2.2. Эфирный наркоз. Механизм симптомов

В России первую операция под эфирным наркозом провел в клинике Москов­ского университета Ф.И. Иноземцев 7 февраля 1847 г. Через неделю его опыт по-втоил Н.И. Пирогов. С тех пор и до середины 70-х годов XX века эфир являлся наиболее часто используемым анестетиком.

В силу выраженной токсичности, наличия в течении наркоза фазы возбужде­ния, огнеопасности эфир в современной анестезиологии полностью вышел из упот­ребления. Тем не менее, благодаря большой широте терапевтического действия, он продолжает оставаться одним из наиболее безопасных ингаляционных анестетиков. Он включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утверждённый распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г. № 425-р.

Чтобы понять генез симптомов, развивающихся в ходе эфирного наркоза, не­обходимо помнить, что различные функции и рефлексы осуществляются различ­ными структурами и системами головного мозга. Клиника наркоза, по сути дела, складывается из последовательности торможения и иногда активации рефлексов, центры которых локализованы в конкретных анатомических структурах. Чем же объяснить,, что различные отделы головного мозга не одновременно подвергаются торможению, вызванному анестетиком?

Многочисленные исследования, проведённые школами Джексона и И.П. Павлова, показали, что молодые в филогенетическом отношении структуры ЦНС менее устойчивы к действию любых раздражителей, в том числе анестетиков, чем более древние. Таким образом, угнетение структур головного мозга в процессе наркоза происходит как бы сверху вниз — от молодых к более к древним в следую­щей последовательности:

• кора;

• подкорковые центры;

• ствол мозга.

Вместе с тем необходимо отметить, что молодые структуры мозга обладают большей «пластичностью» - они быстрее и дифференцированнее (т.е. обладают большим набором рефлексов) отвечают на любое раздражение. В качестве примера можно сравнить неисчислимый набор функций коры головного мозга и небольшой арсенал центров продолговатого мозга. В то же время, наиболее утонченные функ­ции коры, такие как интеллект, подвержены быстрому утомлению, а сосудодвига-тельный центр не удалось подвергнуть утомлению ни одному исследователю даже в эксперименте. В настоящее время, в связи с большим выбором средств для ане­стезии, стали более отчетливо проявляться отрицательные стороны эфира. Это:

1. Длительный период насыщения организма наркотиком и, соответственно, мед­ленное проявление наркотического эффекта.

2. Медленное выведение наркотика из организма.

3. Свойство его раздражать слизистую оболочку.

4. Стимулирующее влияние на симпато-адреналовую систему.

5. Взрывоопасность.

Тем не менее, ошибочно считать, что эфир может выйти из практики в ближай­шие годы - в настояее время эфир применяют для мононаркоза масочным спосо­бом, чаще его используют с другими анестетиками.

ФТОРОТАН (флюотан) - жидкость с точкой кипения около 50 ° С - не вос­пламеняется , не взрывается. Действие его в 4-5 раз сильнее, чем действие эфира и 50 раз - закиси азота. Угнетает саливацию и секрецию слюнных и бронхиальных желез, расширяет бронхи, не раздражает дыхательнве пути, из организма выводит­ся быстро. Препарат подавляет гортанные и глоточные рфлексы, что позволяет ин-тубировать трахею без применения мышечных релаксантов. Положительные свойства:

1) взрывобезопасность,

2) возможность использования высоких концентраций кислорода, ⁴ /

3) быстрое и приятное для больного введение в наркоз и быстрое пробуждение,

4) мощный аналгетический эффект (через 3-4 мин. уже аналгезия),

5) отсутствует стадия возбуждения,

6) способность давать хорошую релаксацию мышц,

7) подавление секреции слюнных и бронхиальных желез,

8) бронходилятационный эффект,

9) отсутствие раздражения верхних дыхательных путей. Недостатки:

1) малая терапвтическая широта, ^

2) торможение симпато-адреналовой системы, ;

3) угнетающе действие на миокард и дыхание, сердечно-сосудистую систему,

4) понижение чувствительности сердечной мышцы к катехоламинам и способность вызывать аритмии, ;

5) гепатотропное действие.

Поэтому фторотан используют при кратковременных оперативных вмешатель­ствах при масочном наркозе. Чаще применяют для усиления действия закиси азота или в виде азеотропной смеси (2 части фторотана + 1 часть закиси азота при эндот-рахеальном наркозе.

К газообразным ингаляционным анестетикам относится закись азота

и циклопропан.

Закись азота - (баллон серый) - индифферентный газ, в неизмененном виде выделяется из организма через легкие. В концентрациях, не превышающих 80%, закись азота не оказывает отрицательное влияние на функцию жизнено важных ор­ганов. Положительные свойства:

1) взрывобезопасность,

2) не раздражает дыхательные пути, \

3) быстое введение в наркоз,

4) не влияет на жизнено важные органы и паренхиматозные органы,

5) дешевый.

6) выраженное потенцирующее действие с другими анестетиками. ; Недостатки: ;

1) малая анестетическая мощность - нельзя достичь хирургических стадий наркоза и мышечной релаксации, ]

2) выраженное возбуждение у детей и алкоголиков.

Поэтому применяют кратковременно при болезненых манипуляциях или в со­четании с другими анестетиками.

Циклопропан - в 7-10 раз сильнее закиси азота. Используют только в смеси с ки­слородом. Положительные свойства:

1) большая терапевтическая широта,

2) не действует токсически на паренхиматозные органы, *'' *

3) достаточная мышечная релаксация, 4( не раздражает дыхательные пути. Недостатки:

1) взрывоопасность,

2) угнетение дыхания,

3) появление аритмий, . \

4) ларингоспазм, ^;

5) дорогой,

6) психозы после наркоза.

Циклопропан применяют очень редко, баллоны красные. Формула - С₃Н₆.

Наркотические вещества вызывают характерные изменения во всех органах и сис­темах. Отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении созна­ния, дыхания и кровообращения. Основными клиническими признаками, которые позволяют оценить динамику наркоза, являются:

а) сознание, общий вид больного, окраска его покровов,

б) реакция на болевое раздражение,

в) напряжение мышц, двигательная реакция,

г) глазные симптомы - величина зрачка, реакция на свет, роговичный рефлекс, движение глазных яблок.

д) глоточные рефлексы и частота дыхания, е) пульс и АД.

1-ая стадия - аналгезия - достигается эфиром через 3-5 мин., больной в соз­нании дремлет, заторможен, на вопросы отвечает односложно, отсутствует поверх­ностная болевая чувствительность, тактильная и тепловая чувствительность сохра­нена. В этот период возможно выполнение кратковременных оперативных вмеша­тельств, эта стадия кратковременна, длится 3-4 минуты. Кожа лица красная, зрачки такие же, как и до начала наркоза, реагируют на свет.

В 1954 г. Артузно предложил подразделить I стадию наркоза на 3 фазы:

- первая - начало усыпления, когда нет полной анестезии и нет амнезии,

-вторая - полная аналгезия и частичная амнезия,

- третья - полные аналгезия и амнезия.

Стадия аналгезии наступает при вдыхании паров эфира в концентрации 3-5 об.%, длится при наркозе эфиром 3-8 мин. и несколько секунд при барбитуратах.

Переход во II стадию наркоза - возбуждения характеризуется потерей сознания. Наряду с этим возникает напряжение мышц, двигательная активность, речевое возбуждение, кожа лица гиперемирована, зрачки расширены, но реаги­руют на свет, тахикардия, АД повышено, секреция слюнных желез повышена. В этой стадии возникает рвота, может возникнуть регургитация, остановка дыхания из-за гиперкапнии. Стадия возбуждения длится от 1 до 12 минут, возникает через 5-7 минут. Стадия возбуждения отсутствует при наркозе барбитуратами, закисью азо­та, циклопропаном, поэтому именно эти вещества используют для вводного нарко­за. .' III стадия - наркозного сна (хирургическая стадия). В ней принято выделять 3 уровня. Для третьей стадии характерно:

а) полное выключение сознания, /

б) отсутствие болевой чувствительности,

в) отсутствие мышечного тонуса,

г) угнетение рефлексов.

