обследование ребенка с подозрением на бронхит.

4. Анализировать и интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований.

5. Обосновать и поставить диагноз, сформулировав его в соответствии с общепринятой классификацией.

6. Провести дифференциальный диагноз.

7. Назначить лечение.

8. Назначить профилактические и реабилитационные мероприятия.

2 Этап. Контроль исходного уровня знаний

1. Из скольких долей состоят правое и левое легкое?

2. Какова в норме частота дыхания у детей 1 месяца, 6 месяцев, 1 года, 5 лет, 10 лет, 14 лет?

3. Из каких отделов состоят верхние дыхательные пути?

4. Из каких отделов состоят нижние дыхательные пути?

5. На каком уровне ветвления начинаются бронхиолы?

6. В бронхах какого калибра отсутствуют хрящи?

7. Каковы причины бронхитов у взрослых?

8. Какие возбудители могут вызвать острый бронхит?

9. Какие возбудители вызывают обострение хронического бронхита?

10. Что такое дыхательная недостаточность?

11. Каковы клинические признаки острой дыхательной недостаточности?

12. Сколько степеней тяжести дыхательной недостаточности выделяют?

13. Что такое одышка?

14. Какие варианты одышки можно выделить?

15. Для чего используется исследование функции внешнего дыхания?

16. Что такое обструктивные нарушения легочной вентиляции?

17. Каковы причины обструктивных нарушений вентиляционной функции легких?

18. В чем преимущества компьютерной томографии при исследовании легких?

19. Для чего может проводиться бронхоскопия?

20. Перечислите основные группы антибиотиков, активных против грамположительных и грамотрицательных возбудителей?

3 Этап. Основной

Определение

Бронхит - это воспалительное заболевание бронхов различной этиологии (инфекционной, аллергической, физико-химической).

Классификация

Бронхиты можно разделить на острый и хронический.

Выделяют следующие формы бронхитов: острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит, облитерирующий бронхиолит, хронический бронхит - первичный и вторичный.

Острый бронхит – воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии (инфекционной, аллергической, токсической), развившееся за короткий промежуток времени.

Выделяют острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.

Код МКБ Х: В «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем», 10-го пересмотра (ВОЗ, 1995) выделяются следующие виды острого бронхита:

J 20 Острый бронхит;

J 20.0 Острый бронхит, вызванный Мусор1аsma pneumoniae;

J 20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae;

J 20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком;

J 20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки;

J 20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагрипа;

J 20.5 Острый бронхит, вызванный РC-вирусом;

J 20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом;

J 20.7 Острый бронхит, вызванный эховирусом;

J 20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами;

J 20.9 Острый бронхит, неуточненный.

Острый обструктивный бронхит – острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции.

Острый бронхиолит – острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни.

По МКБ Х выделяются следующие виды бронхиолита:

J 21 Острый бронхиолит;

J 21.0 Острый бронхиолит, вызванный РС-виру­сом;

J 21.8 Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами;

J 21.9 Острый бронхиолит, неуточнённый.

Рецидивирующий бронхит – это бронхит, характеризующийся эпизодами острого или обструктивного бронхита, которые повторяются 3 и больше раз в год. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 и более недель).

Первичный хронический бронхит – это хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, характеризующееся продуктивным кашлем, наличием влажных разнокалиберных хрипов в легких, которые сохраняются в течение нескольких месяцев, при 3-х обострениях заболевания в год на протяжении не менее 2 лет.

При этом другая бронхолегочная патология должна быть исключена. Для хронического бронхита характерно диффузное поражение бронхов при отсутствии локаль­ного пневмосклероза.

Вторичный хронический бронхит является составной частью многих хро­нических болезней легких (системные и наследственные заболевания, пороки развития легких и бронхов, синдром цилиарной дискинезии, синдром хрони­ческой аспирации пищи, муковисцидоз, первичная иммунная недостаточность и др.) и ответственен за такие клинические проявления, как постоянный кашель, гиперсекрецию бронхиального секрета, наличие стабильных хрипов в легких, нарушение функции внешнего дыхания.

По МКБ Х выделяются следующие виды хронического бронхита:

J40. Бронхит, не уточненный как острый или хронический

J41. Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

J41.0. Простой хронический бронхит

J41.1. Слизисто-гнойный хронический бронхит

J41.8. Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

J42. Хронический бронхит неуточненный.

