Глава 4

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ СУИЦИДОВ:

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

 

4.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ

НАУЧНЫХ ВЗГЛЯДОВ

НА ПРОБЛЕМУ САМОУБИЙСТВА

 

 

В процессе развития суицидологии как самостоятельной области научного знания было предложено много разных теоретических концепций, выделяющих роль психологи-ческих, социальных и биологических факторов в возникно-вении суицидального поведения. Исторически первыми влиятельными направлениями в суицидологии явились пси-хо-аналитическая и социологическая теории самоубийства.

 

4.1.1. Психоаналитический подход к объяснению суицидального поведения

 

3. Фрейда часто рассматривают как родоначальника психологического подхода к объяснению суицида [например Williams J. M. G., Pollock L. R., 2000], хотя у него отсутствуют

 

 

 

60            Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы разбития...

специальные работы, посвященные данной проблеме. Большая часть млей 3. Фрейда, касающихся самоубийства, изложена в его работе «Печаль и меланхолия» [1917], посвященной психодинамическим аспектам депрессии. В частности, он сопоставил тяжелую депрессию с нормальным опытом переживания печали после смерти близкого человека. Фрейд предположил, что, хотя большинство людей способны справиться с утратой, существуют особенно уязвимые лица, которые воспринимают утрату как невыносимую, реагируя на нее выраженными чувствами ярости и гнева («Как он мог умереть, он предал меня, бросил меня одну!»). По мнению Фрейда, такие лица сохраняют образ утраченного близкого человека за счет процесса интернализации, когда он становится частью их собственного Эго. Поскольку они не могут выразить чувство гнева по отношению к умершему близкому человеку, они направляют его на самих себя. Когда подобные переживания достигают критического уровня, они приводят к совершению самоубийства.

3. Фрейд и его последователи развили мысль немецкого психиатра В. Штекеля, согласно которому «себя убивает тот, кто хотел убить другого человека». Самоубийство рассматривалось как одна из форм выражения ненависти к самому себе, возникающей из гнева, первоначально направленного на другого человека. Предполагалось, что человек, испытывающий сильные чувства ярости и гнева, при некоторых обстоятельствах может обращать их на самого себя, что приводит к суициду или реакциям самоповреждения.

Работы других представителей психоаналитического направления были направлены на освещение различных психодинамических аспектов суицидального поведения. Например, Г. Зилбург [Zilboorg G., 1937] развил мысль 3. Фрейда о том, что чувства мести и ярости, а также переживания сильного страха и фантазии о бегстве из травмирующей ситуации являются психологическими факторами, провоцирую-

4.1. История развития научных взглядов на проблему самоубийства     61

щими самоубийство. Он также указывал, что большинство суицидов представляют собой импульсивные акты. К. Меннингер [Menninger K., 1938] выделил три психологических компонента суицидального поведения: желание убить, желание быть убитым и желание умереть. По мнению Р. Э. Литмана [Litman R. E., 1967], лежащие в основе суицидального поведения переживания включают не только чувства враждебности и гнева. Существенную роль играют ощущения одиночества, беспомощности и безнадежности, а также чувства вины, зависимости и тревоги.

Многие идеи, высказанные представителями психоаналитического направления, например мысль о связи реакций гнева и агрессии с суицидальным поведением, явились плодотворными для понимания некоторых его аспектов и получили подтверждение в экспериментальных исследованиях, проведенных в последующие годы.

4.1.2. Социологический подход к объяснению суицидального поведения

Основоположником социологического подхода является выдающийся французский социолог Э. Дюркгейм, чья работа «Самоубийство. Социологический этюд», опубликованная в 1897 г., многими авторами рассматривается как первое научное исследование проблемы самоубийств. В данной работе Дюркгейм отвергает объяснения суицидов внесоциальными индивидуально-психологическими причинами и высказывает мнение, что уровень самоубийств зависит исключительно от влияния социологических факторов. В частности, Дюркгейм делает вывод, что «в каждой социальной группе существует совершенно специфическая склонность к суициду», которая не может быть объяснена ни особенностями психической конституции индивидов, ни влияниями физической среды. Данная склонность полностью «зависит от социальных

 

 

 

 

62            Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

причин и представляет собой коллективное явление» [Дюрк-гейм Э., 1998, с. 158].

Основываясь на понятиях социальной интеграции и социальной регуляции, Э. Дюркгейм выделяет четыре типа суицида.

Эгоистический суицид возникает в результате низкого уровня социальной интеграции. Он характерен для людей, недостаточно связанных с обществом, не ориентирующихся на принятые нормы, ценности и традиции. Это могут быть лица, не состоящие в браке, не имеющие постоянного места работы, жительства и т. д. Чем больше таких социально изолированных людей наблюдается в сообществе, тем выше в нем уровень суицидов.

Альтруистический суицид является противоположным эгоистическому и возникает в результате чрезмерно сильной социальной интеграции. Э. Дюркгейм пишет: «...Крайний индивидуализм приводит человека к самоубийству, но недостаток индивидуализма приводит к тем же результатам. Когда человек становится изолированным от общества, в нем легко зарождается мысль покончить с собой. То же самое происходит с ним и в том случае, когда общество вполне и без остатка поглощает его индивидуальность» [Дюркгейм Э., 1998, с. 248]. Альтруистический тип суицида наблюдается у людей, настолько сильно интегрированных в социальную группу, что они отказываются от своей индивидуальности и приносят себя в жертву интересам социального сообщества. В качестве примера автор указывает на распространенные в некоторых примитивных обществах жертвенные самоубийства престарелых и больных людей, жертвенные самоубийства жен после смерти мужей, самоубийства слуг после смерти господина и так далее. Соответственно, социальные сообщества, поощряющие жертвенные формы самоубийства, имеют высокий уровень суицидов.

Таким образом, первые два типа суицидов являются следствием недостаточной или чрезмерной интеграции индивида

4.1. История развития научных взглядов на проблему самоубийства      63

в общество. Однако общество, помимо интегративной функции, также выполняет функцию регуляции поведения своих членов. По мнению автора данной теории, характер осуществления обществом этой регуляторной функции оказывает существенное влияние на количество самоубийств.

Аномический суицид (аномия — беззаконие, от греч. а — отсутствие чего-либо и nomos — закон, порядок) возникает в результате недостаточной регуляции обществом поведения индивида. Данный тип суицида наблюдается у людей, социальное окружение которых не предоставляет им стабильности и не формирует у них ощущения принадлежности. Ано-мические суициды характерны для периодов социальной нестабильности (аномии), связанной с разрушением ранее существовавшего социального порядка, норм и ценностей. Как отмечал Э. Дюркгейм, «человек, внезапно вырванный из тех условий, к которым привык, не может не впасть в отчаяние, чувствуя, что из-под ног ускользает почва, хозяином которой он себя считал» [Дюркгейм Э., 1998, с. 336]. Соответственно, в обществах, переживающих политические и экономические кризисы, показатели суицидов резко возрастают. Например, в США в период Великой депрессии уровень суицидов возрос почти в два раза. В России, как уже было отмечено, только в течение 1991—1995 гг. число завершенных самоубийств возросло в 1,6 раз.

Э. Дюркгейм отмечает, что при эгоистическом суициде также наблюдается недостаток социальной регуляции — поскольку «эгоист оторван от общества, оно уже не может регулировать его внутренний мир», в связи с этим существует определенное сходство между анемическим и эгоистическим суицидом. Однако при эгоистическом суициде человек не испытывает нужды в обществе и не связан с его структурами, в то время как аномическое самоубийство вызывается потерей чувства принадлежности к обществу и представляет собой реакцию на различные социальные кризисы.

 

 

 

 

64______ Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

Наконец, фаталистический суицид противоположен аномическому и возникает в результате чрезмерно жесткой регуляции обществом поведения индивидов. Согласно Э. Дюркгей-му, фаталистический суицид «является результатом избытка регламентации; его совершают люди, будущее которых безжалостно замуровано, страсти которых жестоко ограничены дисциплиной». К данному типу относят «все случаи самоубийства, вызванные неумеренным материальным или моральным деспотизмом», когда человек ощущает бессилие перед неизбежностью и непреклонностью установленных обществом правил [Дюркгейм Э., 1998, с. 359]. В качестве примера автор приводит самоубийства рабов, молодых мужей, обремененных семьей, бездетных замужних женщин. В то же время данный тип суицида Дюркгейм упоминает лишь вкратце, считая его редким явлением в современном ему мире.

Работа Э. Дюркгейма вызвала некоторую критику в свой адрес, обусловленную принципиальным отказом автора от любых психологических объяснений самоубийства. Напри-мер, Дж. Бэклер [Baechler J., 1975] отмечал, что в исследовании Дюркгейма присутствует только общество как таковое, которое реализует суициды через своих членов, и отсутствует живая личность, принимающая решение уйти из жизни. В то же время труд французского социолога, впервые раскрывший широкие перспективы использования социологических методов в изучении самоубийств, оказал мощное влияние на все последующее развитие суицидологии и стимулировал появление большого количества социологических исследований, направленных на уточнение и дальнейшее развитие представленных им эмпирических данных и теоретических положений.

Некоторые авторы попытались объединить концепцию Э. Дюркгейма и психоаналитический подход к объяснению самоубийств. Например, английский социолог Э. Гидденс указывал, что различные социальные общества порождают раз-

4Л. История развития научных взглядов на проблему самоубийства      65

личные типы депрессивных и суицидальных личностей. С одной стороны, эгоистическое общество порождает интровертов, неспособных к установлению устойчивых отношений с другими людьми; суицидальное поведение таких лиц представляет собой «крик о помощи», просьбу о социальной реинтеграции. С другой стороны, анемическое общество порождает личностей, неудовлетворенных своим существованием; подобная неудовлетворенность вызывает гнев, который они обращают на самих себя [Giddens А., 1966].

4.1.3. Роль биологических факторов в развитии суицидального поведения

Начиная с 1960-х гг. нарастает волна исследований, посвященных изучению роли биологических факторов в развитии суицидального поведения. Работы, нацеленные на анализ су-ицидов среди близнецов и усыновленных детей, показали важную роль генетического фактора в формировании предрасположенности к самоубийству. Например, американский исследователь Э. Рой проанализировал данные по 399 парам близнецов, в которых один близнец совершил завершенный суицид. Было установлено, что из 129 однояйцевых близнецов в 17 случаях (13,2%) второй близнец также совершил завершенный суицид, в то время как из 270 двуяйцевых близнецов наблюдалось только 2 случая (0,7%) совершения завершенного суицида вторым близнецом. Аналогичные данные были получены по суицидальным попыткам, не приведшим к летальному исходу. В целом у однояйцевых близнецов, у которых 100% генов совпадают, наблюдается больший уровень конкордантности по суицидам и суицидальным попыткам, чем у двуяйцевых близнецов, у которых со впадают только 50% генов, что, по мнению исследователя, свидетельствует о наличии генетической предрасположенности к суицидальному поведению [Roy A. et al., 2000].

3 Зак. 550

 

 

66______ Глава 1. Теоретические модели суицидов: механизмы развитая...

