[216]

Глава 6

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ

Источник: Соммерз-Фланаган, Дж., Соммерз-Фланаган, Р. Клиническое интервьюирование: пер. с англ. – М., 2006.

Хорошо знать, что у твоего путешествия существует конец; но, в конце концов, самое главное — это само путешествие.

Урсула Лe Гуин, "Левая рука тьмы", перев. с англ. И. Тогоевой

В ЭТОЙ ГЛАВЕ...

Каждое клиническое интервью представляет собой чередование определенных подходов и моделей. Даже если интервьюер принимает решение неуклонно придерживаться недирективного подхода и позволить клиенту высказывать свободные ассоциации в течение всей встречи, то и тогда будет существовать начало, середина и конец интервью. В этой главе мы изучим структуру типичного интервью; мы рассмотрим, как интервьюеры обычно начинают, продолжают и заканчивают встречу с клиентом и как можно гармонично распределить разнообразные виды деятельности в рамках одного клинического часа. Прочитав эту главу, вы узнаете:

• о распространенных структурных моделях интервью — или способах описания клинического интервью, — приведенных в научной литературе;

• как проводить вводную часть интервью, включая телефонный контакт, первые встречи, налаживание взаимопонимания, помощь клиенту в преодолении дискомфорта, "светский" разговор и предоставление клиенту информации о процессе интервьюирования;

• как начинать интервью, включая вступительные слова интервьюера и ответную реплику клиента;

• как решать задачи сбора информации и оценки клиента в основной части интервью;

• об общих методах, позволяющих диагностировать психопатологию клиента;

• как проводить заключительную часть интервью, включая ободрение и поддержку клиента, обобщение важнейших проблем и тем, руководство им и наделение его полноправием, улаживание формальностей перед завершением встречи;

• как завершать клиническое интервью, включая проблемы временных рамок, контроль завершения, контролирование эмоций по поводу окончания встречи. [217]

Клиническое интервью не может и не должно от начала и до конца определяться жесткими правилами. Это правда, что мы можем разложить клиническое интервью на отдельные компоненты, и фактически именно этим мы и занимаемся в этой книге; однако, по большому счету, каждое интервью подразумевает взаимодействие как минимум двух неповторимых личностей. Поэтому каждое клиническое интервью неповторимо и уникально.

Обучение тому, как проводить эффективное интервью, имеет много общего с освоением других навыков, таких, например, как танцы или вождение автомобиля. Это проявляется особенно ярко, когда дело касается составляющих клинического интервью. Большинство начинающих интервьюеров жестко придерживаются определенной последовательности действий в те или иные моменты клинического интервью. Например, во время интервью вы можете поймать себя на мысли: "Сейчас нужно устанавливать контакт... А сейчас пора получить информацию от клиента... Пришло время готовиться к завершению". Опытные клиницисты, наоборот, одновременно собирают информацию, поддерживают взаимопонимание и готовятся к завершению интервью. Однако они тоже не умели этого, когда начинали свою профессиональную деятельность (Tracy, Hays, Malone, & Herman, 1988).

Человеческое взаимодействие определяется явными и подразумеваемыми правилами, которые зависят от различных факторов: ситуации, цели, индивидуальных и культурных различий. Большей частью люди не отдают себе отчета в том, какова последовательность их действий в течение дня. Мы не анализируем каждый свой шаг; мы просто плавно переходим от одного действия к другому — чистим зубы, едем на работу, идем за покупками, посещаем вечеринки. Встречаясь с людьми, мы обычно знаем, когда и что сказать, когда нужно сесть, встать или протянуть руку для пожатия. Однако эта легкость — результат долгой тренировки, это не есть нечто врожденное. Мы учимся всему, начиная от чистки зубов и заканчивая взаимодействием с людьми, осваивая эффективные действия путем наблюдения, проб и ошибок, обратной связи и специфических инструкций.

Эта глава объясняет ритм и неписаные правила клинического интервью. Наша цель — дать читателю общие ориентиры для проведения клинического интервью, чтобы он увереннее чувствовал себя в отведенные для него 50 минут. Если вы знаете правила и умеете их применять, вы будете меньше энергии тратить на размышления о том, какие действия предпринимать сейчас, а какие потом, и больше внимания уделять пониманию, оценке и помощи своим клиентам.

Хотя представленная здесь структура прежде всего иллюстрирует ход типичного диагностического интервью, она распространяется также [218] и на психотерапию или психологическое консультирование. Сеансы психотерапии проходят подобным образом. Главное отличие в том, что основная часть терапевтического интервью подразумевает применение терапевтической интервенции, а не сбор информации (см. следующий раздел).