Эпидемиология

Заболеваемость бронхитом зависит от эпидситуации по респираторным ин­фекциям и колеблется в пределах 75-250 на 1000 детей в год. Возрастной пик заболеваемости приходится на 1-3 года. Заболеваемость выше в холодные сезоны. Об­структивные формы бронхита учащаются весной и осенью, вызванные микоплазмой - в конце лета и осенью, аденовирусные - каждые 3-5 лет во время небольших эпидемических вспышек.

Частота бронхиальной обструкции, развившейся на фоне инфекционных за­болеваний нижних дыхательных путей у детей, составляет, по данным разных авторов, от 5 до 50% .

Бронхиолит - заболевание маленьких детей; приблизительно 50% детей переносят это заболевание в течение первых двух лет жизни. Согласно данным американских педиатров, заболеваемость детей первых 2 лет жизни составляет 3-4 случая в год на 100 детей, у школьников 1-1,5 случая на 100 детей. Дети приобретают инфекцию, когда общаются с членами семьи, кото­рые обычно имеют симптомы инфекции верхних дыхательных путей или от ин­фицированных детей в местах дневного пребывания, чаще зимой и ранней вес­ной.

Рецидивирующие бронхиты вызываются теми же респираторными вируса­ми, что и острые бронхиты, но обнаруживаются они в 2 раза чаще, а виремия длится дольше, чем у детей с ОРВИ без бронхита. По данным Р.Г.Артамонова, рецидивирующий бронхит диагностируют у 2,3% детей до 3 лет, 7,1% дошкольников и 2,5% детей школьного возраста г.Москвы. Эндогенные или экзогенные причины, способствующие рецидивированию острого бронхита, ведут к снижению иммунологической реактивности ребенка. Рост частоты рецидивирующих бронхитов свидетельствует о неблагополучии экологической ситуации. В неблагоприятных районах распространённость рецидивирующего бронхита в 3-6 раз выше, чем в благоприятных. Как правило, эти дети состоят на диспансерном учете как часто болеющие ОРЗ.

Частота первичного хронического бронхита у детей не установлена.

Профилактика

Профилактика заключается в уменьшении числа детских инфекций, своевременной диагностике и проведении противоэпидемических мероприятий, вакцинации детей из групп риска против гриппа, пневмококка, гемофильной палочки.

Этиология

Чаще всего этиологическим фактором острого бронхита являются различные вирусы. Ряд авторов указывают на этиологическую значимость вирусно-бактериальных ассоциаций: до 40-45% всех случаев бронхита. Острый бронхит может развиться при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов, а также аллергенов.

Практически все вирусы вызывают клинически сходную симптоматику. Од­нако многие из вирусных агентов вызывают более или менее характерные син­дромы, позволяющие с достаточной долей вероятности предположить этиоло­гию инфекционного заболевания клинически. (Таблица 1).

Таблица 1. Этиология острых бронхитов. (По Таточенко В.К. с соавт.).

Этиология	Критерии диагностики
Грипп А, В, С	Эпидемический подъем заболеваемости. Специфическая гриппозная интоксикация (высокая температура тела, озноб, головокружение, головные и мышечные боли).
Аденовирусная инфекция	Выраженные катаральные явления. Гиперплазия лимфоидных образований носоглотки. Лимфоаденопатия. Катарально-фолликулярный, чаще пленчатый коньюктивит.
Парагрипп. РС-вирус	Синдром крупа. Бронхообструктивный синдром.
Риновирусная инфекция	Неудержимая ринорея при слабовыраженном катаре дыхательных путей.
Хламидийная и микоплазменная инфекции	Продолжительный субфебрилитет, упорный кашель, поражение бронхиальной системы вплоть до малосимптомных (атипичных пневмоний)

Большинство обструктивных форм бронхитов и бронхиолита обусловлива­ют РС-вирусная и парагриппозная 3 типа инфекции (особенно часто вызывают обструктивные бронхиты и бронхиолиты у грудных детей). На остальные виру­сы приходится не более 10-20% случаев. В последние годы у детей раннего возраста в этиологии бронхообструктивного синдрома отмечается роль коронавирусов, персистенции цитомегаловирусной и герпетической инфекции. У школьников наиболее часто обструктивный бронхит вызывает Мусор1аsma pneumoniae, в то время как в раннем возрасте микоплазма этиологически зна­чима при поражении верхних дыхательных путей и значительно реже для брон­хита. В последние годы возросло число случаев бронхита, вызванных микоплазмами, хламидиями и Moraxellа catarrhalis. Промышленное и бытовое загрязнение атмосферного воздуха (углекислый газ, диоксид азота, дым, запылённость и др.), пассивное курение приводят к гиперреактивности бронхов, способствуя возникновению бронхита. Их действие особенно сильно проявляется у детей дошкольного возраста, приводя к рецидивированию за­болевания. Повышенная заболеваемость рецидивирующими формами бронхита является важным показателем загрязнённости атмосферы в данном регионе.