Очень важно в этой стадии состояние зрачков: если зрачок узкий и не реаги­рует на свет, то это показатель правильного течения наркоза. Расширение зрачка, с повышением реакции на свет, свидетельствует о пробуждении боль­ного. Расширение зрачка при отсутствии реакции на свет - грозный признак остановки дыхания. В связи с этим в зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

1-ый уровень - больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают ис­ходных величин. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмеча­ется плавное движение глазных яблок. Глазные яблоки эксцентрично расположены. Сохраняется роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус со­хранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

11-ой уровень - движение глазных яблок прекращается и они расположены в цен­тральном положении. Зрачки еще более сужаются, реакция на свет сохраняется, ро­говичный рефлекс исчезает (уровень роговичного рефлекса). Дыхание спокойное -тонус ослабевает - можно оперировать.

III уровень - предельно допустимый - уровень расширения зрачка. Зрачки широкие, реагируют только на сильное световое раздражение, роговичный рефлекс отсутствует, полное расслаблние мышц (и межреберных). Дыхание поверхностное: челюсть отвисает, может быть западение языка. До применения миорелаксантов больных оперировали в этой стадии, но это опасно. Наркоз на 3-м уровне нежела­телен и не применяется, т.к. с введением мышечных релаксантов и их препаратов можно проводить наркоз и на более поверхностном уровне. Дальнейшее углубле­ние наркоза - это связано, как правило, с ошибками в его ведении - к переходу в IV уровень,- который характеризуется резким угнетением дыхания (уровень диафраг-мального дыхания, зрачки широкие и на свет не реагируют, пульс нитевидный, АД не определяется - постклиническая смерть.

IV стадия - пробуждение. Как только прекращается подача наркотического веще­ства, концентрация анестетика в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза и наступает пробуждение.

ТЕХНИКА ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА.

А) Масочный метод.

1. Капельный способ - самый старый способ наркоза (маска Шиммельбуша, Эс-марха, Омбредана-Садовенко), - недостатки : а) длительность введения в наркоз и выражена стадия возбуждения, б) невозможность создания определенной желаемой концентрации наркотического вещства, в) больной дышит атмосферным воздухом, нет кислорода, г) выделение паров эфира в атмосферу, в операционной возможен взрыв.

2. Масочный способ с помощью аппаратов на лицо больного накладывается мас­ка, которая с помощью шлангов соединена с наркозным аппаратом, т.е. возможна:

а) точная дозировка наркотического вещества.

б) возможна подача газобразных наркотических веществ,

в) можно использовать все контуры - не только открытый, но и полуоткрытый, за­крытый, полузакрытый.

3. Эндотрахеальный (интубационный) наркоз отличается от масочного тем, что при этом методе наркотическая смесь проходит через интубационную трубку, вве­денную в трахею или бронх. Преимущества:

1) создается возможность проведения управляемого и вспомогательного дыхания с большой эффективностью,

2) дыхательные пути остаются свободно проходимыми при любом положении-больного (следует лишь следить, чтобы не перегнулась интубационная трубка),

3) создается возможность для постоянного отсасывания слизи, секрета, крови и гноя из трахеи и бронхов,

4) исчезает опасность таких осложнений, как западение языка, нижней челюсти, аспирация рвотных масс,

5) значительно сокращается "мертвое" пространство. ,

6) анестезиолог не мешает хирургу при операциях, выполняемых в области лица, шеи, на мозге,

7) при операциях с двусторонним пневмотораксом анестезиолог может проводить дыхание под повышенным давлением, а по завершении операции "раздуть" легкое, что является профилактикой пнвмоний и ателектазов,

8) легкость управления наркозом. Недостатки: 1) относительная сложность и необходимость в квалифицированном анестезиологе.

