Протикашлева терапія: раціональний вибір

Раціональний вибір і застосування протикашлевої терапії припускає знання принаймні двох основних моментів: причин кашлю й особливостей механізму формування кашлевого рефлексу і знання механізмів дії використовуваних протикашлевих препаратів.

Процес очищення дихальних шляхів відбу­вається внаслідок рефлекторного підвищення секреції бронхіальних залоз, активності миготливого епітелію і перистальтичних рухів бронх­іол. Подразнення кашльових рефлексогенних зон, особливо в ділянці біфуркації трахеї і нижче гортані, викликає кашель.

Кашель — це реф­лекторний акт, що координується кашльовим центром, який міститься у довгастому мозку по­руч з дихальним.

Головна функція кашлю - це видалення секрету з дихальних шляхів для поліпшення їхньої прохідності і відновлення мукоциліарного транспорту бронхіального секрету (мукоциліарного кліренсу).

Кашель є захисною реакцією, що сприяє усуненню подразника (сторонніх тіл або харкотиння ) з дихальних шляхів. У випадках їх заповнення секрет стає в'язким за рахунок збільшення концентрації білків, глікозаміногліканів, лейкоцитів і відділяється важко. Кашель набуває тривалого характеру і виснажує хворого. Напад кашлю викликає підвищення тонусу бронхіальних м'язів, розтягнення легень, зниження легеневої венти­ляції, порушення функції серця і кровообігу в малому та великому колах. Застосовуючи про­тикашльові засоби, повністю пригнічувати ка­шель не слід, оскільки це погіршує самоочищен­ня бронхів і затримує процес одужання.

Причин виникнення кашлю досить багато:

• Інфекційно-запальний процес у верхніх відділах дихальних шляхів (гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіни, фарингіти, синусіти, загострення тонзиліту, ларингіти)

• Інфекційно-запальний процес у нижніх відділах дихальних шляхів (ларнготрахеїти, трахеїти, бронхіти, пневмонії)

• Іритативне запалення слизових респіраторного тракту

• Алергійне запалення слизових респіраторного тракту

• Бронхоспазм

• Обструкція дихальних шляхів грузлим бронхіальним секретом, аспірированими сторонніми тілами, рідинами, ендогенними й екзогенними утвореннями і т.д.

• Набряк легеневої паренхіми

• Інші фактори

Найчастіше кашель є одним із симптомів інфекційного процесу.

Лікування кашлю показане тільки в тих випадках, коли він порушує самопочуття і стан хворого. При цьому завжди варто починати з усунення його причини.

Необхідність у лікуванні власне кашлю, тобто в призначенні так називаної протикашлевої терапії, виникає головним чином при наявності непродуктивного, сухого, нав'язливого кашлю без наявності секрету.

Він, наприклад, виникає при запальних процесах, де відсутня значна ексудація (вірусні ларинготрахеїти, коклюш, деякі алергічні реакції), при подразненні вісцеральної плеври, мають центральне походження. В останньому випадку кашель пов'язаний із виникненням стійкого вогнища збудження у централь­них ланках кашльового рефлексу. Незалежно від причини, частий кашель, особливо у вигляді тривалих нападів, сприяє розвитку емфі­земи легень і легеневої гіпертензії. Тому у багатьох ситуаціях синд­ром кашлю потребує адекватного лікування.

Особливість його в тім, що він не приводить до евакуації секрету, що зібрався в дихальних шляхах, і/або не звільняє рецептори слизової респіраторного тракту від дратівного впливу, наприклад, при іритативному, інфекційному або алергійному запаленні.

Непродуктивний кашель ( при наявності секрету) частіше зумовлений підвищеною в'язкістю бронхіального секрету, порушенням "ковзання" мокротиння по бронхіальному дереву, недостатньою активністю миготливого епітелію бронхів і скорочення бронхіол. Тому метою призначення протикашлевої терапії в подібних випадках є розрідження мокротиння, зниження його адгезивності і посилення тим самим ефективності кашлю.

Кашель, який су­проводжується відходженням мокротиння, називається продуктив­ним, при цьому з бронхів видаляють інфекційні збудники, пил, інші фактори, що ушкоджують поверхню бронхіол.