Дети с обструктивной формой рецидивирующего бронхита являются группой риска по формированию бронхиальной астмы.

Обострения хронического бронхита вызываются преимущественно бактериальной флорой: Haemophilus influenzae, Moraxellа catarrhalis. Имеют этиологичес­кую значимость и некоторые вирусы: грипп, парагрипп, респираторно-синтициальный вирус, риновирусы, коронавирусы.

Патогенез

Механизм развития бронхита обусловлен с одной стороны воздействием самих респираторных вирусов, с другой – анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Респираторные вирусы повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отека и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ.

Рецидивирующие бронхиты возникают под воздействием дополнительных факторов. К ним относятся загрязнение воздуха, склонность ребенка к аллергическим реакциям, реже – селективный IgA дефицит.

Существенную роль в развитии хронического бронхита могут играть частые ОРВИ, что может вызвать у части детей глубокое повреждение эпителия слизистой оболочки бронхов. Это нарушает мукоцилиарный клиренс и способствует контаминации дыхательных путей микробной флорой. Поддерживают воспалительный процесс очаги хронической инфекции в носоглотке. Большое значение имеют повторяющиеся воздействия факторов агрессии окружающей среды: пассивное курение, ксенобиотики и поллютанты, неблагоприятные метеоусловия.

Клиника

При остром бронхите, как правило, повышается температура тела. Длительность лихорадки зависит от вида возбудителя. Так, при РС-вирусной и парагриппозной инфекциях длительность лихорадки составляет 2-3 дня, а при микоплазменной и аденовирусной – 10 дней и более. Симптомы бронхита развиваются, как правило, на 3-5 день от начала острого респираторного заболевания или ринофаринггита. Главным клиническим симптомом острого бронхита является кашель, который в начале заболевания может быть сухим непродуктивным, а через не­сколько дней становится влажным с увеличивающимся количеством мокроты. Кашель длится обычно до 2 недель, однако при микоплазменной и хламидийной инфекции ка­шель может беспокоить ребёнка в течение 4-6 недель при отсутствии других симптомов. При аускультации выслушивается жёсткое дыхание с диффузными сухими, крупно- и среднепузырчатыми хрипами. Реже встречаются мелкопузырчатые хрипы. Часто бронхиту сопутствует трахеит, при котором может возникать болезненность за грудиной при кашле. Вначале заболевания мокрота имеет слизис­тый характер. Появление слизисто-гнойной мокроты жёлтого цвета чаще является признаком присоединения бактериальной инфекции.

Микоплазменный бронхит (вызванный микоплазмами) чаще встречается в школьном возрасте. Как правило, протекает с высокой температурой, но без выраженных симптомов интоксикации. Воспаление охватывает мелкие бронхи, что проявляется крепитацией, мелкопузырчатыми хрипами. В отличие от вирусного бронхита для микоплазменного характерна асимметрия хрипов. Эти признаки, в сочетании конъюнктивитом без выпота, позволяют заподозрить бронхит данной этиологии. В ряде случаев развивается выраженная обструкция.

Хламидийный бронхит (вызванный C.trachomatis) у детей первого полу­годия жизни протекает без обструкции, выраженной одышки, токсикоза и гематологических сдвигов, что необычно для этого возраста. Хламидийный бронхит у подростков вызывается чаще C.pneumoniae и может протекать с обструкцией.

Диагностические критерии острого (простого) бронхита (по В.Ю.Стешину, Б.М.Блохину, с соавт., 2007 г.):

1. Синдром интоксикации, симптомы ринита, назофарингита.

1. Наличие кашля с характерной динамикой: в начале заболевания сухой непродуктивный, а через несколько дней (обычно 4-5) - влажный продуктивный.

2. Наличие мокроты, которая чаще имеет слизистый характер.

2. Отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Одышка не выраже­на, вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания, цианоз отсутствует.