Тем не менее интубационный метод наркоза в настоящее время является самым надежным и распространенным. Противопоказанием к интубации являются острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и туберкулез гортани. Принципиальная схема универсального наркозного аппарата.

Наркотическая дыхательная смесь образуется в наркозном аппарате путем смешения газов наркотического вещества + кислород.

1. Баллон с анестетиком имеет редуктор, который снижает давление в баллоне со 150 атмосфер до 1 атмосферы - газ поступает в испаритель, где насыщается парами эфира или же через дозиметр, служащий для измерения количества газа, посту­пающего в дыхательный узел аппарата, через клапан вдоха газовая смесь поступает к больному, выдыхаемая газовая смесь через шланг, выдыхательный клапан и ад­сорбер (поглотитель углекислоты - натронная известь) поступает в дыхательный мешок, затем в камеру смещения, куда добавляют свежую смесь газов - это цирку­ляционная система (кругоаое движение газов - вдыхаемая и выдыхаемая смеси изо­лированы друг от друга при помощи клапанов, шлангов, тройника.

а) Циркуляционная система.

б) Реверсивная (маятниковая) система.

Вдыхаемая и выдыхаемая смеси проходят через поглотитель (адсорбер) 2 раза (при вдохе и выдохе). Камера с поглотителем расположена у головы больного (для уменьшения вредного пространства) и с одной стороны соединяется с маской или интубационной трубкой, а сдругой - с дыхательным мешком из баллонов. Свежую газовую смесь подводят по тонкой трубочке к месту соединения маски (или инту­бационной трубки) с камерой поглощения.

В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным анестетиче­ской смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза:

1. Открытый способ - больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с анестети-•^;?ком и выдыхает в атмосферу операционной.

2. Полуоткрытый - вдыхает наркотическую смесь, изолированную от атмосферно­го воздуха, а выдыхает в окружающую среду.

3. Полузакрытый - вдыхает только наркотическую смесь, а выдыхает частично в „аппарат, частично в окружающую среду.

4. Закрытый способ - вдох и выдох полностью изолированы.

Одним из ответственных моментов интубационного метода наркоза является интубация , т.е. введение трубки в дыхательные пути с помощью метода непрямой ларингоскопии, но для этого необходимо расслабить мускулатуру. Для этого ис­пользуются курареподобные преператы (или еще их называют миорелаксантами -они не оказывают снотворного и обезболивающего эффекта, поэтому их нельзя применять без выключения сознания). Расслабление мышц наступает в определен­ной последовательности: мышцы, иннервируемые черепными нервами(мышцы глаз, гортани, глотки), мышцы конечностей, туловища, межреберлые, диафрагма

Химический механизм передачи возбуждения в синапсах был обнаружен еще в 1921 г. (синапс - это специализированная зона контакта между нервными клетка-и другими образованиями, в частности мышцей).

Согласно современной теории мышечного сокращения, передача импульса с нерва на мышцу осуществляется химическим путем: медиатором, образующимся в синаптических окончаниях всех преганглионарных нервов, а также постганглионарных парасимпатических нервов, является ацетилхолин.

Действие мышечных релаксантов объясняется тем, что они нарушают процесс 'передачи возбуждения с нерва на мышцу, происходящий в области концевой пла­стинки нервного волокна. Как известно, передача импульса неразрывно связана с процессами возбуждения и торможения. Физико-химические реакции, происходя­щие в синапсах, проявляются в возникновении биотоков(электрических потенциа-лов). В результате выхода из клетки ионов натрия ("натриевая помпа"), с наружной стороны постсинаптической мембраны накапливаются ионы нахрия, а с внутренней - ионы калия и хлора, что вызывает состояние, называемое статической поляриза­цией. Это первая фаза процесса в нервно-мышечном синапсе. В таком состоянии внутренняя поверхность мембраны электроотрицательна по отношению к наруж­ной.