Лікування продуктивного кашлю, що полягає в придушенні кашлевого рефлексу, проводиться лише в особливих ситуаціях: коли кашель дуже інтенсивний і виснажує хворого, супроводжується блювотою, порушує сон, або коли виникає високий ступінь ризику розвитку аспірації.

Таким чином, для правильного вибору протикашлевого лікування необхідно:

по-перше, установити діагноз захворювання

по-друге, оцінити його продуктивність, давнину й інтенсивність, ступінь впливу на стан хворого.

На підставі анамнестичних, фізикальних і, при необхідності, додаткових лабораторних і інструментальних даних доцільно оцінити характер бронхіального секрету (слизовий або гнійний, ступінь в'язкості, "рухливості", кількість і т.д.) і наявність або відсутність бронхоспазму.

Таким чином, ефективність протикашлевої терапії полягає по суті в посиленні кашлю за умови переводу його із сухого непродуктивного у вологий, продуктивний. Це в кінцевому рахунку і приводить до його зникнення.

Правильний вибір протикашлевої терапії завжди заснований на гарному знанні механізмів дії препаратів із протикашлевим ефектом.

Хотілося б особливо зупинитися на використанні комбінованих препаратів від кашлю. Ця група ліків, відпускається звичайно без рецепта або пропису лікарів, містить два і більш компоненти. Ряд комбінованих препаратів включає протикашлевий препарат центральної дії, антигістамінний, відхаркувальний і деконгестант (бронхолітин, стоптусин, синекод, гексапневмин, лорейн). Часто вони також включають бронхолітик (солутан, трисолвін) і/або жарознижуючий компонент, антибактеріальні засоби (гексапневмин, лорейн). Такі препарати полегшують кашель при бронхоспазмі, проявах респіраторної вірусної (наприклад, риніт) або бактеріальної інфекції, але і призначати їх випливає за відповідними показниками. Нерідко такі препарати не показані або навіть протипоказані дітям раннього віку, особливо перших місяців життя.

Якщо основна скарга - власне кашель, завжди краще використовувати один препарат і в повній дозі, але такий, котрий діє на специфічний для даний хворий компонент кашлевого рефлексу. Наприклад, для полегшення кашлю, пов'язаного з явищами гострої інфекції верхніх відділів дихальних шляхів, показані таблетки або сиропи з обволікаючою периферичною дією або їхнє сполучення (у дітей старшого віку і підлітків) з ненаркотичними препаратами центральної дії типу лібексина. При гострому ларингіті, трахеїті, бронхіті і пневмонії для посилення бронхіальної секреції і розрідження грузлого мокротиння найбільш ефективне використання зволоження дихальних шляхів. Якщо воно неефективно, у лікування додають відхаркувальні препарати і/або муколітики.

Муколітики є препаратами вибору при наявності грузлого, слизисто-гнійного або гнійного мокротиння й у дітей зі зниженим синтезом сурфактанту (ранній вік, недоношеність, тривалий плин бронхіту, пневмонія, муковісцидоз, дефіцит альфа1-антитріпсину).

При кашлі в хворого з явищами бронхоспазму доцільне призначення поряд зі зволожуючими і відхаркувальними препаратами бронхолітиків, протиалергічних і протизапальних препаратів, але не показані протикашлеві препарати центральної дії і муколітики типу ацетилцистеїну (одним з недоліків ацетилцистеїнів (АЦЦ, карбоцистеїну і флуімуцилу) і, почасти, бромгексину є їхня здатність підсилювати бронхоспазм. Тому використання цих препаратів у гострий період бронхіальної астми не показано).

Проти кашлю застосовують лікарські засоби, що пригнічують кашель (проти­кашльові), і засоби, які полегшують виді­лення харкотиння (відхаркувальні).

ПРОТИКАШЛЬОВІ ЗАСОБИ

Визначення

Протикашльові засоби знижують збу­дливість кашльового центру і різними ме­ханізмами пригнічу­ють кашель, які застосовують у тих випадках, коли ка­шель не має продуктивного характеру. Го­ловним показанням для їх застосування є тривалий сухий кашель при хронічних за­пальних процесах дихальних шляхів.

Класифікація.

Протикашльові за­соби поділяють на дві групи: