Индивидуальное и культурное 6.1 (Врезка) Проблемы клиентов и роль общества
То, что проблемы клиентов должны рассматриваться в социальном и культурном контексте, — неоспоримый факт. Высказывая эту мысль, в частности для семейной терапии, И. Гольденберг и X. Гольденберг (Goldenberg & Goldenberg, 2000) описывают открытия, которые сделал Сальвадор Минухин — выдающийся специалист в этой области (Minuchin, Rossman, & Baker, 1978).
Когда Минухин и его коллеги начали накапливать экспериментальные и клинические данные для нового определения проблемы семейных отношений, стала возможной успешная терапевтическая интервенция, затрагивающая семью в целом. Круг дальнейших исследований расширился, включая наблюдение за детьми, страдающими хронической астмой, а также детьми с невротической анорексией6. Дополнительные данные укрепили Минухина во мнении, что источник патологии следует искать в контексте семьи, а не только в страдающем индивиде (Goldenberg & Goldenberg, 2000, p. 197).
С. Минухин говорил о том, как важно рассматривать симптомы отдельного клиента в семейной перспективе. "Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам", четвертая редакция (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders— DSM-IV-TR), напротив, хотя и включает раздел о культурных аспектах для каждой основной диагностической категории, продолжает усматривать локализацию этих расстройств исключительно в самом индивиде (American Psychiatric Association, 2000).
Тем, кто знаком только с этими двумя точками зрения — DSM-IV-TR и Минухина, — может показаться, что они являются диаметрально противоположными проявлениями концептуального континуума индивидуальной ответственности клиента за свои проблемы. В действительности как DSM-IV-TR, так и точка зрения Минухина представляют собой относительно "умеренные" подходы к этиопатологии. Более радикальные взгляды были высказаны биологической психиатрией (согласно которым причина психических расстройств находится не просто в самом индивиде, но заложена в его генах (Toates, 2001)).
На другом полюсе находится концепция британского психолога Дэвида Смейла (Smail, 1997; 2000), который считает культуру причиной психопатологических симптомов индивида.
Эмоциональные страдания происходят от мучительной борьбы с миром действительности, которая причиняет реальный и зачастую долговременный [240] ущерб. Жизнь нелегка, и очень немногие из нас проходят ее, не будучи отмеченными теми событиями, которые, как бы мы к ним ни относились и в каком бы свете ни пытались их видеть, оставляют нас в худшем положении, чем мы надеялись. Ограничения психологического консультирования в его возможностях реально воздействовать на социальные, экономические и медицинские проблемы, способные подорвать уверенность индивида в себе и его способность противостоять трудностям, очевидны. Что действительно помогает в таких обстоятельствах, так это возможность найти силы для самостоятельного решения проблем.
Исследуя причины "психических расстройств", можно отметить по меньшей мере четыре точки зрения в упомянутом континууме ответственности клиента. Конечно, биологически ориентированные психиатры могут даже опротестовать сам термин психическое расстройство как неточный (в пользу более точного термина психическое заболевание). В то же время другие специалисты, например тот же Дэвид Смейл или Томас Заз (Szasz, 1961), будут возражать, что такого явления, как психическое заболевание, просто не существует. Вот краткое описание четырех точек зрения на этиологию психических/поведенческих отклонений.
Ваши взгляды на ответственность клиента за его проблемы (это относится и ко многим другим аспектам интервьюирования) несомненно повлияют на ваши действия. Найдите время, чтобы проанализировать (или обсудить с коллегами) свое местонахождение в континууме ответственности клиента. (конец врезки)
Заметны ли в речи клиента какие-либо странности?
Ссылается ли клиент в своем ответе на экстернальные (других людей, ситуацию) или интернальные (действия самого клиента) факторы?
В табл. 6.2 обобщаются задачи интервьюера в начале клинического интервью. [241]
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ
Основная часть клинического интервью характеризуется прежде всего сбором информации. Качество и количество собранной информации почти на 100% определяется целью клинициста. С. Шей утверждает: "Как и у китайского художника, цели интервьюера меняются на протяжении основной части клинического интервью в зависимости от различных терапевтических ситуаций, с которыми он сталкивается" (Shea, 1998, р. 93). Иногда цель интервью определяет терапевтическую ситуацию; но порой, как подметил Шей, терапевтическая ситуация определяет клинические цели.
Допустим, цель определенного интервью связана с выяснением пригодности клиента для психоанализа. Тогда основная часть интервью будет включать вопросы, которые помогут вам выяснить среди прочего, настроен ли, мотивирован и способен ли (как в финансовом, так и в психологическом отношении) клиент к данной форме терапии (Gustafson, 1997). Если же цель интервью — поставить клинический диагноз и составить терапевтический план, собираемая информация будет относиться больше к диагностическим ориентирам и критериям (подробнее об этом — в главе 10). Однако цель или ориентация основной части интервью может меняться в зависимости от характера предоставленной клиентом информации. Например, в середине интервью вы можете обнаружить, что ваш клиент задумал покончить с собой; соответственно, вашей главной задачей становится диагностика суицидального риска (подробнее — в главе 9). [242]
Основная часть — сердце клинического интервью. Ваша обязанность как интервьюера — сформулировать диагноз и дать соответствующие рекомендации. Вы внимательно слушаете, чтобы собрать необходимую информацию, используете недирективные и директивные отклики, описанные в предыдущих главах, чтобы поощрить клиента к более детальному развитию некоторых тем.
Источники клинического суждения: умозаключения
На протяжении основной части интервьюер собирает информацию, чтобы прийти к определенным умозаключениям относительно клиента. В зависимости от цели клинического интервью эти умозаключения могут определять следующие действия интервьюера:
• утверждения о личностном стиле и функционировании клиента;
• рекомендации относительно необходимости психотерапии (или отсутствия такой необходимости);
• рекомендации относительно наиболее уместного психотерапевтического подхода;
• утверждения относительно диагноза клиента, диагностические впечатления интервьюера;
• оценку интеллектуального или когнитивного функционирования клиента;
• утверждения относительно способности к обучению, установок и их адекватности;
• утверждения относительно возможной субстанциональной зависимости, прошлой противозаконной деятельности, а также прошлого опыта работы, учебы и взаимоотношений с окружающими.
Рискованно делать утверждения, давать рекомендации, оценивать или составлять прогнозы на основании единственного клинического интервью. Описание, объяснение и особенно прогнозирование человеческого поведения — трудная задача, зачастую чреватая ошибками (Caspi & Roberts, 2001; Paunonen, 2001). Тем не менее, после проведения диагностического интервью от клинициста часто ожидают определенных утверждений или даже решений относительно клиента. Поэтому цель следующего раздела — помочь вам делать более точные заключения о функционировании клиентов. В главе 7 мы обсудим конкретные виды деятельности, которые применяются в основной части интервью для оценивания клиента. [243]