При прохождении нервного импульса, которое совершается гуморальным пу­тем с помощью ацетилхолина, калий диффундирует наружу, а натрий - внутрь, что приводит к падению разности потенциалов с обеих сторон мембраны. Это вторая фаза - деполяризация. Вслед за этим ацетилхолин разрушается ферментом холинэ-стеразой на холин и уксусную кислоту, проницаемость мембраны восстанавливает­ся, натрий опять выходит на наружную поверхность мембраны, а калий входит внутрь и создается, следовательно, разность потенциалов по обе стороны мембра­ны. Это третий процесс, необходимый для функционирования нервно-мышечного синапса - реполяризация.

Таким образом, лишь при наличии трех процессов (статическая поляризация -взрывная деполяризация - реполяризация) возможен процесс перехода импульса с нерва на мышцу.

Если один из этих процессов не будет иметь место, то постоянная тонизирую­щая активность нерва не передается на мышцу и последняя расслабляется . В зави­симости от того, на какое звено описанной цепи явлений действует тот или иной препарат, все мышечные релаксанты делятся на две группы: недеполяризующие и деполяризующие.

Недеполяризующими (иногда их называют релаксантами конкурентного типа действия) называются такие релаксанты, которые при введении их в организм вследствие большего сродства к концевым пластинкам, чем у ацетилхолина, захва­тывают концевые пластинки и не дают ацетилхолину воздействовать на них, т.е. вызывать деполяризацию концевой пластинки и, следовательно, передавать возбу­ждение с нерва на мышцу. Это недеполяризующий (антидеполяризующий ) блок.

К недеполяризующим мышечным релаксантам относятся; альфа-тубокураринхлорид, диплацин, парамнон, пиролаксон (флакседил), митолон и

ДР.

Особенностью их является длительность блока, вялый паралич без предшест­вующей фибрилляции, антагонизм с антихолинэстеразными препаратами.

При введении недеполяризующих мышечных релаксантов блок развивается на протяжении 4-5 мин. Длительность действия недеполяризующих мышечных релак­сантов 35-40 мин. Апноэ длится 20-30 мин., расслабление мышц брюшного пресса и конечностей - 35-40 мин. Первая доза альфа-тубокураринхлорида составляет обычно 15-20 мг, последующие вследствие куммулятивного эффекта должны быть несколько меньше (10 мг).

Не деполяризующие мышечные релаксанты на оказывают влияния на ЦНС. При введении их сохраняются сознание и болевая чувствительность.

Классический механизм действия мышечных релаксантов периферический. При их введении сначала расслабляются мышцы лица и шеи, затем мышцы конечно­стей, туловища, межреберные мыщцы и в последнюю очередь диафрагма. Восста­новление двигательной активности происходит в обратном порядке. Отрицатель­ным свойством недеполяризующих мышечных релаксантов является их гистами-ноподобное действие, что может привести к ларинго- и бронхоспазму. Это служит противопоказанием для использования даных препаратов у больных с бронхиаль­ной астмой (так как они могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы и бронхоспазм).

Деполяризующими мышечными релаксантами называются вещества, кото­рые, будучи структурно близкими ацетилхолину, при введении в организм дейст­вуют подобно ацетилхолину и вызыают "взрывную деполяризацию", во время ко­торой процесс реполяризации невозможен, что лишает мембрану способности вос­принимать приходящие нервные импульсы.

Имеются релаксанты (имбретил, бензохинон, престонал), вызывающие так на­зываемый смешанный блок, сущность которого заключается в том, что релаксант последовательно действует как представитель обеих групп (т.е. вызывает и недепо-ляоизующий, и деполяризующий блоки). Механизм их действия окончательно не выяснен.

