2 Клінічний етап

примірка суцільнолитого металевого мостоподібного протезу, або каркасу суцільнолитого комбінованого мостоподібного протезу; визначення кольору облицювального матеріалу.

3 Клінічний етап

Припасування та фіксація суцільнолитого металевого або комбінованого мостоподібного протеза; видалення залишків цементу.

Кількість клінічних етапів та їх вміст може змінюватись в залежності від:

• виготовлення діагностичних моделей;

• виготовлення тимчасових конструкцій;

• ортодонтичної підготовки та інше.

1. Обстеження хворого:

суб'єктивні об'єктивні

скарги, анамнез основні методи:

- огляд;

- перкусія;

- пальпація;

допоміжні методи:

-рентгенографія;

-електроодонтодіагностика;

- діагностичні моделі.

За допомогою панорамних рентгенівських знімків визначається стан маргінального і верхівкового пародонту, а також альвеолярного відростку щелепи на всьому зубному ряді. За допомогою прицільних знімків уточнюється стан периапікальних тканин у кожного зуба окремо. На цих же знімках визначається розмір і форма порожнини зуба (пульпова камера), величина і напрям коренів зубів, прохідність кореневих каналів.

Виготовлення діагностичних моделей. До того як розпочати безпосередньо препарування опорних зубів, необхідно отримати анатомічні відбитки щелеп та вивчити діагностичні моделі, на яких визначають висоту, форму і товщину коронкової частини, розташування у зубному ряді, співвідношення із зубами-антагоністами, зони та обсяг препарування. На таких моделях можна уточнити особливості прикусу хворого, а також сагітальні, вертикальні і трансверзальні співвідношення опорних зубів з їх антагоністами. У зв'язку з тим, що для виготовлення мостоподібних протезів необхідна строга паралельність опорних зубів, можна на діагностичних моделях провести попереднє їх препарування, з більшою точністю визначити необхідний об'єм препарування кожної поверхні опорного зуба, особливо при нахилах їх в яку-небудь сторону. Це дозволяє вирішити також питання про доцільність попереднього депульпування деяких зубів при аномалійному їх розташуванні. Крім того, на гіпсових моделях щелеп можуть бути виготовлені провізорні конструкції, які після відповідної корекції в порожнині рота в пришийковій зоні можуть бути використані як тимчасові протези після препарування зубів.

2. Постановка діагнозу та вибір конструкції

На підставі скарг та даних об’єктивних обстежень з урахуванням класифікації дефектів в історії хвороби відображають дані обстеження та формулюють діагноз, який складається з трьох частин: етіологічний, функціональний, анатомічний.

Після позитивного розв’язання питання про можливість поставити мостоподібний протез вирішують питання про вибір конструкції протезу. Необхідно враховувати весь комплекс співвідношень тканин та органів зубо-щелепної системи:

• кількість зубів, що залишилися та їх розташування;

• стан пародонту зубів;

• стан слизової оболонки альвеолярного відростку;

• форма беззубої частини альвеолярного відростка;

• паралельність зубів, що залишилися;

• стан опорних зубів;

• наявність вторинних деформацій зубних рядів.

3. Підготовка, зуба та зубних рядів до протезування:

- лікування захворювань пульпи;

- лікування захворювань періодонту,

- пломбування каріозних порожнин;

- виготовлення штифтових вкладок в депульповані зуби з пломбами, які займають більше 50% коронкової частини зуба.

4. Знеболювання:

Анестезія:

- провідникова;

- інфільтраційна;

- інтрасептальна;

- інтралігаментарна.

5. Препарування зуба:

з уступом

за протяжністю:

- круговим;

- вестибулоапроксимальним.

за формою:

-під кутом 135°;

-символом уступа.

без уступа

Для суцільнолитих опорних коронок препарувати достатньо з символом уступу, для суцільнолитих комбінованих опорних коронок необхідно препарувати з уступом. За формою уступ під такі конструкції препарують 135° відносно вісі зуба. За протяжністю він може бути коловим, але під металопластмасові конструкції зуби препарують з вестибулярним або вестибулоапроксимальним уступом, щоб зменшити контакт пластмасового облицювання зі слизовою оболонкою. На оральній поверхні виготовляється металева гірлянда на якій формується уступ для облицювального матеріалу. При захворюваннях пародонту і зміщення клінічної шийки зуба уступ не формується, тому що периметр шийки зменшується і при препаруванні, тканин коронкової частини зуба залишається недостатньо, вони можуть в процесі користування ортопедичною конструкцією відламатись.

Етапи препарування проводять за звичною схемою. Спочатку препарують апроксимальні поверхні, потім вестибулярну та оральну поверхні. Наступну препарують оклюзійну поверхню. Ширина уступу при виготовленні металопластмасової конструкції залежить від групової приналежності зуба, від 0,5 до 1,5 мм. Глибина препарування залежить від ділянки коронкової частини зуба та її положення відносно шляху введення мостоподібного протеза. В ділянці екватора та на оклюзійній поверхні зуба знімають 1,5-2,5 мм. В ділянці клінічної шийки 0,5-1.5 мм. При препаруванні під суцільнолиту опорну коронку знімається менше тканин зуба за рахунок відсутності облицювання. Межа препарування не повинна бути глибша за рівень ясен.

На відміну від штампованих металопластмасові коронки мають значну товщину, відповідно доводиться зішліфовувати більшу кількість твердих тканин. Препарування необхідно проводити при гарному освітленні, високошвидкісною бормашиною (турбіною), добре центрованими різноманітними абразивами, при повноцінному повітряному і водяному охолоджуванні. Зуби з живою пульпою необхідно препарувати переривчасто, при обов'язковому місцевому знеболенні із застосуванням відповідних анестетиків.