3. Аускультативно: жесткое дыхание. Хрипы симметричные, при кашле изменяются. В начале болезни хрипы сухие, со временем по-­ являются влажные крупнопузырчатые и среднепузырчатые хрипы, реже мелкопузырчатые.

4. Перкуторно: звук легочный или с коробочным оттенком.

3. Общий анализ крови: характерно ускорение СОЭ, при­ присоединении бактериальной инфекции - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

4. На рентгенограмме грудной клетки - усиление легочного рисунка, расширение тени легочных корней.

Обструктивный бронхит

Диагностические критерии острого обструктивного бронхита (по В.Ю.Стешину, Б.М.Блохину, с соавт., 2007 г.):

1. Удлиненный свистящий выдох, который может быть слышен на расстоянии от больного.

2. Вздутие грудной клетки (горизонтальное расположение ребер), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберных про­межутков.

3. Кашель сухой, приступообразный, длительный. В конце первой недели переходит во влажный.

4. Перкуторно определяется коробочный оттенок легочного звука.

5. Аускультативно выраженное удлинение выдоха, множество сухих свис­тящих хрипов. Могут быть средне- и крупнопузырчатые малозвучные влаж­ные хрипы.

6. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается разрежение легочной картины в латеральных отделах легких и сгущение в медиальных (скрытая эмфизема).

Острый бронхиолит

Это острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов. Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают аденовирусы, РС-вирусы, реже – вирусы парагриппа. Заболевание начинается с обычных симптомов острого респираторного заболевания (ринорея, кашель, чихание) на фоне субфебрильной температуры. Через несколько дней (обычно на 3-4 день) дыхание резко учащается и становится свистящим, кашель сухой, иногда с высоким, спастическим обертоном. Состояние детей тяжелое, выражены признаки дыхательной недостаточности: раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника и акроцианоз, удлинение фазы выдоха и его затруднение, одышка экспираторная или смешанная. При выраженном тахипноэ удлинение выдоха может отсутствовать. Признаки дыхательной недостаточности могут быстро нарастать. Отмечается вздутие грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, втяжение уступчивых мест грудной клетки. При перкуссии выявляется коробочный перкуторный звук. При аускультации: рассеянные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на вдохе и выдохе, могут быть средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Течение бронхиолита чаще благоприятное, обструкция достигает максимума в течение 1-2 дней и полностью исчезает к 10 дню. Осложнения бронхиолита включают апноэ, дыхательную недостаточность, ателектазы, вторичные бактериальные инфекции, пневмоторакс или пневмомедиастинум. Летальный исход встречается достаточно редко, не более 2% случаев.

Диагностические критерии острого бронхиолита (по В.Ю.Стешину, Б.М.Блохину, с соавт., 2007 г.):

1. Значительное нарушение общего состояния.

2. Симптомы рини­та, назофарингита, катаральные симптомы.

3. Субфебрильная или нормальная температура тела.

4. Выраженная дыхательная недостаточность: одышка экспираторного характера, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, цианоз носогубного треугольника и акроцианоз.

5. Признаки острой эмфиземы: увеличение переднезаднего размера груд­ной клетки, горизонтальное расположение ребер, опущение диафрагмы.

6. Коробочный перкуторный звук.

7. Жесткое дыхание, удлинение выдоха, на выдохе сухие, свистящие хрипы, влажные мелкопузырчатые хрипы.

8. Выраженная тахикардия.

9. На рентгенограмме грудной клетки усиление сосудистого рисунка, при­знаки эмфиземы, усиление сосудистого и бронхиального рисунка, ателектазы и перибронхиальные уплотнения.

Рецидивирующий бронхит – это бронхит, характеризующийся эпизодами острого или обструктивного бронхита, которые повторяются 3 и больше раз в год. Рецидивы совпадают с сезонным повышением заболеваемости ОРВИ, провоцируются выбросом аэрополлютантов, загрязнением атмосферы, климатическими изменениями, переохлаждением. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 и более недель). Клинически рецидив заболевания протекает как острый бронхит с умеренной лихорадкой. Отличительная особенность - несоответствие длительности катаральных явлений и кашля. Если ринит, гиперемия зева и другие симптомы проходят достаточно быстро, кашель часто затягивается до 1 месяца. В первые дни болезни кашель сухой, затем становится влажным, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Общее состояние страдает незначительно. Аускультативно: грубые сухие, а также средне- и крупнопузырчатые рассеянные, с обеих сторон. Показатели общего анализа крови могут изменяться незначительно. Вне обострения клинические проявления отсутствуют, но может сохраняться повышенная кашлевая готовность при охлаждении, физической нагрузке или психическом напряжении вследствие формирования гиперреактивности бронхов (повышенная чувствительности бронхов к раздражителям). При рентгенологическом исследовании у больных с рецидивирующим бронхитом может выявляться повышенная прозрач­ность легочных полей. В периоде обострения при бронхоскопии выявляется слизисто-гнойный или гнойный эндобронхит. У 50% больных выявляются обструктивные нарушения при исследовании функции внешнего дыхания. Бронхиальная гиперреактивность выявляется у половины больных.