Деопляризующие мышечные релаксанты отличаются от недеполяризующих не только механизмом, но и длительностью действия. Основными представителями этой группы веществ являются дитилин и его аналоги (листенон, миорелаксин, сукцинилхолин) и декаметонийПри введении деполяризующих мышечных релаксантов отмечается фибрилляция мышц с последующим их расслаблением. Расслабление происходит в таком же порядке, как и при введении недеполяризующих релаксантов. Длительность дейст­вия деполяризующих мышечных релаксантов 5-10 мин. Субапноэтическая доза для дитилина составляет 30-40 мг, апноэтическая - 80-100, для декаметония соответст­венно 2-4 и 4-6 мг. Дитилин и его аналоги являются йодистыми или бромистыми солями дихолинового эфира янтарной кислоты.

Все деполяризующие мышечные релаксанты, как и недеполяризующие, не ока­зывают действия на ЦНС. Болевая чувствительности при введении сохранена. Что же касается влияния деполяриз. мыш. релаксантов на сердечно-сосуд. систему, то следует отметить возможность появления аритмий и брадикардии. Все релаксанты не оказывают отрицательного действия на ф-цию паренхиматозных органов. Деполяризующие релакс. не обладают гистаминогенным действием. Деполяризующие релаксанты разрушаются ложной холинэстеразой сыворотки крови на холин и ян­тарную кислоту.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

Неингаляционный наркоз в зависимости от путей введения анестетических

-средств делится на:

1. Внутривенный "\

2. Внутрикостный.

3. Подкожный.

4. Прямокишечный.

Наибольшее распространение получил в/в наркоз, особенно среди больных лучше засыпать после в/в инъекции, чем после маски). Но он имеет существенные недостатки:

1. Крайне малая возможность управления его глубиной.

2. Ограниченная длительность.

БАРБИТУРАТЫ.

Фармацевтические свойства: они являются снотворными средствами и ока­зывают небольшой аналитический эффект. Аналгетическое действие наступает лишь в больших дозах, а это пиводит к побочным эффектам: снижение А/Д, оста-новкадыхания центрального генеза, аллергические реакции, после них длительный период посленаркозного сна, нормализация функции ЦНС через 12-24 часа после наркоза, поэтому их применяют для вводного наркоза для премедикации.

Производные барбитуровой кислоты - тиопентал-натрий и гексенал - вызы­вают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует. Длительность наркоза 20 мин., пробуждение быстрое. Клиническая картина нарко­за тиопентал-натрием и гексеналом идентична: гексенал вызывает меньшее угнете­ние дыхательного центра. После пункции вены медлено вводят вначале 2-3 мл 1% раствора для выяснения чувствительности, а затем через 20-30 сек. остальную дозу (5-10 мг). Показанием для прекращения введения анестетика является: исчезнове­ние роговичного рефлекса. Выключение сознания, сужение зрачка, установление глазных яблок в центре глазницы, расслабление мышц нижней челюсти.

Таким образом, положительными св-вами их являются:

1) простота применения,

2) быстрое и приятное введение в наркоз без возбуждения и рвоты,

3) отсутствие раздражения дых. путей. Недостатки:

1) относительно малая терапевтическая широта,

2) отсутствие аналгезирующего эффекта,

3) трудность управления глубиной наркоза,

4) выраженное угнетение дыхания и СС деятельности.

Показания: как вводный наркоз, обезболивание кратковременных оперативных вмешательств, болезненных, лечебныз и диагностических манипуляций.

Сомбревин - выпускается в виде 5% р-ра по 10 мл, сон наступает мгновенно на конце иглы, является анестетиком короткого действия, причем его гипнотический эффект сочетается с аналгетическим и миорелаксирующим действием.

Катамин (калипсол, кеталар) - у больных возникают постнаркозные "психо­тические " реакции. В качестве моноанестетика, применяется пр непродолжитель­ных хирургических вмешательствах, дозировка 2 мг на 1 кг массы тела.

Почти все виды неингаляционного наркоза применяются, в основном, как ввод­ные или базис- наркозы при комбинированном обезболивании, т.к. используемые анестетические в-ва при длительном наркозе могут вызывать интоксикацию.

Техника в/в наркоза; для базис- наркоза применяют 2-5% р-р гексенала, 1% р-р тиопентал-натрия, 1 мл за 1 сек, больной считает, и к концу 1 -ой минуты начина­ет путаться и зсыпать, можно вводить его фракционно 3-4 раза.

