1marchenko_t_m_red_chernobyl_ekologiya_chelovek_zdorov_e

ФИЛЬТРАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ В ТРАНСФУЗИОЛОГИИ.

ИНФЕКЦИОННАЯ И АНТИАГРЕГАЦИОННАЯ

БЕЗОПАСНОСТЬ

В.А. МАКСИМОВ

Российская академия медицинских наук

В предупреждении посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания врачей и медсестер. Что же и в каком количестве мы чаще всего переливаем?

Применение компонентов крови на 1000 населения в год в сравнении с методическими рекомендациями МЗ РСФСР (* Кряжев Л.Н., с соавт., ** Hogman C.F., 1995, ***Lester H.P., 1995). Потребность лейкофильтров - 6.525.000 экз.

Применение компонентов крови на 1000 населения в год в сравнении с методическими рекомендациями МЗ РСФСР (* Кряжев Л.Н., с соавт., ** Hogman C.F., 1995, ***Lester H.P., 1995). Потребность плазмофильтров (лейкофильтров) — 5.220.000 экз.

202

Применение компонентов крови на 1000 населения в год в сравнении с методическими рекомендациями МЗ РСФСР (* Кряжев Л.Н., с соавт. [5], ** Hogman C.F., 1995 [13], ***Lester H.P., 1995 [15]). Среднее количество доз для России из вышеуказанных-11 доз. Потребность тромбофильтров — 1.650.000 экз.

Показатели развития донорства развитых стран на 1000 населения:

Н.И. Афонин «Вестник Службы Крови России», 2004, ¹2, с.7-9

Как показывают расчеты, годовая потребность фильтрационных систем в

России составляет 15 000 000 экз.

Лейкофильтрация крови и инфекционная безопасность

(проф. В.А. Максимов)

Лейкофильтрация — это снижение лейкоцитов в дозе компонента крови. Специальные фильтры крови «третьего поколения» могут уменьшать число лейкоцитов, имеющихся в эритроцитарной массе или концентратах

* /.$* G "#H *( / + I

ческих переплетающихся волокон, которые избирательно задерживают лейкоциты, пропуская эритроциты и тромбоциты.

Комплект устройств полимерных для удаления лейкоцитов и получения безлейкоцитных компонентов консервированной крови однократного применения стерильный «ЛЕЙКОСЕП®» (ТУ 9398-073-17121966-2004):

203

•Предназначен для использования в учреждениях службы крови и обеспечивает получение высококачественных компонентов консервированной крови — эритромассы и плазмы, обедненных лейкоцитами.

•Эффективность задержки лейкоцитов составляет не менее 99,9% от исходной величины.

•Содержание остаточных лейкоцитов в профильтрованной эритромассе

•Устройство создает закрытую систему при присоединении его к контейнеру с предварительно разделенными компонентами крови от одного донора за счет специального коннектора для стерильного подсоединения, гарантирующего сохранение стерильности профильтрованной эритроцитной массы и плазмы.

•Устройство «Лейкосеп» не оказывает повреждающего действия на фильтруемые компоненты крови, оно стерильно внутри, апирогенно и нетоксично.

•Устройство соответствует международным стандартам качества, а его

!

Фильтрационные технологии и фильтрационные системы:

•Лейкофильтрация — удаление лейкоцитов из компонентов клеток и плазмы. Лейкофильтр — УЛЛ — 01 «Интероко». Лейкофильтр — Лейкосеп «Интероко» — используется при взятии крови и заготовке эритромассы

èплазмы. Срок хранения эритромассы при +4°С — 21 день.

•Микрофильтрация — удаление микроагрегатов, размером больше 30 микрон. Микрофильтр ПК — 23 — 01 «Интероко».

В крови могут быть бактерии, паразиты, вирусы, прионы. Фильтрация кро-

" #$% & ' ()

Вместе с переливаемыми донорскими концентратами клеток и плазмы пациент получает лейкоциты и их фрагменты, которые вызывают:

1. Нежелательные иммунологические эффекты.

