Диагноз на момент госпитализации – ИБС, инфаркт миокарда. Основания: типичный для инфаркта миокарда болевой синдром длительностью 1,5 часа, не купирующийся нитроглицерином, сопровождающийся слабостью и холодным потом у мужчины 63 лет.
Развитию инфаркта предшествовала прогрессирующая стенокардия в течение 2 недель (снизилась толерантность к физической нагрузке).
На ЭКГ возможны следующие изменения: а) подьём сегмента ST в нескольких отведениях с дискордантной депрессией ST в реципрокных отведениях; б) остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса; в) отсутствие изменений не исключает инфаркта миокарда.
При госпитализации ожидается увеличение миоглобина, тропонина, АСТ, КФК МВ, количества лейкоцитов, СРБ.
Осложнения острого периода инфаркта миокарда: нарушения ритма и проводимости, кардиогенный шок, отёк лёгких, парез кишечника и мочевого пузыря.
Болевой синдром целесообразно купировать морфином в/в (1 мл, то есть 10 мг развести в 10 мл физраствора и вводить дробно по 2 – 4 мг при необходимости через 10 – 15 минут) или фентанилом с дроперидолом в/в или наркотическим препаратом в сочетании с седативным в/в.
Кнам – кислород, нитроглицерин, аспирин, морфин.
При остром инфаркте миокарда при отсутствии противопоказаний рекомендуются тромболитик, гепарин, -адреноблокатор
Тромболизис показан в первые 12 часов инфаркта миокарда. Альтернатива – ангиопластика.
Средний срок временной нетрудоспособности – 70-90 дней, включая пребывание в стационаре.
Диспансерное наблюдение 1-е полгода 2 раза в месяц, вторые – ежемесячно. Второй год – не менее 4 раз. Терапевт, кардиолог, врач отделения восстановительного лечения, психотерапевт. Анализ крови 2 раза в год. Липидный профиль 2 раза в год. Протромбиновый индекс первые 6 мес 1 раз в мес., затем 3 раза в год. ЭКГ 1 раз в мес., велоэргометрия, трансаминазы и САСС по показаниям.
Ответы на задачу № 4
Диагноз. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Очень высокая степень риска – 4. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Диагноз осложнений: гипертонический криз, альвеолярный отек легких.
Критерии альвеолярного отёка лёгких: приступ инспираторного удушья, влажные крупнопузырчатые хрипы в лёгких, кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты.
Основные звенья патогенеза отёка лёгких у больного: 1) резкое увеличение постнагрузки - гипертонический криз!; 2) несостоятельность миокарда после перенесенного инфаркта миокарда (систолическая дисфункция ЛЖ); 3) повышение давления в лёгочной артерии – гипертония малого круга, как следствие двух первых механизмов. Морфология отека легких: пропотевание в альвеолы жидкой части крови с эритроцитами.
У больного с гипертоническим кризом и отёком лёгких обязательно надо исключать повторный инфаркт миокарда. Срочно снять ЭКГ, исследовать миоглобин, тропонин, ACT.
Неотложная терапия неадекватна: дибазол с папаверином при отёке лёгких не показаны, фуросемид следовало ввести в/в, кислород из подушки не эффективен. Необходимо срочно!!! - принять более энергичные меры по
1 - снижению АД (парентерально): ЭНАЛАПРИЛАТ НАТРИЯ 1,25 мг (1 мл) в/в или НИТРОПРУССИД (оба препарата противопоказаны при остром инфаркте миокарда) или НИТРОГЛИЦЕРИН в/в капельно под контролем АД и пульса
2 – уменьшению давления в малом круге и уменьшению преднагрузки: морфин в/вено дробно по 0,3 мл 1% раствора; фуросемид 80 мг в/вено; жгуты на конечности; сидячее или полусидячее положение;
3- обеспечить постоянную оксигенотерапию через носовой катетер с парами спирта.
Больному показана госпитализация в кардиологическое отделение, блок интенсивной терапии.
В ближайшие 30 минут АД рекомендуется снижать на 15 - 25% от исходного, то есть до 160/100 мм рт.ст. у нашего больного - не ниже! Резкое снижение АД опасно развитием ишемии мозга, сердца, почек (инсульт, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность) у пожилого больного с высокими цифрами АД в течение многих лет. Затем перейти на оральные формы препаратов.
В предшествующий осложнению период антигипертензивная терапия была неадекватна. Тогда (до развития криза) было бы целесообразней назначение комбинированной терапии: В-адреноблокатор или ингибитор АПФ в сочетании с диуретиком.
Средний срок временной нетрудоспособности – 45-65 дней с учетом пребывания в стационаре.
Диспансеризация. Осмотры 4 раза в год. Терапевт, врач общей практики вместе с кардиологом. Офтальмолог, невропатолог, психоневролог 1 раз в год. Эндокринолог, уролог по показаниям. Анализ мочи общий 2-4 раза в год, креатинин, липидный профиль, глазное дно, ЭКГ, рентгенограмма сердца 1 раз в год. Обучение в школе гипертоника, режим, диета №10, клиническая реабилитация (постоянный прием гипотензивные препаратов).