В работах, посвященных изучению суицидов среди приемных детей, было показано, что лица с суицидальным поведением чаще имеют биологических родственников, совершивших суицид. Например, датский исследователь Ф. Шульсингер проанализировал 57 индивидов, воспитывавшихся приемными родителями и совершивших завершенное самоубийство, которые были сопоставлены с контрольной группой из 57 лиц, также являвшихся приемными детьми и не обнаруживших признаков суицидального поведения. Было установлено, что из 269 биологических родственников суицидентов 12 также совершили завершенный суицид, в то время как из 269 биологических родственников лиц контрольной группы суицид совершили только 2 человека, что, по мнению автора, подтверждает важную роль генетического фактора в суицидальном поведении [5сЬиЫпёегР.etа1., 1979].

В то же время необходимо отметить, что большинство работ, посвященных генетике суицидального поведения, имеют методологические недоработки, состоящие в недостаточном учете психосоциальных влияний, а также характера и выраженности психических расстройств у лиц, совершивших самоубийства. Так, одно из возможных объяснений представленных данных состоит в том, что наследуется не специфическая склонность к самоубийству, а предрасположенность к развитию определенных психических заболеваний (например депрессии, алкоголизма, шизофрении), связанных с высоким риском суицидального поведения [Krug Е. О. et al., 2002].

Другое направление биологических исследований в суи-цидологии посвящено изучению биологических коррелятов суицидального поведения. Общий вывод, который был получен в результате исследований, проведенных с использованием различных методик, состоит в том, что у индивидов с тяжелыми попытками самоубийства, а также у лиц, погибших в результате суицида, выявляются аномалии серотони-

4.1. История развития научных взглядов на проблему самоубийства      67

нергической системы мозга. Низкий уровень серотонина коррелирует с наличием и летальностью суицидальных попыток, совершенных пациентами в прошлом, и позволяет прогнозировать завершенные суициды и суицидальные попытки, которые они совершат в будущем, вне зависимости от психиатрического диагноза [Мапп I..). et аК, 2001]. Данные посмертных исследований лиц, совершивших завершенный суицид, свидетельствуют, что недостаток серотонина наиболее выражен в префронтальной коре [Агап§о V. et al., 19951, которая обеспечивает функции формирования долгосрочных целей и регуляции поведения человека [Шос-так В. И., Лытаев С. А., 1999]. Нарушение этих функций может вызывать снижение способности индивида произвольно контролировать свое поведение и сопротивляться суицидальным импульсам. Также имеются данные о тесной связи дефицита серотонина сдепрессией и импульсивным агрессивным поведением |Шостак В. И., Лытаев С. А., 1999; Мапп3. .1. стal., 1999]. Американский исследователь Дж. Манн на основе данных о том, что дефицит серотонина коррелирует как с суицидальным, так и с агрессивным поведением, сделал вывод об общих физиологических механизмах, лежащих в основе ауто- и гетероагрессии. Этот вывод подтверждается результатами исследований, свидетельствующих о тесной связи агрессивного и аутоагрессивного поведения. Например, исследования, проведенные на выборке психиатрических больных и лиц с криминальным поведением, показали, что примерно 30% лиц, склонных к насилию, также имеют историю аутоагрессивного поведения, и около 10-20% лиц с суицидальным поведением в прошлом совершали акты насилия по отношению к другим людям |Уап Ргаа§ Н. М.еЫ., 1990]. По мнению Дж. Манна, влияние генетических и средовых факторов на формирование суицидального и агрессивного поведения в значительной степени опосредуется аномалиями серотонинергической системы [Мапп }. 1. et al., 1999].

 

 

 

 

 

68            Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

4.2. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Если еще в 1960-1970-х гг. происходили бурные дискуссии, посвященные обсуждению вопроса, является ли самоубийство преимущественно психологической и социальной проблемой или же оно в большей степени определяется влиянием биологических факторов, то, начиная с 1980-х гг., подобные вопросы теряют актуальность. Широкое распространение получил биопсихосоциальный (интегративный) подход к пониманию самоубийства, в соответствии с которым суицидальное поведение возникает в результате комплексного взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов (например, Уап Неепп§еп К. et al., 2000]. Основные усилия исследователей направляются на изучение взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов в возникновении и динамике различных форм суицидального и парасуицидального поведения, разработку эффективных стратегий профилактики суицидов среди населения.

В результате многолетних исследований было показано, что, с одной стороны, самоубийцы представляют гетерогенную группу, включающую лиц с разными психиатрическими диагнозами, индивидуально-психологическими и социальными характеристиками, и, с другой стороны, суицидальное поведение не является однородным феноменом и имеет множество различных форм. Были разработаны классификации суицидального поведения, учитывающие опосредованность суицидальных действий осознанными намерениями индивида; характер целей, преследуемых при совершении суицидальных действий; степень серьезности намерений умереть; летальность используемых средств суицида; степень спланированности; повторяемость и стереотипность суицидальных реакций [Ти-

4.2. Основные направления современных исследований...                             69

хоненко В. А,, 1978; Шнейдман Э., 2001; Ефремов В. С., 2004; Вес1с А. Т. et al., 1979; ЬтеЬап М. М. et al., 1983].

Большое практическое значение имеет классификация, в соответствии с которой по признаку опосредованности суицидальных действий осознанными намерениями индивида выделяют импульсивное парасуицидальное и истинное суицидальное поведение. Импульсивное парасуицидальное (само-повреждающее) поведение характеризуется низким уровнем опосредованности осознанными намерениями индивида и возникает быстро, под влиянием ситуационно обусловленных «сиюминутных» побуждений и импульсов. Напротив, истинное суицидальное поведение характеризуется высоким уровнем опосредованности и является результатом длительного процесса, включающего формирование пассивных, затем активных суицидальных намерений, разработку суицидального плана с обдумыванием метода и условий совершения самоубийства, осознанным ожиданием смерти в результате осуществления запланированных действий.

Проведенные в последние десятилетия исследования показали, что импульсивное парасуицидальное и истинное суицидальное поведение возникают под влиянием различных факторов и наблюдаются у лиц, различающихся по своим психопатологическим и индивидуально-психологическим характеристикам. В связи с этим отдельно будут рассмотрены данные исследований, посвященных особенностям формирования импульсивного и истинного суицидального поведения.

4.2.1. Импульсивное парасуицидальное поведение

Согласно определению, предложенному австралийским исследователем К. Вильямсом, под импульсивным суицидальным поведением принято понимать суицидальные акты, при которых временной интервал между возникновением соответ-

 

 

 

 

70            Глава 4. Теоретические яоЭеян суицидов; механизмы развития...

ствующего побуждения и осуществлением суицидальных действий составляет менее 5 минут. Данное определение не предполагает, что у индивида ранее никогда не возникало суицидальных мыслей, однако подчеркивает, что импульсивные суицидальные действия не являются результатом осознанного, запланированного решения [ВДШатзС. et al., 1980]. Поскольку данные действия не основываются на устойчивом намерении индивида умереть, в этом контексте более уместно использовать понятие парасуицидального, а не суицидального поведения.

По данным разных авторов, импульсивное парасуицидаль-ное поведение отмечается у 25-40% лиц, госпитализированных в связи с попытками суицида [^ЛШатзС. et al., 1980; 31топТ. К. et al., 2001]. Отмечается большая распространенность импульсивных суицидов среди лиц подросткового возраста. Установлено, что в 50-75% случаев суицидальные действия подростков совершаются на фоне острой аффективной реакции и носят импульсивный характер [Личко А. Е., 1983; 5ЬапегО. et al., 1988, цит. по МШатз.). М. С., РоПоскЬ. К., 2000).

Исследования показывают, что в большинстве случаев импульсивное парасуицидальное поведение возникает как непосредственная реакция на ситуацию межличностного конфликта, вызывающую у индивида интенсивные негативные переживания (ЗнтюпТ. &. et al., 2001]. Лица с импульсивными парасуицидами не думают о возможном летальном исходе своих действий и не учитывают последствий своего поведения. Внешние средовые воздействия оказывают значительное влияние на их поведение: любое изменение ситуации, актуального эмоционального состояния, а также трудности реализации суицидальных действий (например, отсутствие подходящих средств для суицида) могут привести к тому, что индивид «забывает» о своих намерениях [ВДШагпкЛ. М. О., РоИоскЬ. К.,2000].

4,2. Основные направления современных исследований...                             71

 

В ходе исследований не было получено достоверных данных о меньшей летальности импульсивных суицидов по сравнению с запланированными. Наряду с самоотравлением и нанесением себе порезов, лица с импульсивными парасуицидами могут использовать такие высоко летальные способы, как самоповешение, прыжки с высоты и применение огнестрельного оружия |5о1оГ1"Р. Н. et al., 2000; §1топ Т. К. ет. al., 2001]. В то же время, выступая в качестве спонтанной реакции на переживаемый межличностный конфликт, импульсивные парасуициды часто происходят в местах присутствия других людей, что повышает вероятность оказания своевременной медицинской и психологической помощи индивиду |§шоп Т. К. et al., 2001].

Анализ индивидуально-психологических характеристик лиц с импульсивными парасуицидами показал, что, по сравнению с пациентами с истинным суицидальным поведением, они обнаруживают меньший уровень депрессии и безнадежности, низкий самоконтроль, высокий уровень агрессии и импульсивности (^Ш1агп5 С. et al., 1980; 31-топ Т, К. et al., 2001]. Если истинное суицидальное поведение чаще отмечается у лиц с депрессивными расстройствами, то импульсивные парасуициды наиболее характерны для пациентов с эмоционально неустойчивым (импульсивный и пограничный типы) и диссоциальным личностными расстройствами [5о1оГг Р. Н. et al., 2000; ВДШатк ^. М. С., РоНоск Ь. К., 2000]. По данным разных авторов, 69-75% пациентов с импульсивным и пограничным типами личностного расстройства совершают акты само повреждения и суицидальные попытки [5о1отТР. Н. et al., 1994; Рапз Л., 2002]; у этой категории больных значительно чаще, чем у пациентов с депрессивными расстройствами, отмечаются повторяющиеся акты самоповреждения и суицидальные попытки [8о1о11 Р. Н. et al., 2000].

 

 

 

 

72_____ Глава 4. Теоретические моЗели суицидов: механизмы развития...

4.2.2. Дисрегуляция эмоций и импульсивность как факторы формирования парасуицидального поведения

В результате исследований было установлено, что основными факторами, предрасполагающими к развитию пара-суицидального поведения, выступают недостаточность эмоциональной регуляции и склонность к импульсивному реагированию.