2. Нежелательные неиммунологические реакции.

3. Нежелательные клеточно-ассоциированные инфекции, в частности бактериальные, вирусные или паразитарные.

4. Нежелательные метаболические реакции, в частности перегрузка железом и др.

5. Эмболические реакции.

Лейкофильтрация (удаление лейкоцитов) из концентратов клеток и плазмы. В развитых странах общепринято, что снижение лейкоцитов в дозе ком-

& " *

•НLA — аллоиммунизацию,

•фибрильную посттрансфузионную реакцию,

•развитие цитомегаловирусной инфекции,

•передачу вирусов герпеса и Эпштейна-Барр,

•передачу вируса Т-клеточного лейкоза человека (HTLV-1),

•резко снижает передачу гепатотропных вирусов — В, С, D, G , TTV, San

èÂÈ×,

•иммуномодуляцию и передачу прионов (возбудителя болезни Крейтцфельд- та-Якоба).

204

Условия предупреждения осложнений, обусловленных трансфузией лейкоцитов:

*Техническое руководство ААВВ, стр 217, Российское издание, 2000

Нежелательные клеточно ассоциированные инфекции:

+ ! ,-./0 1$ (

форме. При переливании донорских клеточных концентратов или плазмы с

2 (& # % 2" #

CMV инфекция.

Возможны 3 пути ее развития:

•3 4 # #

•реинфицирование реципиента имеющего антитела к CMV другого штам-

ìà.

• активация латентного CMV у пациента в результате развития посттрансфузионной иммуносупрессии в 50-70% случаев.

Аналогичным образом может передаваться и вирус Эпштейн-Барр. Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция весьма распространена как в Рос-

сии, так и во всем мире. В частности, ее распространение в некоторых регио-

5 ! 1 6$ 7 8$2

руса. При переливании такой крови до 18% взрослых и 80% детей заболевают этой инфекцией. Подсчеты показывают, что в России ежегодно гемотрансфузионным путем заражаются более 25000 реципиентов:

1. При трансплантации костного мозга — у 26% пациентов возникают CMV-пневмонии.

7 9 ! & 3& 6$3

виновником является CMV-инфекция.

Среди различных источников передачи инфекции, в частности, гепатитов, ВИЧ и цитомегаловируса следует обратить внимание на особую роль гемо-

4 ! : & ; 9<= 1 6 !

тельствует, что в США за этот период было инфицировано НСV при переливании крови около 300000 человек, в Канаде — 16000, а во Франции — 100000. Подобной статистики в России нет, но можно предположить, что мы

имеем аналогичные показатели или выше.

Фильтрационные технологии

Так, опыт Западных стран показал, что внедрение фильтрационных технологий крови, в частности лейкофильтрация эритроцитарной массы и плазмы; лейкофильтрация тромбоконцентратов; карантинизация плазмы; вирусинак-

205

тивация плазмы; внедрение ПЦР диагностики; NAT тестирования свели остаточный риск передачи трансмиссивных инфекций к минимуму: 1 случай HBV на 63000 донаций в США; 1 случай HBV на 403000 донаций во Франции; 1 случай HСV на 125000 донаций в США; 1 случай HСV на 515000 донаций во Франции.

Комплексная программа лейкодеплекции, применяемая во Франции в соответствии с клиническими потребностями предусматривает:

1.Лейкофильтрацию большей части заготовленной крови, а затем е¸ фракционирование для получения обедненных лейкоцитами эритромассы и плазмы.

2.Другая часть резерва консервированной крови сначала разделяется на фракции: эритроцитов, тромбоцитов и плазму.

3.Затем каждый компонент фильтруют через соответствующий фильтр.

,? ?@AAB 'CD@EAFGA-HIE JIKH 7 / 1 5 767 8 7L M N ?

& ; = 9 7 80

В последние годы фильтрованию плазмы придается большое значение.

