3. Патогенез гемостазу при кровотечі:

А) Утворенню тромбу сприяють спазм ушкодженої судини, зниження показників гемодинаміки і

збільшення в'язкості крові.

Б) Утворення тромбоцитарного згустка в місці ушкодження судини внаслідок адгезії та агрегації тромбоцитів у місці ушкодження судини:

а) процес утворення тромбу проходить три фази, в яких беруть участь згортальна й антизгортальна системи крові:

• утворення кров'яного і тканинного тромбопластину;

• перехід протромбіну в тромбін;

- утворення фібрину. І. Класифікація кровотечі:

А) За характером кровотечі:

а) артеріальна кровотеча:

- витікання крові під тиском пульсуючим або фонтануючим струменем червоного кольору;

• пульсація струменя синхронна з пульсом, перетискання судини проксимальніше місця ушкодження зупиняє кровотечу;

• артеріальна кровотеча характеризується високим темпом крововтрати, що залежить від діаметра ушкодженої судини;

б) венозна кровотеча:

• постійне витікання крові темного кольору;

• при кровотечі з великих вен верхньої половини тіла кров може витікати переривчастим струменем, але синхронно з дихальними рухами, а не з пульсом;

• перетискання судини проксимальніше місця ушкодження посилює кровотечу;

в) капілярна кровотеча:

- кровотеча змішаного характеру (із дрібних венул, артеріол і капілярів) з рівномірним витіканням крові з усієї поверхні рани;г) паренхіматозна кровотеча:

• кровотеча із паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирок);

• кровоносні судини цих органів інтимно пов'язані з паренхімою і не спадаються, тому кровотеча рясна, тривала, зупиняється за великих зусиль.

Б) Стосовно зовнішнього середовища:

а) зовнішня кровотеча - витікання крові з рани в зовнішнє середовище;

б) внутрішня кровотеча - витікання крові у просвіт порожнистих органів, тканини або порожнини організму.

- Явна кровотеча:

- через деякий час супроводжується витіканням зміненої або незмінної крові через природні отвори назовні (блювання кров'ю або вмістом типу "кавової гущі", мелена, макрогематурія).

- Прихована кровотеча:

• візуально не визначається: витікання крові у плевральну порожнину - гемоторакс, у черевну порожнину - гемоперитонеум, у порожнину перикарда - гемоперикардіум, у порожнину суглоба - гемартроз;

• витікання невеликої кількості крові в шлунково-кишковий і сечовивідний тракти, які виявляються лабораторними методами дослідження.

В) За строками виникнення:

• первинна кровотеча - проявляється відразу або в перші години після травми;

• вторинна кровотеча - проявляється до 4-5 години (ранні) або після 4-5 годин (пізні) від моменту ушкодження (їх основними причинами є зісковзування лігатури, накладеної при первинній обробці рани, або вимивання тромбу з судини при підвищенні в результаті лікування системного артеріального тиску).

Г) За клінічним перебігом:

а) гостра кровотеча:

• раптове витікання крові за короткий проміжок часу (причина - частіше травматичні ушкодження);

• одномоментна втрата близько 40% ОЦК несумісна з життям;

б) хронічна кровотеча:

• поступове постійне або періодичне витікання крові малими порціями за певний проміжок часу (виразкова хвороба, злоякісні пухлини, геморой та ін.);

• без реальної загрози для життя втрачається більш значний, ніж при гострій крововтраті, об'єм крові.

Д) За тяжкістю крововтрати (тяжкість залежить від характеру кровотечі, калібру судини, що кровоточить, швидкості виливання крові). Брюсов П.Г. (1998) виділяє 5 ступенів крововтрати:

• крововтрата малого об'єму - дефіцит ОЦК 0,5-10% (до 500 мл);

• крововтрата середнього об'єму - дефіцит ОЦК 11-20% (500-1000 мл);

• крововтрата великого об'єму - дефіцит ОЦК 21 -40% (1000-2000 мл);

• масивна крововтрата - дефіцит ОЦК 41-70% (2000-3500 мл);

• смертельна крововтрата - дефіцит ОЦК понад 70% (понад 3000 мл).

Клініка гострої та хронічної кровотечі

1. Клініка гострої кровотечі: Виділяють симптоми, загальні для будь-якої кровотечі (їх поява виразність залежать від темпу кровотечі і ступеня крововтрати), і місцеві симптоми, що залежать від локалізації джерела кровотечі. А) Скарги:

а) загальні: слабкість, запаморочення, потемніння в очах або мерехтіння мушок перед очима, відчуття нестачі повітря, страху, нудота;

б) місцеві:

• при зовнішній кровотечі - витікання крові із рани;

• при внутрішній явній кровотечі - кровохаркання (бронхи), блювання кров'ю (стравохід, верхні відділи шлунка), блювання вмістом типу "кавової гущі" (шлунок, дванадцятипала кишка), дьогтеподібні випорожнення- мелена (верхні відділи шлунково-кишкового тракту, біліарна система), незмінена кров (пряма кишка), гематурія (нирки, сечовий міхур);

• при внутрішній прихованій кровотечі: задишка (кровотеча у плевральну порожнину), біль, здуття живота (кровотеча в черевну порожнину) та ін.

Б) Об'єктивні дані:

а) огляд: загальні ознаки:

• шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом;

• гіподинамія, загальмованість та інші порушення свідомості, аж до коми; місцеві ознаки:

• зовнішня кровотеча - витікання крові із рани;

• при внутрішній явній кровотечі: виділення незмінної або зміненої крові із природних отворів;

• при внутрішній прихованій кровотечі: здуття живота, зменшення його участі в акті дихання, симптом "Ваньки-встаньки" (кровотеча в черевну порожнину), збільшення в обсязі суглоба, зміна його конфігурації (гемартроз), порушення свідомості, зміна діаметра зіниць, неможливість активних рухів у кінцівках (кровотеча в порожнину черепа);

б) гемодинаміка:

• тахікардія, пульс слабкий або ниткоподібний, може бути відсутнім на периферичних артеріях;

• зниження АТ, колапс;

в) пальпація:

• при кровотечі в черевну порожнину - біль по всій поверхні живота, симптоми подразнення очеревини при м'якому животі (симптом Куленкампфа);

• при гемартрозі біль при пальпації суглоба та ін.;

г) перкусія:

• при кровотечі в плевральну порожнину - притуплення перкуторного звуку з відповідного боку, зсув середостіння у бік, протилежний гемотораксу;

• у черевну порожнину - біль, притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях;

д) аускультація:

• при кровотечі у плевральну порожнину - ослаблення або відсутність дихальних шумів;

• при кровотечі у черевну порожнину - ослаблення перистальтичних шумів;

• при кровотечі у перикард - зниження звучності серцевих тонів, аритмія за рахунок тампонади перикарда (падіння серцевого викиду і зупинка серця).

. Клініка хронічної кровотечі. Найбільш частими причинами хронічної кровотечі є виразкова

хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, захворювання товстої кишки (неспецифічний виразковий

коліт, хвороба Крона, пухлини), захворювання прямої кишки (геморой, пухлини). Хронічна поступова

крововтрата навіть великих об'ємів крові не призводить до катастрофічного порушення стану хворого.

А) Скарги:

• слабкість, мерехтіння мушок перед очима, особливо при зміні положення тіла з горизон­ тального на вертикальне;

• задишка, яка посилюється під час фізичного навантаження, швидка втомлюваність;

• при кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту - періодичні виділення крові під час дефекації.

Б) Об'єктивні дані: а) огляд:

- загальний стан задовільний або середньої тяжкості;

• шкірні покриви бліді, можливо з жовтуватим відтінком;

• гіподинамія;

б) гемодинаміка:

• тахікардія, яка посилюється під час навантаження;

• артеріальний тиск нормальний або помірно знижений;

в) пальпація, перкусія та аускультація, як правило, є малоінформативними;

г) при пальцьовому дослідженні прямої кишки можна виявити гемороїдальні вузли, тріщину, пухлину або наявність крові на рукавичці.