Согласно американской исследовательнице М. Лайнхен [Ьшепап М. М., 1993], основная проблема лиц с парасуици-дальным поведением — недостаточность эмоциональной регуляции (дисрегуляция эмоций, в терминологии автора), которая характеризуется сочетанием высокой сенситивности и реактивности по отношению к стрессогенным раздражителям (низкими «порогами» аффективного реагирования) и сниженной способностью произвольно контролировать негативные эмоции и связанное с ними поведение. Действительно, исследования показали, что лица с импульсивным самоповреждающим поведением обнаруживают выраженную недостаточность регуляции негативных эмоций, проявляющуюся в неспособности отвлекать внимание от негативных раздражителей, снижать уровень физиологического возбуждения, связанного с эмоциональными реакциями, и тормозить вызванное ими ситуационное поведение [Ога1х К.. I,., 2004]. В других работах [НегреПг 8. С. et al., 1999) было показано, что личности психопатического склада, склонные к парасуицидальным реакциям, обнаруживают низкий уровень толерантности к состояниям эмоционального дистресса. Толерантность к дистрессу определяется «порогом» аффективного возбуждения, в случае превышения которого эмоциональное состояние воспринимается индивидом как крайне дискомфортное или невыносимое. Лица с высокой психической устойчивостью способны в течение длительного времени «выдерживать» со-

4.2, Основные направления современных исследований...                             73

стояния эмоционального дискомфорта. Напротив, у лиц с низкой «переносимостью» негативных эмоций подобные состояния вызывают импульсивные побуждения любыми средствами устранить переживаемый эмоциональный дискомфорт, что в ряде случаев приводит к ситуационным суицидальным реакциям («Я пытался убить себя, так как больше не мог терпеть невыносимое состояние»).

Данные исследований свидетельствуют, что недостаточность регуляции эмоциональных процессов возникает в результате взаимодействия биологической предрасположенности с факторами внешней среды, среди которых важнейшую роль играют условия воспитания и особенности социального окружения, в котором формируется личность ребенка [ЦпеЬап М. М., 1993]. Уже на ранних этапах своего развития ребенок испытывает разнообразные состояния эмоционального дискомфорта. В обычных семьях на внешние проявления эмоционального дискомфорта ребенка родители, как правило, реагируют поведением, направленным на нормализацию его эмоционального состояния, например, стимулируют ребенка к переключению внимания на стимулы позитивного содержания («посмотри, какая интересная игрушка»). В последующем ребенок научается самостоятельно применять те или иные регуляторные стратегии (например, произвольное отвлечение внимания от негативных аспектов ситуации, ее переоценка и т. д.) для уменьшения своих негативных переживаний и нормализации эмоционального состояния.

Напротив, в «патологических» семьях различные проявления эмоционального дискомфорта ребенка часто вызывают импульсивные аффективные реакции у родителей, высказывания и поведение которых («немедленно прекрати плакать, а то будешь наказан») не только не снижают, но еще больше усугубляют негативные эмоции ребенка. В результате ребенок оказывается беззащитным перед переживаемыми негативными эмоциями, навыки регуляции своего эмо-

 

 

 

 

 

74            Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

ционального состояния у него не формируются, что в последующем становится фактором риска развития парасуи-цидального поведения.

В результате исследований последних лет было установлено, что в процессах регуляции эмоций важнейшую роль играют качества внимания и памяти [Рокпег М. I., КоШЪаЛ М. К.., 1998]. В подтверждение рассмотрим основные способы, с помощью которых человек, испытывая возникшие на фоне конфликтной ситуации интенсивные чувства гнева, ярости или отчаяния, может произвольно снижать их интенсивность и тормозить связанные с ними агрессивные или аутоагрессив-ные импульсы. Это могут быть анализ и переоценка проблемной ситуации, приемы психофизиологической саморегуляции (контроль дыхания, мышечная релаксация и др.), планирование своих действий, оценка возможных негативных последствий реализации импульсивных побуждений в поведении, различные формы отвлечения внимания (например, его переключение на какую-либо физическую деятельность). Успешное применение этих регуляторных стратегий обеспечивается определенными качествами произвольного внимания и оперативной памяти, такими как способность произвольно контролировать фокус внимания в ситуации эмоционального стресса, способность быстро отвлекаться от стрессогенной информации и способность подавлять аффективно нагруженные репрезентации в оперативной памяти, препятствующие достижению сознательно поставленных целей. Так, переоценка проблемной ситуации требует систематического переключения внимания с эмоционально значимых на более нейтральные аспекты ситуации, использование приемов психофизиологической саморегуляции — произвольной концентрации внимания на субъективных проявлениях физиологического состояния и т. д.

Важная роль внимания в процессах регуляции эмоций также показана в лонгитюдных исследованиях, свидетельствую-

4.2. Основные направления современных исследований...                             75

ших о тесной связи формирования системы эмоциональной регуляции с развитием функций произвольного внимания. Так, в работах известного психолога В. Мишеля установлено, что способность контролировать внимание в ситуации отсроченного вознаграждения в дошкольном периоде предсказывает хорошие способности к контролю негативных эмоций в подростковом возрасте [М15спet ^., Аудшс О., 2002). В исследованиях американской исследовательницы М. Ротбартбыло показано, что дети с более низким уровнем качеств произвольного внимания в возрасте 6—7 лет обнаруживают трудности регуляции негативных эмоций в возрасте 14-15 лет [Роз-пегМ. I., КогЬЬапМ. К., 2000].

В последние годы было предложено большое число экспериментальных методов, позволяющих на основе оценки рассмотренных качеств познавательных процессов прогнозировать степень устойчивости человека к воздействию факторов эмоционального стресса. Например, предложенная нами методика оценки способности к эмоциональной регуляции основана на анализе динамики распределения внимания испытуемого в процессе восприятия «шумовой» стрессогенной информации, предъявляемой в условиях дихотического прослушивания [Зотов М. В. и соавт., 2002]. Установлено, что при выполнении данного теста лица с импульсивным агрессивным поведением и пациенты с парасуицидальными реакциями склонны чрезмерно фиксировать внимание на «шумовых» стрессогенных раздражителях, неспособны отвлечься от них, что приводит к дезорганизации целенаправленной деятельности и затрудняет использование конструктивных форм со-владаюшего поведения [Безвершенко М. В. и соавт., 2003].

Таким образом, дисрегуляция эмоций, являясь фактором риска развития суицидального поведения, тесно связана с недостаточностью регуляторных компонентов познавательной деятельности, что согласуется с выдвинутым Л. С. Выготским положением о «единстве аффекта и интеллекта».

 

 

 

 

 

76            Глава 4, Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

Другой важный фактор риска развития парасуицидально-го поведения — высокая импульсивность, отражающая сниженный уровень произвольной регуляции поведения.

Под импульсивностью принято понимать тенденцию быстро реагировать на ситуационные стимулы, без предварительного обдумывания, планирования своих действий, а также без учета возможных негативных последствий своего поведения для себя или окружающих [>УцНат5 С. et al., 19801.

Выделяют два основных аспекта импульсивности: склонность к непосредственному реагированию на раздражители без предварительного обдумывания и анализа ситуации и низкий уровень контроля над возникающими импульсами и побуждениями [Ьогг М. et al., 19851.

Первый аспект импульсивности проявляется в недостаточном уровне способности к осуществлению предварительного анализа ситуации, планирования и произвольного контроля выполняемых действий, а также неспособности оценивать долговременные последствия своего поведения для себя и окружающих. Второй аспект импульсивности выражается в неспособности тормозить внутренние импульсы и побуждения к совершению действий, могущих иметь негативные последствия для самого индивида или для окружающих.

Необходимо отметить, что последний аспект импульсивности тесно связан с рассмотренной выше дисрегуляцией эмоциональных реакций. Действительно, в связи с тем, что эмоции являются эволюционно закрепившимися способами реагирования на проблемы, возникающие в процессе адаптации человека (В. И. Шостак, К. Ьахагик), переживаемые человеком негативные эмоциональные реакции обычно сопровождаются побуждениями к определенным формам реагирования. Так, тревога и страх сопровождаются побуждениями к бегству, гнев и ярость — побуждениями к нападению и т. д. Соответственно, чем менее развита у индивида

4.2, Основные направления современных исследований...                        77

способность к произвольной регуляции эмоциональных реакций, тем хуже он справляется со связанными с ними поведенческими импульсами.

В качестве интегральной поведенческой характеристики импульсивность обычно оценивается при помощи методов самоотчета: личностных опросников, таких как СМИЛ и Фрайбургский личностный опросник, и специализированных методик, таких как шкала импульсивности Баррата (Ваггай 1три1зт1:у 5са1е — В18), включающая вопросы, направленные на оценку отвлекаемости внимания («Иногда мне трудно сконцентрироваться на какой-либо задаче или работе»; «У меня часто возникают посторонние мысли, когда я думаю о чем-либо»), импульсивности в моторной сфере («Я часто совершаю необдуманные поступки, о которых потом сожалею»; «Иногда я действую импульсивно»), способности к планированию и самоконтролю («Я всегда планирую то, что должен сделать», ответ «нет») [Район 3. Н. et al., 1995].

Методы оценки импульсивности, основанные на данных самоотчета, имеют ряд недостатков, таких как субъективизм, низкая достоверность получаемых результатов вследствие недостаточной способности обследуемых к рефлексии. В связи с этим в клинико-психологических исследованиях получили распространение методы оценки импульсивности, основанные на анализе объективных характеристик деятельности испытуемого в экспериментальных ситуациях, когда необходимо затормозить неадекватные импульсивно возникающие действия и сохранять избирательный целенаправленный характер поведения. Примером таких методов могут служить нейропсихологические пробы, впервые предложенные А. Р. Лурией [Лурия А. Р., 1970] для оценки нарушений регуляции психической деятельности у больных с лобным синдромом, и в последующем модифицированные отечественными и зарубежными авторами. Например, суть методики «Стоп-сигнал» Г. Логана, являющейся модифицирован-

 

 

 

 

 

78_____ Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы разбития...

ным вариантом пробы с реакцией выбора А. Р. Лурии, состоит в том, что испытуемый выполняет сенсомоторную реакцию с выбором, как можно быстрее реагируя нажатием одной из двух клавиш на целевые символы («О» или «X»), появляющиеся на экране компьютера. После формирования соответствующего двигательного стереотипа испытуемому периодически (примерно в 25% проб) предъявляют звуковой сигнал, в ответ на который он должен затормозить двигательную реакцию и не реагировать на появившийся на экране символ, после чего продолжить выполнение задания. Временной интервал между предъявлениями звукового сигнала и целевого символа меняется, что влияет на сложность задачи (если звуковой сигнал подается непосредственно перед появлением целевого символа, испытуемому легче затормозить двигательную реакцию, чем в случае, когда звуковой сигнал подается после появления символа). По объективным показателям способности испытуемого к торможению реакций делают выводы об уровне его импульсивности [Ьо^ап С. О. et

al„ 1997].

В большом количестве клинико-психодогических исследований было показано, что импульсивность, оцениваемая как по данным самоотчета, так и по объективным результатам выполнения функциональных проб, тесно связана с парасуи-цидальным и суицидальным поведением (На^оп К. ет. al., 1982; Мапп ]. 3, е[ al., 1999). Так, в одном из исследований Дж. Манна, проведенном на выборке из 347 больных психиатрического стационара, было доказано, что высокий уровень импульсивности повышает вероятность суицидального и самоповреждающего поведения, независимо от выраженности депрессивного состояния, уровня психосоциальных стрессоров или психиатрического диагноза. Наряду с этим показано, что высокая импульсивность является фактором риска не только суицидального, но и агрессивного поведения [Мапп Л. Л. «al., 1999].