СТРУКТУРНЫЕ МОДЕЛИ

Точно так же, как многие виды профессионального и социального взаимодействия характеризуются привычной внутренней структурой, определенным ритуалом либо последовательностью этапов, клиническое интервью включает в себя определенные фазы. С. Шей (Shea, 1998) определяет их следующим образом.

1. Вводная часть.

2. Начало.

3. Основная часть.

4. Заключительная часть.

5. Окончание.

Пятикомпонентная модель Шея более прогрессивна по сравнению с обычным форматом "начало, середина, завершение", который иногда используется в учебниках (Benjamin, 1987). Модель Шея, кроме того, остается универсальной и не привязывается к определенной теоретической ориентации; ее можно применять буквально ко всем ситуациям клинического интервьюирования. В этой главе определяются и рассматриваются задачи и возможные "подводные камни", связанные с каждым этапом клинического интервью.

Принимая формат С. Шея, мы вовсе не утверждаем, что он используется всеми интервьюерами. Стоит упомянуть и другие модели. Например, Р. Фоули и Б. Шарф (Foley & Sharf, 1981) определяют пять последовательных действий, обычных для клинического интервью.

1. Помощь клиенту в преодолении психологического дискомфорта.

2. Получение информации.

3. Поддержание контроля.

4. Поддержание эмоционального контакта.

5. Завершение.

Подобно другим теоретическим моделям, концепция Фоули и Шарфа имеет много общего с моделью Шея.

Одна из более описательных моделей последовательной структуры клинического интервью была предложена А. Айви и М. Айви (hey & hey, 1999), которые также выделяют пять стадий, или компонентов, типичного интервью.

1. Установление контакта и структурирование.

2. Сбор информации, формулирование проблемы, определение активов.

3. Определение результатов (постановка целей).

4. Исследование альтернатив и конфронтация с неконгруэнтностями клиента.

5. Поощрение клиента к генерализации идей и навыков в ситуациях вне терапии.

Сравнивая представленные модели, вы, вероятно, заметили их сходство, но не полное совпадение. Частично это отражает тот факт, что интервьюеры и клиенты по-разному подходят к интервью и реагируют на него; каждый имеет собственное мнение об уместности и своевременности определенных видов деятельности.

Мудрый интервьюер сначала позволяет клиенту "задавать тон", поскольку наблюдение за этим процессом становится источником ценной информации для клинициста. Кроме того, возможность быть ведущим дает клиенту чувство безопасности и контроля; он не ощущает со стороны интервьюера принуждения переходить от одного этапа к другому. В идеале интервьюер незаметно направляет клиента в течение всего интервью, позволяя ему проскочить определенный момент или, наоборот, задержаться на нем подольше. Клиницист отвечает за важные элементы интервью. Он следит за соблюдением лимита времени и обеспечивает проработку всех необходимых тем в зависимости от ситуации и целей. Чем менее открыто и жестко выполняются эти обязанности, тем лучше. Сохраняйте организованность и соблюдайте структуру клинического интервью, но не теряйте гибкости.

ВВЕДЕНИЕ

С. Шей определяет вводную фазу следующим образом: "Введение начинается тогда, когда интервьюер и клиент встречаются в первый раз. Оно заканчивается, когда интервьюер чувствует себя достаточно комфортно, чтобы спросить о причинах, побудивших клиента обратиться за помощью" {Shea, 1998, р. 58). Вводная часть интервью в основном подразумевает оказание "помощи клиенту в преодолении психологического дискомфорта" (см. Foley & Sharf, 1981; Othmer & Othmer, 1994\ глава 4 этой книги) или, по выражению Шея, "снижение тревожности клиента" (Shea, 1998, р. 58). [220]

Телефонный контакт

В некоторых ситуациях вводная часть начинается до того, как вы лично встречаетесь с клиентом. Можно договориться о первой встрече по телефону. Независимо от того, говорите вы лично или через секретаря, вы должны отдавать себе отчет в том, что терапевтические отношения начинаются с первым контактом. Телефонный звонок, заполнение бумаг, первое впечатление клиента о людях, которые его встречают, — все это может либо обеспечить ему чувство комфорта, либо сбить с толку и встревожить.

Интервьюеры по-разному подходят к информированию клиентов о финансовых формальностях, продолжительности интервью и приемных процедурах. Одни передают эти обязанности специально обученным сотрудникам. Другие предоставляют информацию в письменном виде. Третьи рассказывают клиенту о всех формальностях перед первой сессией. Некоторые — во время клинического интервью. Важно здесь то, что первый контакт, независимо от того, в какой форме он состоялся — лично, по телефону, по почте, через анкету, — непосредственно влияет на ваши отношения с клиентом. Ниже приводится типичный телефонный разговор интервьюера и клиента при установлении первого контакта.