Нейролептаналгезия. - НЛА. Метод обезболивания достигается в/в введением анальгетика и нейролептического препарата, что позволяет выполнять различные хир. вмешательства без добавления наркотических средств. Аналгезия достигается введением мощного анальгетика. Нейролептическое с-во, применяемое при НЛА, вызывает утрату психической активности вплоть до потери сознания, наступающей из-за угнетения ЦНС. К ним относятся: дегидробензперидол - дроперидол, инап-син. Наиболее совершенным аналгетическим средством для НЛА служит фентанил (превосходит действие морфина в 100 раз). Влияние на организм: НЛА обеспечива­ет стабильность с/с системы даже во время самых травматических этапах операции. Влияние на дфхательный центр определяется дозой фентанила. Выраженное аналь-гезирующее действие фентанил оказывает в дозах, угнетающих дыхание, поэтому если НЛА используют в качестве основного компонента анестезии, следует приме­нять ИВЛ.

Методика; промедикацию проводят препаратами для НЛА с атропином. За 30 мин до операции вводят в/м 0,25-0,5 мг дроперидола и 0,1 мг фентанила, а также 0,1 мг на 10 кг массы тела атропина, после чего доставляют в операционную. При использовании местной анестезии на операционном столе, больному в/в вводят 0,1 мг/кг массы тела дроперидола и 0,1 мг фентанила и производят местную анесте­зию. В случаях применения масочного наркоза, подают закись азота с кислородом. При длительных операциях после премедикации на операционном столе водят в/в дроперидол 0,1-0,3 мг/кг массы тела и фентанил 0.005 мг/кг массы тела, одновре­менно начинают ингалировать, а после выключения сознания вводят деполяри­зующие мышечные релаксанты, производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ. Поддержание анестезии осуществляется смесью закиси азота с кислородом и анальгетиком, фракционное введение 0,005% р-ра фентанила (по 1-2 мл ч/з 15-30 мин. Преимущества НЛА;

а) простота,

б) безопасность,

в) большая терапевтическая широта и малая токсичность,

г) противошоковое действие,

д) синергизм с анестетиками, /' , е) безвредность для персонала.

Недостатки; мышечная ригидность, увеличение бронхиального сопротивления, бронхоспазм, озноб.

Потенцированный наркоз - вид наркоза, при котором осовное анестетическое средство вводят на фоне действия предварительно введенных фармакологических препаратов, обладающих св-вами вызывать перерыв импульсов в различных отде­лах нервной системы. Благодаря этому действию этих препаратов, наркоз возможен при пониженной дозе анестетическрго средства. Вызываемая препаратами нейро-вегетативная блокада - нейроплегия - понижает реактивность организма и умень­шает патологические реакции на операционную травму.

Обычно применяют нейроплегические в-ва, производные фенотиазина в виде литических смесей (на ночь получают, накануне операции 0,1 мг люминала, за 30-40 мин до операции в/м смесь 2 мл 3,5% аминазина + 2 мл 2,5% дипразина + 2 мл 5% ли дола.

Таким образом, современный комбинированный наркоз применяют для осуще­ствления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания осуществляются использованием одного или нескольких наркотических веществ (ингаляционный или неингаляционный наркоз на первом уровне хирурги­ческой стадии), мышечное расслабление за счет миорелаксантов. существует 3 эта­па наркоза:

I этап - введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым анестетиком, на фоне которого достаточно глубокий сон без возбуждения - это барбитураты - фентанил в сочетании с сомбревином (барбитураты используются в виде 1% раствора, в/в не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза вводят мышеч­ные релаксанты и проводят интубацию трахеи.

II этап - поддержание наркоза. Любым наркотическим средством (фторотан, закись азота, циклопропан, нейролептаналгезия). Наркоз поддерживают на 1-П уровне хирургической стадии, добавляют релаксанты + ИВЛ.

III этап - выведение из наркоза.