4.2. Основные напрабления современных исследований...                             79

Тесная связь между импульсивностью и парасуицидальным поведением была показана в исследованиях суицидов и суицидальных попыток лиц подросткового возраста [Наж1оп К. et al., 1982], пациентов с биполярными расстройствами [СогшЫе Е. et al., 1999], лиц с алкогольной зависимостью" [На*С. et al., 2001] и шизофренией [ОегуаихА. et al., 2003).

Установлено, что оценка импульсивности по объективным результатам выполнения функциональных проб позволяет лучше прогнозировать парасуицидальное поведение больных, чем опросниковые методы |8\уапл А. С. et al., 2005]. В работе Дж. Кейлпа с соавт. было показано, что суицидальные депрессивные пациенты по сравнению с не-суицидальными депрессивными больными и здоровыми лицами обнаруживают выраженное снижение успешности выполнения нейропсихо-логических проб, предъявляющих высокие требования к произвольному контролю и регуляции познавательной деятельности, что, по мнению авторов, свидетельствует о дисфункциях пре-фронтальной коры у этой категории больных и согласуется с нейробиологическими данными о недостатке серотонина в пре-фронтальной коре самоубийц [КеЛрЛ. ег.а1.,2001].

В большинстве работ импульсивность рассматривается как постоянная личностная характеристика. Между тем повышение импульсивности может возникать в результате временного снижения способности к произвольной регуляции поведения под влиянием алкогольного опьянения, чрезмерного эмоционального возбуждения и т. д., то есть импульсивность может выступать как временная, зависящая от психического состояния характеристика. В ряде исследований было показано, что и в данном качестве импульсивность повышает риск парасуицидального поведения больных. Так, в работе Р. Холла |цит. по Зшоп Т. К., 2001] было показано, что парасуицидальным реакциям часто предшествует возрастание импульсивности в поведении больных, обусловленное изменениями их психического состояния.

 

 

 

 

 

80            Гяава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы разбития...

Таким образом, дисрегуляция эмоций и высокая импульсивность, проявляющаяся как в склонности к быстрому реагированию без предварительного обдумывания ситуации, так и в сниженном контроле возникающих побуждений, — важные психологические характеристики, повышающие вероятность возникновения суицидального или самоповреждающего поведения. Однако они не объясняют, почему в условиях эмоционального стресса люди прибегают именно к этим, а не к каким-либо другим формам девиантного поведения. Дать ответ на этот вопрос позволяет анализ краткосрочных целей, преследуемых людьми, которые совершают парасуицидальные акты.

4.2,3. Снижение эмоционального напряжения как основная функция парасуицидального поведения

Как отмечалось в главе 1, парасуицидальные акты часто совершаются людьми с целью «разрядки» эмоционального напряжения, отвлечения от субъективно невыносимого душевного состояния, снижения негативных эмоциональных переживаний. Например, пациент, совершивший тяжелые самопорезы, объясняет свои действия тем, что «хотел отвлечься от невыносимого состояния», «хотел заглушить душевную боль физической». Пациентка с тяжелым отравлением лекарственными средствами отмечает, что «было невыносимое состояние. Приняла 5 таблеток, чтобы забыться и уснуть, однако уснуть не получалось, поэтому выпила еще 5 таблеток и еще... Помню плохо, что было дальше, кажется, принимала еще какие-то лекарства».

Исследования самоотчетов лиц с парасуицидами показали, что 70-96% из них указывают на облегчение душевного состояния и уменьшение негативных эмоций как на основной мотив своего самоповреждающего поведения [Вгочщ М. 2. et al.,

4.2. Основные направления современных исследований...                      81

2002; Койпат К. et al., 2004]. В исследовании М. Брауна [Вгом! М., 2002] на материале пациентов с личностным расстройством пограничного типа было установлено, что мотивы, связанные со снижением негативных эмоциональных переживаний, отмечались у 86% лиц с суицидальными попытками и у 96% лиц с импульсивными самоповреждениями, характеризовавшимися отсутствием осознанных ожиданий смерти. В качестве других частых мотивов импульсивных самоповреждений назывались «выражение гнева», «избегание ситуации», «желание повлиять на других». В работе К. Родха-ма (Космат К., 2004] было показано, что стремление прервать или изменить невыносимое душевное состояние — наиболее частый (73%) мотив парасуицидального поведения улиц подросткового возраста.

Положение о том, что снижение негативных эмоций является одной из основных функций парасуицидального поведения, подтверждается результатами психофизиологических исследований. Широкую известность получил оригинальный эксперимент австралийского психолога Ж. ХайнсЩашезЛ.et al., 1995], показавший, что у лиц с парасуицидальным поведением наблюдается снижение показателей эмоционального напряжения в моменты, когда они представляют совершенные ими в прошлом акты самоповреждения. В ходе эксперимента лица с парасуицидальным поведением и испытуемые контрольной группы в образной форме представляли четыре типа событий: событие нейтрального характера; событие, вызвавшее гнев и агрессию (например, ссора с близким человеком); событие, связанное со случайным ранением (например, порез кухонным ножом); событие, связанное с преднамеренным самоповреждением (нанесение себе порезов). Это всегда были реальные события, за исключением случая, когда испытуемые контрольной группы представляли гипотетические акты самоповреждения в соответствии с описанием экспериментатора. Процесс представления каждого события

4 Зак. 550

 

 

 

1.2. Основные направления современных исследований...                             83

82            Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы разбития...

включал 4 этапа: представление ситуации, которая привела к событию; приближение события; само событие и связанные с ним переживания; последствия события. Проводилась оценка динамики физиологических (ЧСС, КГР и др.) и субъективных показателей эмоционального напряжения в процессе представления событий испытуемыми.

Исследование показало, что если при представлении нейтральных событий, событий, вызвавших агрессию, и случайных ранений у испытуемых обеих групп наблюдалась сходная динамика показателей эмоционального напряжения, то при представлении актов самоповреждения она носила прямо противоположный характер. У здоровых лиц в момент представления гипотетических самоповреждающих действий наблюдалось резкое возрастание физиологических и субъективных показателей эмоционального напряжения. У лиц с парасуи-цидами при представлении ситуации, спровоцировавшей реакцию самоповреждения, отмечалось возрастание физиологических показателей эмоционального напряжения, однако в момент представления самого акта самоповреждения и его последствий они резко снижались и оставались низкими (рис. 4). Сходное снижение физиологических показателей эмоционального напряжения наблюдается у наркозависимых лиц в моменты образного представления ситуаций употребления наркотических веществ.

С. Шоу-Уэлш [5Ьа\у-\Уetсп 5., 2003] воспроизвел эксперимент Ж. Хайнс на материале психопатических личностей с парасуицидальным поведением и также обнаружил у них снижение уровня физиологического возбуждения в моменты детального представления совершенных в прошлом актов самоповреждения.

Таким образом, данные исследований показывают, что важной функцией парасуицидального поведения является снижение или «разрядка» чрезмерного эмоционального напряжения, вызванного действием факторов стресса. До 90% пациентов

Рис. 4. Средние показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) в процессе образного представляй! различии событий у лице самоповреждающим поведением:

1 - преднамеренное самоповреждение; 2 - событие, вызвавшее чувство гнева; 3 - случайное ранение; 4- нейтральное событие. Источник: Н^пез^ etз1. (1995)

отмечают, что после совершения актов самоповреждения они действительно испытывают субъективное облегчение душевного состояния [Вегшшп I., РЫ1 М., 1983]. В связи с этим ряд исследователей предлагают рассматривать самоповреждающее поведение как неконструктивную регуляторную стратегию (копинг-стратегию), использование которой позволяет больным снижать напряжение, вызванное эмоциональным стрессом [Нашез et al., 1995]. Физиологическим механизмом, лежащим в основе данного явления, по-видимому, выступает смена сенсорной доминанты (В. И. Шостак), психологическим — переключение внимание с негативных переживаний на вызываемые болевые ощущения. Поскольку самоповреждающие действия способствуют кратковременному облегчению состояния индивида, они закрепляются, и в дальнейшем, в состояниях чрезмерного эмоционального напряжения, индивид с большей вероятностью демонстрирует парасуицидалъное поведение.

 

 

 

84       Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

4.2.4. Психологическая модель формирования парасуицидального поведения

Рассмотренные данные о психологических факторах формирования импульсивного парасуицидального (самоповреждающего) поведения обобщены в теоретической модели, представленной на рис. 5.

Рис. 5. Психологическая модель формирования парасуицидального (самоповреждающего) поведения

В соответствии с представленной моделью под влиянием различного рода стрессовых ситуаций (обычно ситуаций, связанных с межличностными конфликтами) и вследствие сниженных «порогов* аффективного реагирования у предрасположенной личности возникают интенсивные негативные эмоции, такие как гнев, тревога, эмоциональная напряженность, дисфорические переживания. Недостаточность навыков эмоциональной регуляции и сниженная толерантность к негативным эмоциям приводят к тому, что негативные пере-

4.2, Основные направлении современных исследований...                             85

живания быстро нарастают и достигают критического уровня, когда воспринимаются индивидом в качестве «невыносимых», вызывая у него импульсивное побуждение немедленно прервать, прекратить тягостное душевное состояние. В этот момент индивид не способен адекватно осмыслить происходящее, оценить отдаленные последствия своих действий, его поведение направляется «сиюминутным» побуждением любыми средствами устранить невыносимое напряжение. Сниженная способность к торможению возникающих поведенческих импульсов вместе с рядом провоцирующих факторов (например, легким доступом к средствам суицида) приводят к тому, что аутодеструктивные побуждения реализуются в самоповреждающих действиях. Поскольку поведение индивида определяется стремлением немедленно прервать невыносимое состояние, в качестве средств самоповреждения используется все, что попадается под руку — бритвы, осколки стекла, лекарственные препараты. В отличие от лиц с истинным суицидальным поведением, тщательно обдумывающих средства суицида, у пациентов с импульсивными парасуицидами нет на это времени, поскольку они не могут терпеть невыносимое для них душевное состояние, им требуется незамедлительно его прекратить посредством сам о повреждающего поведения.

Как было показано выше, в большинстве случаев совершаемые пациентами акты самоповреждения приводят к субъективному облегчению состояния и снижению эмоциональной напряженности и, таким образом, закрепляются по механизму оперантного обусловливания. В дальнейшем, в ситуациях, вызывающих интенсивное эмоциональное напряжение, индивид с большей вероятностью прибегает к самоповреждаю-щему поведению. Возникает порочный круг: чем чаще индивид участвует в парасуицидальном поведении, тем более сильные аутодеструктивные импульсы он испытывает в состояниях эмоционального стресса. В то же время повторяющиеся реак-

 

 

 

 

 

86            Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизкгя развития...

ции самоповреждения, совершаемые с целью устранения интенсивных негативных переживаний, препятствуют развитию эффективных навыков регуляции эмоций, еще больше усиливают неспособность индивида переносить дискомфортные душевные состояния.