O 3 (& # %

2. В связи с этим, плазма, профильтрованная в составе цельной крови, в виде компонента подвергается дополнительному (вторичному) фильтрованию.

Можно полагать, что основной принцип приведенной выше Программы Универсальной Лейкодеплекции крови и е¸ компонентов, станет общепризнанным.

Удаление лейкоцитов из концентратов клеток и плазмы. (по данным 18 экспертов журнала Vox Sanguinis (2000(81)), Ю.С. Суханов, В.А. Максимов, 2002)

По данным Pillonel et al. (2001), в странах, применяющих фильтра-цион- ные технологии, в частности, по удалению лейкоцитов из эритроцитсодержащих сред и плазмы, число инфекционных осложнений после гемотрансфузий уменьшилось в 1000 раз.

206

«Переливание компонентов крови» и микрофильтрация (проф. В.А. Максимов)

Микрофильтрация. Эффективный размер пор фильтров сетчатого или «глубокого» типа составляет 20-40 микрон, и эти фильтры задерживают элементы. крови, состоящие из:

.дегенерированных лейкоцитов,

.дегенерированныхнитей фибрина. тромбоцитов,

Микроагрегационные фильтры предназначены для трансфузии эритроцитов. Их разрешено использовать и при переливании других компонентов крови, в частности, особенно при переливании нефильтрованной плазмы.

К 3-му дню хранения в эритросодержащих средах образуются устойчи- вые агрегаты размером от 10-200 микрон (мкм). При этом основная масса представлена микросгустками размером более 40 мкм. К 21-му дню хранения в эритросодержащих средах количество агрегатов, состоящих из микро и макросгустков, достигает 70 миллионов в 100 мл, при этом основная масса представлена микросгустками размером более 40 микрон.

Нежелательные иммунологические эффекты:

•Через сутки хранения донорские лейкоциты теряют свою активность и постепенно связываются с тромбоцитарными агрегатами.

•Ê 7-му дню хранения 25% лейкоцитов разрушается и они выделяют в донорские компоненты крови цитокины, анафилотоксины С3а, С5а.

•Во время хранения донорских тромбоцитов они высвобождают в плазму

риновый фактор — РF4.

В повседневной клинической практике применяемые стандартные системы для переливания крови ПК-11-05 имеют сетку-фильтр, которая задерживает микросгустки только размером от 200 микрон, а ПК-23-01 от 170 микрон и более.

Микрофильтр же отечественной системы ПК-23-01 «Интероко» обеспечи- вает удаление из эритромассы 97% микроагрегатов размером более 30 микро-

микрон. Таким образом, данное устройство ПК-23-01 «Интероко» предназна- чено.для использования в:

. хирургии различных направлений;

. педиатрии;

. гематологии;

. онкологии;

. акушерстве и гинекологии;

. при проведении интенсивной терапии;

â«медицине катастроф».

Устройство для переливания компонентов крови с микрофильтром однократного применения, стерильное ПК 23-01 «ИНТЕРОКО» (ТУ 9444-020- 17121966) предназначено для работы в условиях клинических подразделений различного профиля, активно использующих гемотрансфузионные методы терапии как с аллогенной, так и аутологичной кровью. С помощью ПК-23-01 с микрофильтром возможно производить управляемое переливание плазмы и

207

эритроцитарной массы в объеме от 0,25 до 1,5 л, при этом коэффициент фильтрации составляет 97%. Морфологические свойства эритроцитов и состав плазмы после фильтрации соответствуют исходному состоянию. Трансфузии крови, е¸ компонентов и плазмы должны проводиться только через устрой-

& 2" & 4

Микрофильтр ПК-23-01 «Интероко» эффективен для предупреждения тромбоэмболических поражений легких, селезенки, печени, почек, мозга, гипертензии большого круга кровообращения (после переливания).

Микрофильтр ПК-23-01 «Интероко» уменьшает возможность возникновения «синдрома острой легочной недостаточности». В основе острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) лежит первичное поражение зоны микроциркуляции в малом круге кровообращения а не поражение дыхательных пу-

( 9 P5Q9 R$4 & 3 &

годами не меняется.

1.В профильтрованной крови на 21 сутки хранения лучше сохранялась морфология клеток.

2.Ниже чем в контроле был процент гемолиза (0,074 ± 0,0023 и 0,083 ± 0,022, соответственно).

3.Выше содержание АТФ (76,6% и 52,8% от исходного, соответственно).

,M N ? & ; = 9 7 80

Âкрови, подвергнутой лейкофильтрованию, в конце хранения (на 21-е сутки) содержимое микросгустков составляло лишь 0,12 ± 0,04 г/л, а в не профильтрованной — 4,11 ± 1,58 г/л. Нефильтрованная кровь (эритроцитарная масса) к 21 дню хранения содержит микросгустков — от 2530 до 5690 мг/л; фильтрованная кровь (эритроцитарная масса) к 21 дню хранения содержит

& ! & % 1 !S

Таким образом, согласно рекомендациям МЗ РФ, заключениям ведущих специалистов по гематологии и трансфузиологии и мировым стандартам, не-

& 3 (% & ( * (& 4

УЛЛ-01 «Интероко», лейкофильтр — Лейкосеп «Интероко» и микрофильтр ПК-23-01 «Интероко» в повседневную практику всех лечебно-профилактиче- ских учреждений России.

208

ДЕТСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

ПРОТИВОРАДИАЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ.

ИТОГИ ЗА 20 ЛЕТ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАБОТЫ

Л.С. БАЛЕВА, А.Е. СИПЯГИНА, Е.Б. ЛАВРЕНТЬЕВА, Т.Б. КУЗЬМИНА, И.Н. ЯКОВЛЕВА, С.А. ЗОТОВА, Н.М. КАРАХАН, Ю.М. КОГАН, А.А. ДАНИЛОВА

Детский научно-практический центр противорадиационной защиты, г. Москва

Детский научно-практический центр противорадиационной защиты был организован на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России после произошедшей аварии на Чернобыльской атомной станции. Основной целью организации Центра явилось изучение и минимизация последствий радиационного воздействия на детскую популяцию. С самого на- чала образования Центра руководителем является профессор Л. С. Балева.

Âсостав Центра входит клиника, поликлиника и научное подразделение с группой изучения демографической и эпидемиологической ситуации в радиоактивно загрязненных районах России.

Âклинике Центра пациенты (дети, их матери, а также отцы и др.– при необходимости) обследуются и лечатся. Семейное обследование проводится с целью установления значения вклада радиационного воздействия в возникновение заболеваний у детей и взрослых. Особое внимание уделяется когортам детей, которые проживают в радиационно загрязненных районах (особенно с высокой дозовой нагрузкой на щитовидную железу), которые были облучены внутриутробно, детям ликвидаторов последствий радиационных катастроф (1

è2 поколения), а также детям, эвакуированным из загрязненных радионуклидами территорий. Для амбулаторного диспансерного наблюдения детей созданы специальные врачебные бригады для выездов в регионы проживания детей. Создан банк данных, включающих информацию о состоянии здоровья детей различных когорт наблюдения, демографических и эпидемиологических показателей за весь период после аварии на Чернобыльской АЭС и за 10 лет, предшествующих катастрофе.

Важной частью работы является доказательство влияния радиации в генезе заболеваний каждого конкретного больного и подготовка медицинской документации для Межведомственного Экспертного Совета. Научным подразделением разработаны основные принципы длительного динамического наблюдения (мониторинга), алгоритмы обследования и наблюдения различных когорт пациентов, подвергшихся радиационному воздействию, а также система дифференцированных методов лечения и реабилитации. Основными проблемами научных исследований являются: мониторинг демографических и эпидемиологических показателей в целях определения рисков радиационноиндуцированных заболеваний и выработки стратегии реагирования на ситуацию; индивидуальная радиационная чувствительность как основа формирова-

209