Ответы на задачу № 1
Бронхиальная астма, обострение тяжелой степени. Астматический статус II стадия.
У больной имеется типичная картина астматического состояния: некупирующееся экспираторное удушье, поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз, возбуждение, вызванное гипоксией, ослабленное дыхание над всей поверхностью легких. В пользу 2 стадии астматического статуса говорит отсутствие хрипов - «немое легкое».
Да. Диагноз подтверждается результатами исследования газов и Рн артериальной крови, где выявляются: гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.
Больная никогда не получала базисной терапии, последнее время находилась в состоянии тяжелого обострения. Резкое ухудшение состояния с развитием астматического статуса возникло и в связи с присоединением бронхиальной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз).
Поставив диагноз "астматический статус", врач должен немедленно начать лечение преднизолоном (или гидрокортизоном) и В2-симпатомиметиками короткого действия с одновременной кислородотерапией. Показаны большие дозы кортикостероидов: преднизолон внутрь из расчета 0,5 мг на кг веса, т.е. 30. 40 или 50 мг, или внутривенно - 180. 240. 340 мг или гидрокортизон внутривенно 200 мг. Ингаляционные бета2-антагонисты должны быть включены в лечение астматического статуса наравне с глюкокортикоидами, т.к. эти 2 группы препаратов являются средством выбора в терапии. В описанной ситуации больной показан сальбутамол через небулайзер в виде распыленного раствора с кислородом по 2,5 мг (!) через каждые 20 минут в течение первого часа, а затем по 2.5 мг ежечасно, что ускоряет бронходилятацию на фоне кортикостероидной терапии.
Если нет возможности применить небулайзер, можно вводить бета-2-агонисты при помощи дозированного аэрозоля, но через спейсер, по 4-8 вдохов на введение.
Дополнительное лечение: Увлажненный кислород через носовой катетер: 4% бикарбонат натрия 200 мл внутривенно каждые 6 часов до рН 7,3.;
Учитывая неизвестность возбудителя, предпочтение отдается современным макролидам. учитывая их широкий спектр действия на грамположительную флору и атипичные микроорганизмы - микоплазму и хламидии. которые принимают активное участие в поддержании воспаления дыхательных путей у больных БА Можно начать лечение с внутривенного введения спирамицина (ровамицина) по 3 млн ЕД 3 раза в день, а через 2-3 дня перейти на прием препарата перорально или с кларитромицина в/венно по 0,5 х 2 раза/сутки. В запасе желательно иметь новые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин - таваник).
Если больная не отвечает на проводимое лечение, заторможена, дезориентирована, состояние ее следует расценить как угрожающее и перевести больную в отделение интенсивной терапии, где продолжить лечение ингаляционными бета-2-агонистамн, холинолитиками, кортикостероидами внутривенно (пульс-терапия), решить вопрос о назначении бета-2-агоннстов парэнтерально и о назначении эуфиллина внутривенно. Возможна ИВЛ.
Средний срок временной нетрудоспособности – 30-60 дней, включая пребывание в стационаре, с учетом развития астматического статуса, необходимости подбора базисной терапии в адекватных дозах.
Диспансерное наблюдение: обучение в астма школе первые три месяца. Ежедневная пикфлоуметрия – суточный мониторинг ПСВ и состояния больной в амбулаторных условиях. Наблюдение участковым терапевтом и пульмонологом ежемесячно в течение первых 6 месяцев для контроля эффективности выбранных доз комбинированных препаратов (ИКС и пролонгированных b2 –агонистов), а затем 1 раз в 3 месяца для коррекции доз с целью поддержания контроля над астмой. По показаниям ЛОР, аллерголог, акушер-гинеколог, психотерапевт, стоматолог 1 раз в год. Анализ крови клинический, общий анализ мокроты, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ 1 раз в год. Анализ мочи 2 раза в год. ЛФК, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика. Профилактика ОРВИ. Лечение в местных санаториях через 6 мес после обострения.