Повторяющееся самоповреждающее поведение обычно имеет негативную динамику: лица, первоначально демонстрировавшие легкие формы самоповреждения, такие как поверхностные самопорезы или ожоги, в дальнейшем начинают использовать более тяжелые и опасные для жизни способы. Исследования показывают, что по меньшей мере 1% пациентов, госпитализированных в связи с самоповреждающим поведением, совершают завершенный суицид в течение года и 3-5% —в течение последующих пяти лет [На*[оп К., Раёв Л., 1988]. По данным английских исследователей, примерно у половины людей, погибших в результате самоубийства, в прошлом наблюдалось самоповреждающее поведение, у 20-25% эпизоды самоповреждения отмечались в течение года до смерти [РойегТ. et al., 1997]. Таким образом, наличие даже легких форм самоповреждающего поведения является фактором риска смерти в результате самоубийства. Каким образом можно объяснить эти данные? Ранее отмечалось, что страх смерти, боли, а также боязнь негативных социальных последствий совершения суицида являются важными антисуицидальными факторами, удерживающими людей от совершения самоубийства. У людей с повторяющимися самоповреждениями постепенно формируется привыкание к страху и боли, ассоциирующихся с суицидом, мысли о самоубийстве или самоповреждении начинают восприниматься как привычные, теряется страх перед негативными социальными последствиями самоубийства. Соответственно, у этих лиц возрастает вероятность совершения тяжелых самоповреждений или завершенных суицидов под влиянием интенсивных негативных переживаний.

4.2. Основные направления современных исследований,.,                             87

Рассмотренная теоретическая модель позволяет наметить основные направления психологической коррекции парасуици-дального поведения. Основными задачами коррекционных воздействий должны быть формирование у пациентов навыков произвольной регуляции эмоциональных реакций, повышение уровня их толерантности к негативным переживаниям, повышение способности к произвольному контролю поведения.

4.2.5.  Истинное суицидальное поведение

В отличие от импульсивного, истинное суицидальное поведение характеризуется высокой опосредованностью осознанными намерениями индивида. Согласно Б. В. Зейгарник [1986], основные признаки опосредованного поведения — наличие сознательно поставленной цели, интеллектуального контроля и произвольной регуляции выполняемых действий. Соответственно, истинное суицидальное поведение не возникает под влиянием «сиюминутных» побуждений, оно - результат длительного процесса, включающего возникновение пассивных, затем активных суицидальных мыслей, разработку суицидального плана с обдумыванием метода и условий совершения самоубийства, осознанным ожиданием смерти в результате осуществления запланированных действий. По мере развития данного процесса степень средовых влияний на суицидальное поведение индивида существенным образом снижается [Уап Нееппёеп К. et al., 2000]. Спланированное суицидальное поведение обычно наблюдается у лиц с депрессивными состояниями.

4.2.6. Роль когнитивных факторов

в развитии суицидального поведения

В результате многочисленных психологических исследований были выделены такие индивидуально-психологические особенности, предрасполагающие к истинному суицидально-

 

 

 

 

88            Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

му поведению, как сниженная устойчивость к эмоциональному стрессу, недостаточно развитые коммуникативные способности, неадекватная самооценка, неразвитость психологических защит и конструктивных копинг-стратегий [Амб-румоваА. Г., Тихоненко В. А., 1980; Тихоненко В. А., Сафуа-новФ. С., 2004; Старшенбаум Г. В., 2005; УЛШалтз1. М. О., РоИоск Ь. К., 2000]. Однако следует отметить, что указанные индивидуально-психологические особенности носят чрезмерно общий характер, являются неспецифичными для лиц с суицидальным поведением и наблюдаются у многих больных с пограничной психической патологией. Эти данные трудно использовать в работе по профилактике самоубийств, поскольку слишком большое число людей, у которых наблюдаются отмеченные психологические характеристики, попадает в группу риска.

В связи с этим в последние десятилетия было проведено много исследований, посвященных выявлению более «тонких» когнитивных и поведенческих характеристик, позволяющих прогнозировать риск развития у индивида депрессивных и суицидальных переживаний. Большинство этих исследований были выполнены представителями когнитивно-поведенческого направления, которые основывались на предположении, что реакции человека на различные жизненные ситуации в значительной степени определяются тем, как именно он воспринимает и интерпретирует эти ситуации, какие выводы он из них делает. В условиях стресса предрасположенные к суициду личности склонны чрезмерно негативно, предвзято воспринимать и оценивать происходящие события, делать из них неверные выводы, что способствует развитию состояний психической дезадаптации, приводит к появлению чувства безысходности и, в конечном счете, к суицидальному поведению.

В работах представителей когнитивно-поведенческого направления были выделены такие факторы, повышающие риск развития суицидального поведения, как дисфункциональные

4.2. Основные направления современных исследований...                        89

установки и убеждения, негативный атрибутивный стиль, недостаточный уровень развития способности к решению проблем, склонность к переживанию безнадежности и сниженная способность к прогнозированию позитивных событий в будущем.

Дисфункциональные установки и убеждения. В соответствии с концепцией, предложенной выдающимся американским психотерапевтом А. Беком [Бек А. и соавт., 2003), предрасположенность к развитию депрессивных и суицидальных переживаний определяется наличием у индивида стабильных дисфункциональных установок и убеждений. Эти установки и убеждения формируются на ранних этапах развития индивида под влиянием различного рода психотравмируюших факторов (потеря близких, негативный опыт общения со сверстниками и проч.) и оказывают влияние на то, каким образом он воспринимает и интерпретирует происходящие события во взрослой жизни.

А. Бек и его последователи выделили много типов дисфун-кциональных убеждений и установок, характерных для различных видов пограничных психических расстройств [Когнитивная психотерапия..., 2002]. Специфическими убеждениями, предрасполагающими к развитию депрессии; являются, например следующие: «Я ничтожество, если человек, которого я люблю, не любит меня»; «Все, за что я берусь, я должен выполнять на высшем уровне, иначе я полный неудачник»; «Все должны любить и поддерживать меня, иначе я не смогу ощущать себя счастливым».

Дисфункциональные установки и убеждения носят базовый, «первичный» характер в том смысле, что они способствуют возникновению разнообразных «вторичных» автоматизированных мыслей, связанных с негативными оценками собственной личности («Я неудачник»), свое го текущего опыта («Все отвергают меня») и будущего («В будущем меня ничего не ждет») (когнитивная триада депрессии).

 

 

 

 

 

90       Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

В более поздних работах А. Бек выдвинул предположение, что дисфункциональные убеждения и установки обычно находятся в латентном состоянии и активируются у индивида под воздействием специфических стрессовых ситуаций, напоминающих о прошлом травматическом опыте. Он пишет, что в детском и подростковом возрасте у склонных к депрессии индивидов формируется повышенная чувствительность к определенным типам жизненных событий. Травматические ситуации, первоначально ответственные за возникновение и закрепление негативных установок, становятся прототипами специфических стрессов, которые в дальнейшем могут активировать эти установки. Когда человек сталкивается с ситуациями, напоминающими его первоначальные травматические переживания, он может прореагировать на них депрессией и суицидом (Beck  А. Т., 1987].

В активированном состоянии дисфункциональные установки приводят к тому, что люди допускают систематические ошибки при восприятии и оценке жизненных ситуаций (когнитивные ошибки, в терминологии А. Бека). Эти ошибки обнаруживаются при анализе неоправданных выводов, которые делают депрессивные лица на основании произошедших с ними жизненных событий. Например, молодая женщина после разрыва отношений с близким человеком делает вывод, что «меня всегда будут отвергать», «я никогда не смогу создать семью» (генерализация — неоправданно общий вывод на основании единичного случая). Пациент, отмечая проявления раздражительности в поведении вышестоящего лица, делает вывод, что «наверное, я сделал что-то не то», «начальник не выносит меня» (персонализация — неоправданное соотнесение с собой событий, вызванных внешними причинами).

Таким образом, согласно концепции А. Бека, дисфункциональные убеждения и установки создают предрасположенность к развитию депрессии и суицидальным реакциям. Они активируются у индивида под воздействием специфических

4.2. Основные направления современных исследований...                          91

стрессовых ситуаций и нарушают его способность адекватно оценивать происходящие события, что приводит к развитию депрессии и суицидального поведения.

Негативный атрибутивный стиль. Идеи А. Бека были развиты американским исследователем М. Селигманом, известным своими экспериментальными работами, посвященными развитию состояний беспомощности у животных в условиях воздействия неконтролируемых стрессовых факторов.

В одном из экспериментов М. Селигмана две группы собак подвергались воздействию стрессогенных раздражителей (ударов электрическим током). Животным первой группы предоставлялась возможность избежать болезненных раздражителей: собаки могли перепрыгнуть через загородку в другую часть клетки, куда ток не подавался. Собакам второй группы такая возможность не предоставлялась: вне зависимости от их поведения, они всегда подвергались воздействию ударов током. Установлено, что спустя некоторое время поведение собак второй группы существенно изменилось, что проявлялось в резком снижении активности и прекращении любых попыток избежать воздействия болевых раздражителей. Когда в дальнейшем животным предоставили возможность избежать ударов током, они не делали этого и продолжали пассивно получать удары.

Таким образом, несмотря на то что собаки первой и второй группы получили примерно одинаковое число ударов током, их поведение существенно различалось: собаки первой группы сохраняли активность и пытались избежать болезненных раздражителей, в то время как собаки второй группы становились пассивными и прекращали все попытки повлиять на стрессовую ситуацию. По мнению М. Селигмана, в результате действия неконтролируемых стрессовых факторов у животных сформировалось беспомощное поведение, характеризующееся пассивностью и отсутствием попыток изменить ситуацию.

 

 

 

 

92 Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

 

Применяя полученные на животных данные к человеку, автор предположил, что в результате столкновения с некон-тролируемыми стрессовыми событиями (развод родителей, смерть близких и т. д.), человек обучается беспомощности, формирует убеждение, что он не способен контролировать негативные события в своей жизни. В дальнейшем это становится фактором риска развития депрессии и суици-дального поведения.

В 1979 г. М. Селигман модифицировал свою теорию. Он предположил, что, в отличие от животных, человек всегда пытается объяснить причины стрессовых событий в своей жизни. Вероятность развития беспомощности и депрессии прямо зависит от характера подобных объяснений |5еП§-тап М. Е. Р.et al., 1979|.

Опираясь на социально-психологическую концепцию каузальных атрибуций (от лат. causa — причина и аПпЬио — придаю, наделяю), автор предложил понятие депрессогенного атрибутивного стиля — типичных способов, при помощи которых склонные к депрессии индивиды объясняют причины негативных событий в своей жизни. Причины, приписываемые происходящим событиям, различаются тремя параметрами: стабильностью — нестабильностью, глобальностью — специфичностью и интернальностью — экстернальностью. Стабильные причины связаны с продолжительным во времени фактором («Это никогда не закончится»), в то время как нестабильные причины являются кратковременными, преходящими («Это временное явление»). Глобальные причины влияют на многие области жизнедеятельности («Это может разрушить все, что я делаю»), в то время как специфические причины ограничены по своему влиянию («Это никак не повлияет на мою жизнь»). Наконец, интернальные причины связаны с самим индивидом («Я виноват в том, что случилось»), в то время как экстерналь-ные причины — с другими людьми и обстоятельствами (« Все произошло из-за случайного стечения обстоятельств»).