Интервьюер: Здравствуйте, мне нужен Боб Джонсон.

Клиент: Я слушаю.

Интервьюер: Боб, говорит Челси Браун. Я интервьюер консультационного центра университета. Насколько я понимаю, вы хотели бы пройти психологическое консультирование. Я звоню, чтобы спросить, не хотели бы вы назначить встречу.

Клиент: Все правильно. Я заполнял анкету, и там был мой телефонный номер.

Интервьюер: Совершенно верно. Если вы по-прежнему заинтересованы в психологическом консультировании, нам нужно договориться о встрече. Вы хотели бы встретиться в какой-то определенный день и определенное время?

Клиент: Думаю, лучше всего во вторник... после двух часов, но до шести вечера.

Интервьюер: Как насчет этого вторника, 24-го числа, в четыре часа?

Клиент: Меня устраивает.

Интервьюер: Думаю, если вы уже были в нашем центре и заполняли анкету, то помните, как туда добраться.

Клиент: Ага. Так что, это в том же самом здании?

Интервьюер: Да. Только обязательно подойдите к секретарю. Наверное, вам нужно будет прийти на несколько минут раньше. Секретарь даст вам анкету, которую вы заполните до нашей встречи в четыре. Вас это устраивает?

Клиент: Да, конечно. [221]

Интервьюер: Хорошо. Думаю, мы все обсудили. Жду вас во вторник, 24-го, в четыре часа.

Клиент: До встречи.

Обратите внимание на несколько моментов в этом диалоге. Во-первых, назначение первого интервью предполагает сотрудничество интервьюера и клиента — которое, мы надеемся, на этом не закончится. Это становится началом рабочего альянса. С некоторыми клиентами может быть очень нелегко договориться о встрече — возможно, из-за того, что двум очень занятым людям непросто найти время, которое устраивало бы обоих; возможно, из-за инертности, сопротивления или неуверенности клиента в необходимости психотерапии. Предыдущий диалог иллюстрирует простую, прозрачную ситуацию назначения времени проведения клинического интервью. В действительности не всегда все проходит так гладко. Для интервьюера важно точно определиться относительно удобного для встречи времени, прежде чем звонить клиентам.

Во-вторых, клиницист четко говорит о себе, определяет свой статус как специалиста и свое место работы. В зависимости от той или иной ситуации вам может потребоваться еще большая определенность. Например, когда наши студенты-старшекурсники звонят добровольцам, исполняющим роль клиентов, они используют следующую формулу: "Здравствуйте, я изучаю клиническую психологию, ваше имя и телефонный номер я получил от д-ра Бакстера".

В-третьих, интервьюер удостоверяется, что клиент знает, как добраться до консультационного центра. Если вы звоните новому клиенту и есть вероятность, что клиент не знает, где находится ваш офис, перед звонком вы должны подготовить ясные инструкции, как туда добраться. Некоторые учреждения даже обеспечивают клиентов планом города с указанием маршрута.

В-четвертых, интервьюер спрашивает у потенциального клиента, какие дни недели и какое время ему больше всего подходят для встреч. Если у вас очень напряженный график, сначала выясните, когда у вас есть свободное время для приема будущего клиента. Нет необходимости подробно объяснять клиенту, почему вы не сможете принять его в определенные дни или время. Не нужно говорить: "Нет, я не могу с вами встретиться в это время, потому что мне нужно забрать дочку из школы" или "Не получится, в это время я должен быть в университете". Такое самораскрытие не имеет смысла и дает слишком много личной информации для первого контакта. Клиницисту лучше не рассказывать о себе много, особенно на первых порах.

В-пятых, интервьюер завершает разговор, повторяя назначенные день и время встречи, и говорит, что будет ждать клиента. Он также подробно объясняет клиенту, что тот должен делать по приходу в центр (подойти к секретарю и заполнить [222] анкеты). Не следует говорить: "Подойдите к секретарю, и я сразу вас найду" или что-то в этом духе, поскольку вы не знаете, когда именно придет клиент. Если он прибудет на 25 минут раньше, вы окажетесь в неловком положении, так как вам придется начинать встречу на 25 минут раньше или же поступать как-то иначе, изменяя предварительную договоренность. В целом вы должны быть хорошо подготовлены для того, чтобы вступить в первый телефонный контакт с потенциальным клиентом. Возможно, стоит отрепетировать предстоящий телефонный разговор со своими коллегами-друзьями или родственниками. Если вы попрактикуетесь в этом, вам будет легче сосредоточиться на выборе удобного времени для встречи и на том, как клиент преподносит себя.