Препарування опорних зубів проводять під місцевим знеболенням, у пришийковій ділянці створюють уступ або препарують без уступу (в залежності від ситуації). Препарування з уступом передбачає значне видалення твердих тканин зубів, тому його створення за умови низьких клінічних коронок необов'язкове, а в молодих людей - за наявності великої пульпової камери. Методика препарування аналогічна такій, як у разі виготовлення суцільнолитої металевої або металопластмасової не опорної коронки.

Проте таке глибоке препарування може привести до пошкодження пульпи зуба. Тому необхідно знати оптимальну глибину препарування і зони безпеки для кожної групи зубів. Необхідно також відзначити, що з віком зони безпеки розширяються за рахунок відкладення вторинного дентину.

При препаруванні необхідно зберігати анатомічну форму зуба у відповідно зменшеному розмірі. Бічні поверхні зубів повинні трохи конвергувати (4-5°).

6. Ретракція ясеневого краю:

- механічна ( нитки, кільця, ковпачки, тимчасові коронки);

- медикаментозна ( вазоконстриктори );

- комбінована ( нитки та кільця із вазоконстрикторами);

- хірургічна ( зрізання ясеневого краю, коагуляція (електрична, хімічна), кріодеструкція);

Механічна ретракція ясен — процедура травматична і може викликати запалення слизової оболонки ясен, отже, ступінь травматичної дії цієї процедури прямо пропорційна глибині її проведення. Тому ретракція ясен повинна проводитися на глибину зубоясеневої борозни з попереднім її вимірюванням. Крім того, ця процедура повинна проводитися із застосуванням місцевої анестезії.

Проведені експериментальні і клінічні дослідження різних методів ретракції ясен і вивчення впливу цієї процедури на тканини пародонта показали, що необхідною умовою для проведення ретракції ясен є здоровий її початковий стан.

7. Отримання відбитків

Робочий відбиток:

З силіконової маси ( А-силікон, С-силікон)

1. Двофазні двошарові

2. Однофазні двошарові

Допоміжний відбиток.

Цей етап є одним з найважливіших при виготовленні суцільнолитих мостоподібних протезів. Між якістю відбитку і якістю протеза, по якому він виготовляється, лежить прямий зв'язок, і як би ретельно не були виконані інші етапи протезування, протез не буде повноцінним, якщо відбиток не був точним.

8. Фіксація центральної оклюзії (або центрального співвідношення) прикусними блоками (гіпсовими, силіконовими),восковими прикусними валиками.

9. Після отримання відбитку препарований зуб (зуби) необхідно покрити тимчасовою пластмасовою коронкою. Робиться це для того, щоб виключити зміщення зубів, які позбавлені антагоністів. Крім того, зуби з живою пульпою гостро реагують на термічні і хімічні подразники і можуть бути легко інфікований. Для цієї мети можуть бути використані існуючі набори стандартних пластмасових коронок різного кольору, розміру і фасону. Підібравши зовнішню коронку, межі її коригують в порожнині рота за допомогою швидкотвердіючої пластмаси. Якщо такого набору немає, то можна виготовити тимчасову коронку заздалегідь у зуботехнічній лабораторії, а також одномоментно у себе в кабінеті. Для цього з відповідного гарнітурного пластмасового зуба виточують оральну поверхню, яку формують із швидкотвердіючої пластмаси.

Ще одна методика виготовлення провізорних коронок. Методика виготовлення цих коронок досить проста:

1. Отримання відбитку до препарування зубів.

2. Приготування пластмасового тіста.

1. Накладення попереднього відбитку в ділянці відпрепарованих зубів.

2. Встановлення відбитку по відбитках зубів в порожнині рота займає місце зішліфованих твердих тканин зуба, таким чином, отримана тимчасова коронка повторює точно форму природного зуба до препарування.

Після проведення лабораторних етапів по виготовленню суцільнолитих мостоподібних протезів лікар в клініці проводить:

10. Примірка суцільнолитого мостоподібного протеза, або каркасу суцільнолитого комбінованого мостоподібного протеза та вибір кольору облицювання.

Це наступний клінічний етап ортопедичного лікування. Перш за все необхідно відзначити, що каркас повинен вільно сідати і зніматися з опорних зубів. Надалі визначають міжоклюзійний простір між каркасом і антагоністами — він повинен бути на товщину облицьовування, близько 1,5-2,0мм. Припасувавши каркас мостоподібного протезу уточнюють співвідношення проміжної частини і слизової оболонки альвеолярного відростка. За формою проміжна частина повинна бути дотичною у фронтальній ділянці та промивною у бічній. У суцільнолитого мостоподібного протеза та каркаса суцільнолитого металопластмасового протеза проміжна частина має бути відполірованою з приясеневої сторони (пластмаса не повинна мати контакту з яснами). Між проміжною частиною суцільнолитого мостоподібого протеза та слизовою коміркового відростка має бути проміжок ≈ 1мм.(не менше).

Суцільнолитий протез без облицювання припасовують по оклюзійній поверхні та віддають в лабораторію для полірування. Для протезів з облицюванням підбирають колір зовнішньої поверхні конструкції і віддають до лабораторії для її виготовлення.

11. Суцільнолитий мостоподібний протез без облицювання припасовують і цементують. Протез з пластмасовим або композитним покриттям після припасування по оклюзійній поверхні, полірують і цементують. Для живих зубів – тимчасова фіксація на 1-2 тижні ( безевгенольні тимчасові цементи). Контроль ЕОД та постійна фіксація на склоіономерні цементи. Конструкції на депульповані зуби, та зуби відновлені куксовими вкладками цементують на фосфатні, цинкфосфатні та склоіономерні цементи.