4.2. Основные направления современных исследований...                             93

Согласно М. Селигману [5etщтап М. Е. Р. и al., 1979), негативный или депрессогенный атрибутивный стиль проявляется в том, что негативные жизненные события человек объясняет стабильными, глобальными и интернальными причинами, в то время как позитивные события — нестабильными, специфическими и экстернальными. Например, полученную на экзамене низкую оценку (негативное событие) депрессивный студент объясняет своими «низкими способностями» (стабильная глобальная интервальная причина), в то время как высокую оценку (позитивное событие) — «случайностью» (нестабильная специфическая экстернальная причина). Улиц, не предрасположенных к депрессии, отмечается противоположная тенденция: негативные жизненные события они объясняют нестабильными, специфическими и экстернальными причинами, тогда как позитивные события — стабильными, глобальными и интернальными причинами.

Наряду с наличием негативного атрибутивного стиля, у депрессивных и суицидальных лиц также отмечаются склонность недооценивать возможности своего контроля над стрессовыми событиями в жизни, переоценка значимости произошедших негативных событий и склонность давать катастрофическую оценку их последствиям [Аогагшоп Ь. V. et al., 1989)

Теория М. Селигмана получила подтверждение в экспериментальных работах, показавших наличие тесной взаимосвязи между негативным атрибутивным стилем и суицидальным поведением. Так, проведенное зарубежной исследовательницей Л. Абрамсон лонгитюдное исследование более 5 тыс. студентов американских университетов показало, что лица с негативным атрибутивным стилем в последующем (спустя 2,5 года и более) обнаруживают значительно более частые проявления депрессии и суицидального поведения (суицидальные мысли и суицидальные попытки), чем лица без признаков негативного атрибутивного стиля [АЪгаткоп Ь. У. et al., 1998].

 

 

94            Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

 

Недостаточный уровень развития способности к решению проблем. Установлено, что риск развития суицидального поведения тесно связан с недостаточностью способности к решению межличностных проблем [Linehan М. М., et а1., 1987; Schotte D. E., Clum G., 1987]. Подобная недостаточность затрудняет нахождение индивидом эффективных решений проблемных ситуаций, возникающих в различных жизненных сферах (семейной, профессиональ-ной и др.), что может приводить к развитию беспомощ-ности, и, в конечном счете, суицидальному поведению. Действительно, как отмечал ось выше, один из частых мотивов, лежащих в основе истинного суицидального поведения, — стремление «избежать» субъективно неразрешимых жизненных ситуаций и связанных с ними болезненных переживаний.

Исследования показали, что у лиц с суицидальным поведением выявляются нарушения как мотивационных, так и когнитивных аспектов проблемно-решающего поведения. Нарушения мотивационных аспектов выражаются в недо-статочности инициативы, трудностях принятия решения, заниженной оценке своей способности самостоятельно решить проблему и ожидании неэффективности собствен-ных усилий по решению проблемы. В одном из исследо-ваний было установлено, что пациенты с суицидальными попытками, по сравнению с не-суицидальными больными, являются более пассивными в своих попытках решить проблемы, они чаще полагаются на других в своих решениях или считают, что проблемы решатся сами собой [Linehan М. М., et а1., 1987]. В другом исследовании было показано, что заниженная оценка индивидом своей способности решать межличностные проблемы позволяет прогнозировать риск развития депрессии, безнадежности и суицидальных тенденций [Priester M., Clum G., 1993].

Нарушения когнитивных аспектов проблемно-решающего поведения у лиц с суицидальным поведением проявляются

4.2. Основные неправленая современных исследований...    95

 

в трудностях нахождения эффективных способов решения межличностных проблем, склонности к длительному мысленному «пережевыванию» проблемы, без совершения каких-либо активных действий по ее решению. Американские исследователи Д. Шотте и Г. Клум предлага-ли пациентам описания проблемных ситуаций из реальной жизни (например, «Вы замечаете, что друзья стали избегать общения с Вами») и просили их придумать как можно больше способов решения этих ситуаций. Авторы исследо-вания обнаружили, что пациенты с суицидальными попытками продуцировали в среднем в два раза меньше решений, чем больные без суицидальных тенденций, они чаще предлагали неконструктивные решения, которые воспринимали в качестве эффективных [Schotte D. E., Clum G., 1987].

Рассмотренные данные о нарушениях способности к решению проблем у пациентов с суицидальным поведением согласуются с исследованиями, показавшими крайне ограниченный репертуар копинг-стратегий (возможностей совладающего поведения) и преобладание неконструктив-ных их форм (особенно такой стратегии, как избегание) у лиц с высоким суицидальным риском [Тихоненко В. А., Сафуанов Ф. С., 2004;5рш1оА.etal., 1989].

Нельзя согласиться с утверждением некоторых авторов [например, Schotte D. E., et al., 1987], что выявленный у лиц с суицидальным поведением недостаточный уровень разви-тия способности к решению проблем — стабильная лично-стная характеристика, не зависящая от изменений их эмо-ционального состояния. Если когнитивные компоненты проблемно-решающего поведения в большей степени зави-сят от устойчивых социальных навыков, сформированных в процессе предшествующего развития индивида, то его мотивационно-волевые компоненты подвержены влиянию переживаемого им депрессивного состояния. По мере раз-вития депрессии нарастают пассивность и безынициатив-ность пациента, снижает-

 

 

96           Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

ся его уверенность в своих силах, возрастают пессимистические ожидания о бесполезности любых усилий, направленных на улучшение текущей ситуации. Другими словами, снижение способности к эффективному решению проблемных ситуаций носит временный характер и определяется выраженностью переживаемого человеком депрессивного состояния. Возникает «порочный круг»: с одной стороны, развивающееся депрессивное состояние нарушает способность индивида к эффективному решению проблем, с другой стороны, накапливающиеся проблемы в различных областях жизни пациента и его постоянные размышления о негативных последствиях этих проблем приводят к еще большему усугублению депрессивного состояния, появлению чувства безнадежности и суицидальных тенденций.

В целом дисфункциональные убеждения, негативный атрибутивный стиль и сниженная способность к решению проблем являются важными психологическими факторами, повышающими риск возникновения суицидального поведения. В то же время некоторые исследователи отмечают, что данные факторы влияют на суицидальное поведение не прямо, а опосредованно — через развитие переживаний безнадежности [УЛШагш.!. М. О., РоНосЬ Ь. К., 2000]. Другими словами, дисфункциональные убеждения, негативный атрибутивный стиль и низкий уровень развития способности к решению межличностных проблем способствуют возникновению чувства безнадежности, которое, в свою очередь, приводит к формированию суицидальных тенденций.

Склонность к переживанию безнадежности и сниженная способность к прогнозированию позитивных событий в будущем. Под безнадежностью принято понимать состояние, которое характеризуется: 1) устойчивыми ожиданиями индивида, что в будущем произойдут крайне нежелательные для него негативные события или, напротив, что не произойдут высоко значимые позитивные события, и 2) убежденностью индиви-

•1.2. Основные направления современных исследовании...______ 97

да, что в его поведенческом репертуаре нет средств, позволяющих повлиять на вероятность возникновения этих значимых событий |АЪгагшоп Ь. V. et al., 1989]. Таким образом, состояние безнадежности включает два основных компонента: пессимистические установки в отношении будущего («Я не жду ничего хорошего в будущем»; «Будущее кажется мне мрачным и бесперспективным») и ощущение беспомощности перед ожидаемыми негативными событиями («Что бы я ни делал, все бесполезно»; «От моих действий ничего не зависит»). Несмотря на то что безнадежность почти всегда связана с негативными эмоциональными переживаниями, она представляет собой когнитивный, а не эмоциональный феномен.

В серии лонгитюдных исследований была доказана тесная взаимосвязь безнадежности с суицидальным поведением. В частности, было установлено, что высокие показатели безнадежности позволяют предсказать повторение суицидальной попытки в течение последующих шести месяцев [Регпе К., цит. по >У1Шатз Л. М. О., РоПоск Ь. Я., 1993) и осуществление завершенного суицида в течение последующих десяти лет | Beck А. Т.,

51еегК.А., 1989].

Как было отмечено, одним из компонентов безнадежности являются устойчивые негативные ожидания индивида относительно своего будущего. Установлено, что негативные ожидания связаны со сниженной способностью индивида прогнозировать позитивные события, которые могут произойти в его будущем. В одном из исследований [МасЬео(] А. К. et al., 1993] пациентам предлагали представить определенный период в будущем (через месяц, год, пять лет) и в течение заданного времени придумать как можно больше событий (либо позитивного, либо негативного характера), которые в этот период могут произойти. Показано, что пациенты с суицидальными попытками обнаруживают выраженное снижение количества позитивных событий, предвосхищаемых в ближайшем и в отдаленном будущем, но не отличаются от лиц конт-

 

 

 

 

 

98            Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

рольной группы по количеству предвосхищаемых негативных событий.

В другом эксперименте лицам с попытками суицида предъявляли список событий негативного и позитивного характера и просили оценить вероятность того, что эти события произойдут в их жизни. Обнаружено, что, в отличие от лиц контрольной группы, пациенты с суицидальным поведением оценивали негативные события как более вероятные по сравнению с позитивными, что было вызвано выраженными трудностями, которые испытывали пациенты при обдумывании того, почему негативные события могут не произойти в их жизни. Другими словами, высокие показатели субъективной вероятности негативных событий, отмечаемые улице суицидальным поведением, связаны с их неспособностью учитывать те аспекты собственной личности и жизненных обстоятельств, которые могут предотвратить появление этих негативных событий [МасЬеоо¹ А. К. et al., 1993].

Рассмотренные данные представляют собой экспериментальное обоснование используемой клиницистами диагностической стратегии, состоящей в том, что пациента детально расспрашивают о его планах на ближайшее и отдаленное будущее, просят представить, какой будет его жизнь спустя несколько лет, и по характеру его ответов оценивают уровень суицидального риска.

В целом, благодаря рассмотренным выше исследованиям, было показано, что дисфункциональные установки, негативный атрибутивный стиль, недостаточность развития способности к решению проблем, склонность к переживанию безнадежности и сниженная способность к прогнозированию позитивных событий играют важнейшую роль в возникновении и развитии депрессивных переживаний и истинных суицидальных тенденций. Систематические мероприятия, направленные на своевременное выявление лиц с совокупностью подобных психологических признаков суицидально-

4.2. Основные направления современных исследований...                            99

го риска и осуществление с ними профилактической работы, могут привести к снижению уровня самоубийств среди населения. Особо следует отметить, что к настоящему времени разработаны специализированные психокоррекционные методы и приемы, позволяющие воздействовать на каждый из рассмотренных когнитивных факторов суицидального риска. Так, для модификации дисфункциональных установок пациента используются «сократический» диалог и другие приемы когнитивно-поведенческой терапии [Бек А. и соавт., 2003], для коррекции депрессогенного атрибутивного стиля — методика реатрибуции [Бек А. и соавт., 2003], развитие способности пациента к решению межличностных проблем осуществляется при помощи тренинга решения проблем [Мутюге-^аШь Ь., 2001].