При рецидивирующем обструктивном бронхите эпизоды обструкции возникают на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы, обструкция не имеет приступообразного характера, не развивается в ответ на воздействие неинфек­ционных аллергенов. В отдельных случаях эпизоды обструкции могут быть связаны с хронической аспирацией пищи.

Течение рецидивирующего бронхита, в основном, благоприятное, рецидивы прекращаются в течение 2-3 лет. Трансформация рецидивирующего бронхита в бронхиальную астму отмечается только у 2% детей.

У 50-60% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом, не имеющих признаков аллергии, обструктивные эпизоды прекращаются в возрасте 3-4 лет. У остальных - в возрасте 4-5 лет. Напротив, у детей с рецидивирующей обструкцией, имеющих признаки аллергии, нередко уже в возрасте 3-5 лет выявляется бронхиальная астма.

Диагностические критерии рецидивирующего бронхита (по В.Ю.Стешину, Б.М.Блохину, с соавт., 2007 г.):

1. Эпизоды острого бронхита 3 и более раз в год.

2. Продолжительное течение обострения бронхита (3-4 недели и дольше).

3. Умеренное повышение температуры тела или её отсутствие. Может быть продолжительный

субфебрилитет.

4. Продолжительный (3-4 недель) кашель, который доминирует в клиничес­кой картине. Кашель вначале обострения сухой, затем влажный. Катараль­ные явления исчезают значительно быстрее кашля.

5. Мокрота имеет слизистый или слизисто-гнойный характер.

6. В период рецидива общее состояние ребенка страдает незначительно. Нет признаков дыхательной недостаточности.

7. Перкуторный звук с коробочным оттенком.

8. При аускультации выслушивается жесткое дыхание. Отмечаются сухие или влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы рассеянные, меняются по характеру и локализации, менее продолжительные, чем кашель.

9. На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка,

расширение корней легких, которое сохраняется даже в период ремиссии.

Первичный хронический бронхит

Как самостоятельное заболевание первичный хронический бронхит диагностируется только при исключении других хронических заболеваний легких. Наиболее характерный признак заболевания – длительный кашель, сухой в периоде ремиссии, влажный – при обострении, наблюдае­мый на протяжении 3 месяцев в течение 2 последовательных лет. Мокрота слизисто-гнойного характера, отделяется в умеренном количестве. Лихорадка непостоянная, невысокая. В легких выслушиваются распространенные сухие или влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы без четкой локализации. Количество хрипов увеличивается при обострении, однако они сохраняются и в периоде ремиссии. В результате рецидивирующего гнойно-воспалительного процесса в бронхах возможно формирование бронхоэктазов.

Диагностические критерии первичного хронического бронхита (по В.Ю.Стешину, Б.М.Блохину, с соавт., 2007 г.):

1. Наличие длительного кашля с мокротой.

2. Постоянные хрипы в легких в течение 3 месяцев и более.

3. 3 и более обострения в год на протяжении двух последовательных лет.

4. Исключение других хронических болезней бронхолегочной системы, например муковисцидоза, дефицита альфа1-антитрипсина, синдрома цилиарной дискинезии, пневмосклероза и др.

Дифференциальная диагностика

Чаще всего острый бронхит необходимо дифференцировать с острой пневмонией. Для бронхита характерен диффузный характер физикальных данных при удовлетворительном общем состоянии детей, при пневмонии физикальные изменения ассиметричны, выражены признаки инфекционного токсикоза, значительно нарушено общее состояние. Лихорадка более длительная, в общем анализе крови выражены воспалительные изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяются локальные инфильтративные изменения легочной ткани.

При повторных эпизодах обструктивного бронхитанеобходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой.

Лечение бронхитов

Лечение ребенка с бронхитом проводится дома. Показания для госпитализации могут возникнуть при среднетяжелом и тяжелом течении острого обструктивного бронхита. Госпитализация показана при остром бронхиолите с дыхательной недостаточностью II-III степени. Всем пациентам рекомендуется постельный режим до нормализации температуры. Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета. Обильное питье (чай с лимоном, морс, отвар шиповника, горячее молоко с щелочной минеральной водой).

Необходимо восстановить носовое дыхание. Для этого используют сосудосуживающие препараты (оксиметазолин, тетризолин, ксилометазолин) в том числе комбинированные с антигистаминными препаратами (виброцил) и глюкокортикоидами (полидекса).

При повышении температуры выше 38,5-39⁰С показаны жаропонижающие средства в возрастной дозировке. При этом в детском возрасте препаратами выбора являются парацетамол и ибупрофен, так как ацетилсалициловую кислоту и метамизол натрия (анальгин) из-за тяжелых побочных эффектов применять у детей не рекомендуется.

Противокашлевые средства (бутамират, глауцин) применяют только в случае сухого навязчивого кашля. Гиперсекреция слизи, а значит наличие влажного кашля, и бронхоспазм – противопоказания к назначению противокашлевых средств. При всех вариантах течения бронхитов показаны отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, натрия гидрокарбонат и др.) и муколитические (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, карбоцистеин) препараты.

Хорошо себя зарекомендовал при бронхите фенспирид (эреспал), который обладает противовоспалительным, бронхорасширяющим действием, снижает реактивность бронхов, уменьшает секрецию слизи, нормализует мукоцилиарный клиренс.

При клинических признаках бронхиальной обструкции показаны бронхолитики в виде ингаляций через небулайзер или спейсер, а также внутрь. Бронхолитическим действием обладают β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол, кленбутерол), антихолинэргические средства (ипратропиум бромид) и метилксантины (препарат теофилина – эуфиллин, в том числе пролонгированный).

Тяжелое течение бронхиальной обструкции у больных острым обструктивным бронхитом или бронхиолитом требует назначения топических или системных глюкокортикостероидов. У детей раннего возраста наиболее эффективным является ингаляционное (через небулайзер) введение пульмикорта (действующее вещество будесонид). Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС) определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения бронхообструктивного синд­рома, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5-7 дней.

При рецидивирующем и хроническом бронхите целесообразно применение иммуномодулирующей терапии с использованием препара­тов, которые способствуют выработке антител против основных возбудителей: рибомунил, бронхомунал, бронховаксом, ИРС-19. Доказана эффективность данных препаратов в снижении частоты обострений бронхита, сокращении продолжи­тельности заболевания и необходимости антибактериальной терапии (Смирнова М.О., Розинова Н.Н., 2004 г.).

Антибактериальную терапию при бронхитах назначают только по строгим показаниям:

• наличие выраженных симптомов интоксикации,

• гипертермия более 3 дней,

• наличие обструктивного синдрома,

• воспалительные изменения в анализах периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ),

• возраст больного (особенно дети первого года жизни и пожилые пациенты),

• затяжное и хроническое течение заболевания.

При выборе стартового антибиотика необходимо учитывать возраст больного и спектр предполагаемых возбудителей, способность антибиотика накапливаться в мокроте и слизистых бронхов, а также внутриклеточно воздействовать на возбудителей.

К сожалению, в большинстве случаев врач, назначая антибиотик, еще не имеет информации о возбудителе, выделенном от больного, и его чувствительности к антибиотикам. Таким образом, выбор первого антиби­отика практически всегда осуществляется врачом эмпирически. Это, так называемая, стартовая эмпирическая терапия, которая в случаях тяжелого заболевания или неэффективности лечения (отсутствие эффекта через 48-72 часа проведения антибиотикотерапии) должна обязательно корригироваться на основании данных бактериологического исследования (мазка из зева или посева мокроты). См. табл.1-3.

При внебольничных заболеваниях респира­торного тракта препаратами выбора являются пенициллины (пенициллин, ампициллин, амоксициллин). При внутрибольничных бронхитах препаратами выбора являются цефало­спорины 2 и 3 поколений для парентерального введения и ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота).

Аминогликозиды, макролиды, в том числе и парентерально вводимые, также используются для лечения внутрибольничных бронхитов, но уже с учетом чувствительности возбудителей к антибиотикам, т.е. являются антибиотиками 2 выбора.

При хламидийной, микоплазменной этиологии бронхитов препаратами выбора становятся макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин).

Длительность терапии определяется течением заболевания и может составлять от 5 дней при остром бронхите до 10-14 дней при затяжном и хроническом течении бронхита.

Лечебный массаж и гимнастика обязательные составные части лечения и реабили­тации ребенка с бронхитом.

Важным звеном реабилитации детей с рецидицивирующим и хроническим бронхитом является санация хронических очагов инфекции.

: .

Таблица 1. Стандарты антибактериальной терапии для детей в возрасте 1-6 месяцев*

Предполагаемые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Атипичные возбудители: Хламидии, микоплазмы	Макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин)
Типичные возбудители (кишечная палочка, стафилококки, Moraxella catarrhalis)	Амоксициллин+клавулановая кислота	Цефалоспорины II-IIIколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон и др.)

Таблица 2. Стандарты антибактериальной терапии для детей в возрасте 6 месяцев – 6 лет*

Предполагаемые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Типичные возбудители: пневмококк, в том числе в сочетании с H.influenzae типа b	Амоксициллин Макролиды	Амоксициллин+ клавулановая кислота Цефалоспорины
Атипичные возбудители: хламидии, микоплазмы	Макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин)	Доксициклин

Таблица 3. Стандарты антибактериальной терапии для детей в возрасте 7 – 15 лет* и взрослых.

Предполагаемые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Атипичные возбудители: микоплазмы	Макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин)	Доксициклин
Типичные возбудители: пневмококк, H.influenzae типа b	Амоксициллин Макролиды	Амоксициллин+ клавулановая кислота Цефалоспорины

*По Таточенко В.К. и соавт. 2000.

Прогноз

При остром бронхите прогноз благоприятный. Болезнь длится не более 3 недель.

При остром обструктивном бронхите прогноз благоприятный. Заболевание носит непродолжительный характер, может протекать 7-14 дней. У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы.

При остром бронхиолите летальность, по данным разных авторов, составляет 1 – 2%. Приблизительно у половины детей, перенесших бронхиолит, при последующих ОРЗ в ближайший год развивается острый обструктивный бронхит или рецидивирующий обструктивный бронхит. У части детей при наследственной предрасположенности возникает бронхиальная астма.

Диспансерное наблюдение

Поликлинический этап - наблюдение и лечение в периоде ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому.

Сроки диспансерного наблюдения за детьми: острый и обструктивный бронхит – 6 месяцев, рецидивирующий – 2 года, хронический и облитерирующий – постоянно до перевода во взрослую систему.

Дети должны наблюдаться отоларингологом и стоматологом для своевременного выявления и санации очагов хронического воспаления в рото- и носоглотке. Профилактическими считаются социальные и медицинские мероприятия, способствующие профилактике ОРВИ. Своевременная вакцинация против гриппа и пневмококка также снижает частоту обострений.

В своей работе врач должен руководствоваться рекомендациями пульмонологического центра (специализированного отделения), где больной должен состоять на диспансерном учете и периодически (1-2 раза в год) там осматриваться. При наличии районного (межполиклинического) детского пульмонолога, участковый врач должен работать в тесном взаимодействии с ним, проводя периодическую консультацию больного. После обострения при рецидивирующем и хроническом бронхитах показано пребывание в течение 2 месяцев в местном санатории. Вне обострения показано санаторно-курортное лечение – Южный берег Крыма или Анапа. Участковый педиатр осматривает больных 1 раз в 2-3 месяца, отоларинголог и стоматолог – 2 раза в год для своевременного выявления и санации хронических очагов инфекции.

Дома необходимо создание гипоаллергенной обстановки. Детям необходимо обеспечить: рациональное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливание, предупреждение табакокурения, в том числе и пассивного, выполнение всех рекомендаций лечащего врача.

Показаны лечебная гимнастика и массаж курсами 2-3 раза в год. Занятия физкультурой в школе не противопоказаны, врач поликлиники осуществляет контроль за ними, руководствуясь способностью больного переносить нагрузки.

Курсы иммуномодулирующей терапии: не менее трех двух- месячных курсов терапии в первый год и двух в дальнейшем. С диспансерного учёта дети снимаются при отсутствии рецидивов брон­хита в течение 2-х лет.