4.2.7. Психологические факторы суицидального риска: стабильные особенности личности или зависящие от эмоционального состояния характеристики

Необходимо отметить, что большинство исследований, посвященных определению психологических факторов суицидального риска, проводилось на материале лиц, проходящих лечение в связи с предпринятой попыткой самоубийства или актуальными суицидальными тенденциями. Другими словами, в исследованиях участвовали лица, переживающие актуальный суицидальный кризис. Это не позволяло установить, можно ли рассматривать зафиксированные когнитивные и поведенческие характеристики как стабильные во времени особенности личности, образующие долговременную суицидальную предрасположенность, или же они есть проявления кратковременного кризисного состояния, в котором находятся пациенты.

Для ответа на этот вопрос были проведены исследования, в которых участвовали лица, пережившие в прошлом суици-

 

 

 

 

100         Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

дальные кризисы и, соответственно, относящиеся к группе риска, но на момент обследования находящиеся в стабильном эмоциональном состоянии. В большинстве исследований не удалось выявить существенных различий в психологических характеристиках здоровых индивидов и лиц, обнаруживших в прошлом суицидальное поведение, но ко времени обследования находящихся в ремиссии. Например, установлено, что если в депрессивном состоянии суицидальные пациенты обнаруживают высокий уровень дисфункциональных убеждений, оцененный при помощи шкалы дисфункциональных установок А. Бека, то, по мере нормализации эмоционального состояния выраженность дисфункциональных убеждений снижается до уровня, сходного с контрольной группой [Наа^а О. А. Р. et al., 1991]. Соответствующие данные были получены и в отношении негативного атрибутивного стиля [ВагпеН Р. А., ОоШЬ I. Н., 1988]. Показано, что деятельность по решению проблем также в значительной степени зависит от текущего психоэмоционального состояния индивида. Нарушения этой деятельности, наблюдаемые у суицидальных пациентов в депрессивных состояниях, быстро исчезают по мере того, как пропадают симптомы депрессии [В1§§ат Е Н., Ро\тег К. С., 1999]. Эти данные позволили некоторым авторам [например Вагпен Р. А., СоШЬ I. Н., 1988] выдвинуть предположение, что многие когнитивно-психологические характеристики, рассматриваемые в качестве причинных факторов суицидального поведения, на самом деле есть проявления или следствия кризисного состояния, переживаемого пациентами. В депрессивном состоянии у человека активируются пессимистические установки в отношении себя и своего будущего, снижается самооценка, нарушается способность к решению проблем («не чувствовал в себе достаточных сил для решения накопившихся проблем»). По мере нормализации эмоционального состояния человек восстанавливает позитивный взгляд на себя и свое будущее, у него появляются резер-

4,2. Основные направления современны}: исследований...                          101

вы для совладания с трудными жизненными ситуациями. Как писал еще Э. Блейлер [1919], «смена аффектов делает нас совершенно другими людьми, в состоянии печали мы думаем и поступаем во многих отношениях иначе, чем в состоянии радости».

В целом исследования последних лет показали, что многие индивиды, характеризующиеся высоким суицидальным риском, находясь в нормальном эмоциональном состоянии, по своим психологическим характеристикам существенно не отличаются от здоровых лиц. В то же время, под воздействием эмоционального стресса такие индивиды часто демонстрируют «срывы» нормального функционирования, склонность к развитию депрессии и суицидального поведения. Возникает вопрос: при помощи каких психологических приемов и методов можно решить проблему раннего выявления лиц, предрасположенных к суицидальным реакциям, имеющую важнейшее значение для профилактики самоубийств?

Одно из перспективных направлений состоит в изучении изменений познавательной деятельности и поведенческих характеристик лиц с суицидальной предрасположенностью под воздействием моделируемой эмоциональной нагрузки. Данное направление было реализовано в серии недавних исследований [Зотов М. В., Петрукович В. М., 2002; Петрукович В. М. и со-авт., 2002; Ьаи М. А. е( al., 2004; Зспег С. О. et al., 2005; >МШат5Л. М. О. et al., 2005]. В процессе этих исследований у лиц с высоким суицидальным риском и здоровых испытуемых вызывалось состояние сниженного настроения, что достигалось путем предъявления им различного рода стрессогенной информации: вербальных стимулов с негативным содержанием, фильмов, включающих темы утраты или социального отвержения, фрагментов из музыкальных произведений депрессивного характера (например, «Русь под монгольским игом» С. Прокофьева). Установлено, что если в нормальном эмоциональном состоянии предрасположенные лица не отличались от здоро-

 

 

 

 

 

102         Глава 1. Теоретические модеяи суицидов: механизмы развития...

вых испытуемых, то в моделируемых состояниях сниженного настроения они, в отличие от здоровых лиц, обнаруживали выраженную активацию негативных установок и снижение способности к решению проблем [обзор зарубежных работ см. ХспегС. О. etal., 2005].

Таким образом, если здоровые лица способны успешно переносить состояния сниженного настроения, то предрасположенные индивиды реагируют на эмоциональную нагрузку активацией негативных установок и снижением способности к решению проблем.

Дальнейшие исследования показали, что возникающие под действием эмоциональной нагрузки изменения в поведении и личностных установках пациентов опосредуются специфическими нарушениями регуляторных функций внимания, памяти и мышления.

В частности, было установлено, что под воздействием эмоциональной нагрузки лица с высоким суицидальным риском обнаруживают изменения процессов внимания, проявляющиеся в непроизвольной фиксации внимания на эмоционально негативной информации и трудностях отвлечения от нее [Зотов М. В. Петрукович В. М.,2002; Becker Е. 5. et al., 1999]. Лица с суицидальным поведением также обнаруживают склонность к негативным интерпретациям стимулов с амбивалентным значением. Например, предъявленные на слух слова <*з!ау» («убивать») и «&1et§П!> («сани»), имеющие одинаковое звучание, но различный смысл, они достоверно чаще, чем здоровые испытуемые, опознают как «к1ау» [МаШедазА. etal., 1989].

В серии исследований, проведенных профессором Оксфордского университета Дж. Вильямсом [ВДШат5.1.М.С., 1997; ХУНИагш1. М. О. et al., 2005] было показано, что у лиц с повышенным суицидальным риском (в прошлом переживших суицидальные кризисы), находящихся в состояниях сниженного настроения, отмечается затрудненный доступ к воспоминаниям о позитивных событиях в жизни, что проявляется в

 

103

4.2. Основные направления современных исследований...

более длительном периоде извлечения этих воспоминаний из памяти (рис. 6). Также было установлено, что автобиографические воспоминания лиц с суицидальным поведением часто носят чрезмерно обобщенный характер (например, пациент вспоминает, что он «всегда подводил близких людей», но затрудняется восстановить в памяти конкретные жизненные ситуации, на основе которых он сделал этот вывод). По мнению Вильямса, отмеченные изменения автобиографической памяти являются одним из факторов, снижающих способности к решению проблем. Действительно, решение многих жизненных проблем требует привлечения позитивного опыта решения сходных проблем в прошлом. Трудности актуализации этого позитивного опыта приводят к неспособности найти эффективный способ решения проблемы, снижают уверенность человека в своей способности справиться с ней.

Рис. 6. Время актуализации позитивных и негативных воспоминаний у лиц с высоким суицидальным риском (группа 1), пациентов без суицидальных тенденций (группа 2) и здоровых испытуемых (группа 3). Источник: Шалв Л М. б.,  1997

 

 

 

104         Гяава 4. Теоретические модели сущиЗов; механизмы развития...

Изменения мышления, наблюдающиеся у лиц с суицидальным риском в состояниях сниженного настроения, проявляются в возрастании ригидности мыслительной деятельности, трудностях отвлечения от мыслей и воспоминаний негативного содержания, склонности к негативным интерпретациям происходящих событий.

Исследования показывают, что в развитии отмеченных изменений внимания, памяти и мышления важную роль играет явление «умственной жвачки», или руминации.

Под руминацией (от англ. rumination) принято понимать мыслительную активность преимущественно вербального характера, при которой внимание человека полностью поглощено мыслями негативного содержания («загруженность депрессивными мыслями»), непрерывными размышления о прошлых или ожидаемых в будущем негативных жизненных событиях. Руминация также характеризуется чрезмерной оза-боченностью индивида проявлениями и последствиями негатив-ного эмоционального состояния, например, пациент полностью сконцентрирован на болезненных переживаниях, возникают мысли, что ему «никогда не станет лучше», что «нет сил терпеть это состояние, лучше умереть» [Ио1еп-НоеК8ета8., 1991].

Многие пациенты отмечают, что руминация или, как они выражаются, «раскручивание плохих мыслей» приводит к усилению болезненных переживаний и провоцирует появление мыслей о самоубийстве. Приведем несколько характерных описаний:

«После случившегося события (конфликт с сестрой) воспринимала все как в тумане. Снова и снова повторяла про себя сказанные ей обидные слова, перед глазами стояло ее злое лицо. Стало совсем невыносимо, поняла, что не хочу жить».

«В этом состоянии раскрутила у себя в голове плохие мысли. Думала, что это я во всем виновата, всем

4.2. Основные направления современных исследований...                      -.    105

будет лучше, когда меня не станет. Настолько сильно накрутила себя, что решилась на суицид».

«Плохие мысли возникают непроизвольно, независимо от меня, очень трудно переключиться от них на что-нибудь другое. Даже если в данный момент я не думаю о самоубийстве, такое чувство, будто эти мысли сидят где-то в „подкорке" и ждут только повода, чтобы вылезти снова».

Данные примеры показывают, что при руминации пациент многократно прокручивает в сознании мысли и воспоминания о произошедших негативных событиях. Если сначала данная деятельность поддерживается убеждением пациента, что мысленное «пережевывание» проблемы поможет быстрее найти способ ее решения, то в последующем способность пациента произвольно контролировать данный процесс резко снижается.

Многократная реактивация в памяти эмоционально негативной информации способствует формированию пессимистической «настроенности», которая проявляется как в склонности к чрезмерно негативному, «предвзятому» восприятию и интерпретации происходящих событий, так и в повышенной легкости, с которой негативные мысли, воспоминания и установки активируются в сознании пациента.

4.2.8. Психологическая модель формирования суицидального поведения

Рассмотренные данные о психологических факторах формирования истинного (опосредованного осознанными намерениями индивида) суицидального поведения, обобщены в теоретической модели, представленной на рис. 7.

В соответствии с представленной моделью на фоне переживания различного рода стрессовых ситуаций у индивида

 

 

 

 

 

106         Глава 4. Теоретические модели суицидов.' механизмы развития...

возникают относительно кратковременные изменения эмоционального состояния, проявляющиеся в снижении настроения, повышении тревоги и т. д.

 

 

Факторы эмоционального стресса Изменения эмоционального состояния Нарушения регуляторных компонентов познавательной деятельности (внимании, памяти, мышления) Активация негативных мыслей и установок Руминация («умственная жвачка») Негативная оценка и интерпретация происходящих событий Изменения поведения: нарастание пассивности, снижение способности к решению проблем, избегающий стиль копинг-поведения Чувство безнадежности и «тупика» «Туннельное сознание» Суицидальное поведение

 

Рис. 7. Психологическая модель формирования суицидального поведения

4.2, Основные направления современных исследований...        .                  107

Если здоровые индивиды способны успешно переносить подобные состояния, то у психологически уязвимых лиц они вызывают временное ухудшение функционирования регуляторных компонентов познавательной деятельности, проявляющееся в активации негативных ожиданий и установок, а также в развитии процесса руминации («умственной жвачки»), характеризующегося трудностями произвольного отвлечения от негативных мыслей и переживаний. Некоторые зарубежные авторы используют понятие когнитивной реактивности для обозначения легкости, с которой у индивида в состояниях пониженного настроения активируются негативные ожидания и установки [ЗсЬег С. О. et al., 2005].

Активация негативных ожиданий и установок существенно изменяет восприятие индивида: его внимание заостряется на негативных аспектах ситуаций, позитивные моменты игнорируются, возникает склонность к пессимистическим интерпретациям происходящих событий, отмечаются трудности произвольной актуализации позитивного жизненного опыта.

Изменения когнитивных процессов приводят к закреплению и дальнейшему усилению негативного эмоционального состояния. Кроме того, они вызывают изменения на уровне поведения, проявляющиеся в нарастании пассивности, снижении способности к решению проблем, избегающем стиле копинг по ведения. Чрезмерно избегающее или пассивное поведение индивида препятствует нахождению эффективных способов решения проблемных ситуаций и провоцирует возникновение новых трудностей, которые пессимистически воспринимаются индивидом и вызывают дальнейшее нарастание депрессивного состояния.

Таким образом, человек попадает в замкнутый круг постоянно нарастающих негативных мыслей, депрессивных переживаний и субъективно неразрешимых проблем.

 

 

 

 

 

108         Глава 4. Теоретические подели суицкЗоб: механизмы развития...

Процесс нарастания взаимосвязанных изменений в когнитивной и эмоциональной сферах развивается, пока не достигает определенного критического уровня, когда у индивида возникает состояние суицидальной настроенности, характеризующееся переживаниями безнадежности, «тупика» (многие суициденты говорят о «чувстве загнанности в угол»), доминированием идеи самоубийства как единственного выхода из невыносимой ситуации. Описывая данное состояние, выдающийся американский суицидолог Э. Шнейдман использует понятие туннельного сознания (сопз(псИоп), при котором «внимание концентрируется как бы в одном узком туннеле», происходит «резкое ограничение выбора вариантов поведения, обычно доступных сознанию данного человека в конкретной ситуации». В состоянии суицидального кризиса «резко сужается диафрагма сознания, оно концентрируется на единственной цели бегства (из невыносимой ситуации), исключая из своего поля все остальное — родителей, супруга или детей. Близкие люди ...просто не вмещаются в узкий фокус суицидальной линзы, оказываются за пределами кадра» [Шнейдман Э., 2001, с. 182]. Шнейдман также описывает изменения автобиографической памяти, характерные для состояний суицидального кризиса: «Совершающий самоубийство прерывает все связи с прошлым. Воспоминания его уже не спасут, он находится вне пределов их досягаемости» [Шнейдман Э., 2001, с. 269].

При описании развития состояния суицидальной настроенности, многие пациенты используют выражения: «нарастающий снежный ком», «скольжение по наклонной плоскости», подчеркивая, таким образом, возрастающие трудности контроля развивающегося суицидального кризиса. Во время переживания кризисного состояния любое возбуждающее событие может сыграть роль детонатора и подтолкнуть к планированию и реализации суицида.

4.2. Основные направления современных исследований... 109

4.2.9. Повторяющееся суицидальное поведение лиц с депрессивными расстройствами

Данные исследований свидетельствуют, что суицидальное поведение имеет негативную динамику, проявляющуюся в том, что предрасположенность к суицидальному реагированию нарастает по мере увеличения числа пережитых суицидальных эпизодов. Лица, пережившие в прошлом суицидальные кризисы, обнаруживают 20-30-кратное повышение риска совершения самоубийства [Оиппet1 О., Ргапкet 5., 1994].

Как уже отмечалось, истинное суицидальное поведение часто наблюдается при депрессиях и существенно зависит от длительности и интенсивности депрессивных эпизодов, переживаемых больными. Между тем уже Э. Крепелин отмечал закономерность, состоящую в том, что если первые эпизоды депрессии возникают под влиянием интенсивных стрессовых событий, то, по мере увеличения числа пережитых депрессивных эпизодов, депрессивные состояния начинают легко вызываться символическими или предвосхищаемыми стрессами и теряют связь с психотравмирующими ситуациями, первоначально лежащими в их основе. В качестве примера выдающийся немецкий психиатр приводит случай пациентки, которая реагировала развитием депрессии сначала на смерть мужа, затем — на смерть собаки, потом голубя [КгаереИп Е., 1921, цит. по Мопгое 5. М. et al., 2005].

Недавно проведенные исследования подтвердили наблюдения Э. Крепелина. На рис. 8 представлены данные 12 исследований, посвященных изучению роли психосоциального стресса в долговременном течении депрессивных расстройств, проанализированные американским исследователем Р. Постом |РокГ К. М„ 1992].

 

 

 

 

 

 

110        Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития.

Рис. 8. Результаты исследований связи между стрессовыми жизненными

событиями и первым/последующими эпизодами депрессии.

Источник: Ро$1 Р. М., 1992

Как видно из представленных данных, первые эпизоды депрессии значительно чаще, чем последующие эпизоды, связаны с воздействием стрессовых жизненных ситуаций. Среди пациентов, в прошлом переживших несколько депрессивных эпизодов, наблюдается существенно меньше лиц, у которых депрессивное состояние спровоцировано воздействием стрессовых событий, чем среди лиц, впервые переживающих депрессивный эпизод.

Таким образом, исследования показывают, что по мере увеличения числа пережитых индивидом депрессивных эпизодов роль объективных стрессовых событий в возникновении депрессии прогрессирующим образом снижается. Если первые эпизоды депрессии возникают под влиянием тяжелых травмирующих событий, то в дальнейшем депрессивные со-

4.2. Основные направления современных исследований...                           111

стояния могут провоцироваться внешне малозначительными, символическими или предвосхищаемыми стрессорами [Роз! Я. М., 1992; Мопгое 5. М., НагКпезз К. Ь., 2005].

Исследования повторяющегося суицидального поведения (суицидальных мыслей, побуждений и попыток суицида) выявили сходную закономерность. Установлено, что по мере увеличения числа пережитых суицидальных эпизодов роль объек-тивных стрессовых событий в суицидальном поведении пациентов снижается. Если первые попытки суицида и суицидальные переживания возникают под влиянием тяжелых стрессовых событий, таких как смерть близкого человека, развод или сексуальное насилие, то в дальнейшем суицидальные побуждения могут провоцироваться внешне малозначительными конфликтными ситуациями [уап Неепп§еп К. et al., 2000; .1ошегТ. Е., КшШ М. О., 2000; Ыеetетап .1. etal., 2004].

Так, американские ученые Т. Джойнер и М. Рудд [Дотег Т., КисШ М., 2000] установили, что если в группе лиц, переживших одну попытку самоубийства, выявляется значимая взаимосвязь между интенсивностью суицидальных побуждений и стрессовыми событиями, пережитыми ими в течение последнего года, то в группе пациентов с историей многократных суицидальных попыток такая взаимосвязь отсутствует.

Нидерландский суицидолог Дж. Неелеман с соавт., проанализировав данные более 5 тыс. лиц с суицидальными проявлениями, пришел к выводу, что стрессовые жизненные события и социально-экономические факторы риска играют большую роль в возникновении первых, но не последующих эпизодов суицидального поведения. Он отмечает, что повторяющееся суицидальное поведение носит относительно «автономный» характер и меньше связано с социально-сре-довыми влияниями, чем первые острые суицидальные переживания и попытки [neetетап .1. et al., 2004].

Каким образом можно объяснить рассмотренные данные? Р. Пост и его последователи, опираясь на данные нейрофизио-

 

 

 

 

 

112         Глава 4. Теоретические модели суицидов: механизмы развития...

логических исследований, утверждают, что само переживание острого суицидального кризиса или тяжелого депрессивного эпизода вызывает рад изменений на нейробиологическом уровне, которые делают индивида более уязвимым к последующим эпизодам депрессии. «Один депрессивный эпизод порождает (Ье§et) последующие депрессивные эпизоды» [Роз* К. М., 1992].

Однако наряду с нейробиологическим существует и психологическое объяснение отмеченной закономерности. С учетом представленной выше теоретической модели можно предположить, что с увеличением числа пережитых кризисных состояний повышается сенситивность индивида к действию факторов эмоционального стресса. Но в то же время возрастает легкость, с которой у индивида под воздействием стресса возникают «срывы» регуляции когнитивных функций, активируются негативные установки и суицидальные тенденции [Ьаи М. А. et al., 2004; ШНатв, I. М. О. et al., 2005]. Мысли о суициде приобретают стереотипный, автоматизированный характер, привычно возникая у человека под воздействием различного рода провоцирующих стимулов и ситуаций. Как отмечала одна из пациенток, «в моменты, когда становится тоскливо на душе, мысли начинают идти по проторенной дорожке», которая заканчивается мыслями о самоубийстве. Здесь нельзя не вспомнить выражение У. Джеймса об «истоптанных привычкой дорожках мыслей в голове».

Положение о том, что с увеличением числа пережитых суицидальных эпизодов возрастает легкость, с которой суицидальные мысли и побуждения активируются у индивида в депрессивном состоянии, подтверждается недавней работой Дж. Вильямса с соавт. [\УПНат8.1. et al., 2006]. В ходе лонги-тюдного исследования пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством авторы установили, что 86% лиц, обнаруживших суицидальные мысли и побуждения во время предыдущего эпизода депрессии, также переживают их в течение следующего эпизода. У 79% пациентов, не обнаружив-

4.2. Основные направления современных исследований...                        113

ших суицидальных мыслей в течение предыдущего депрессивного эпизода, также отмечалось их отсутствие во время следующего эпизода.

Рассмотренные данные позволяют сделать ряд важных выводов относительно профилактики и коррекции суицидального поведения. Прежде всего, они показывают важнейшее значение мероприятий по первичной профилактике самоубийств, направленных на раннее выявление лиц с повышенным суицидальным риском и предотвращение развития у них суицидальных тенденций. Они также свидетельствуют о необходимости длительного медико-психологического сопровождения всех лиц, совершивших серьезную попытку суицида.

Установленные факты, что социально-средовые факторы риска играют разную роль на различных этапах суицидального поведения, свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к психологической коррекции и реабилитации лиц, переживающих первый суицидальный эпизод, и лиц с хроническими суицидальными тенденциями. Краткосрочная кризисная психотерапия, ориентированная на поддержку и помощь пациенту в разрешении актуального межличностного конфликта [Старшенбаум Г. В., 2005], может быть эффективной для лиц, впервые переживающих суицидальный кризис, но явно недостаточна для пациентов с многократными эпизодами суицидального и самоповреждающего поведения. В последнем случае требуется применение долгосрочных реабилитационных программ, включающих, наряду с прочим, специализированные психокоррекционные методы, направленные на устранение устойчивых форм стереотипного суицидального реагирования пациентов.