Пневмония (j12–18)
Пневмония (ПН) –– острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии:
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
Str pneumonia
Mycoplazma pneumoniae
Chlamidia pneumoniae
Legionella spp.
Influenza virus
Hemophilus influenzae
В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается
При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
Грамположительная флора:
Staphylococcus aureus (деструкция-некроз легочной ткани)
Streptococcus pneumoniae
Грамотрицательная флора:
Pseudomonas aeruginoza
Klebsiella pneumoniae
Echerichia coli
Proteus mirabilis
Legionella pneumophila
Hemophilus influenzae
Анаэробы
Вирусы
Aspergilus, Candida
Pneumocystis carini
По клинико-морфологическим признакам:
а) паренхиматозные: крупозные (лобарная) и очаговые (альвеолы+смежные бронхи);
б) интерстициальные;
в) смешанные.
По течению:
а) остротекущие;
б) затяжные (более 4 нед).
По наличию осложнений:
а) неосложненные;
б) осложненные: легочные и внелегочные:
По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые.
Тяжесть состояния больных пневмонией оценивается по выраженности общей интоксикации, наличию и степени дыхательной недостаточности (ДН), по осложнениям со стороны ССС (шок, коллапс), местным осложнениям (плеврит, деструкция легочной ткани, пневмоторакс и т.п.), инфекционно-аллергическим осложнениям со стороны других органов и систем (гломерулонефрит, миокардит, эндокардит и др.).
Группа I. Легкая пневмония отличается отсутствием выраженных симптомов интоксикации, незначительными отклонениями со стороны ССС. ДН, как правило, не выявляется. Имеет место у лиц без тяжелых фоновых заболеваний, не получавших антибактериальную терапию (АБТ) в течение 3 последних месяцев. Возбудители гл.о. – пневмококк, микоплазма и хламидия
Группа II. невмония средней тяжести характеризуется фебрильной лихорадкой, головной болью, слабостью и другими проявлениями умеренно выраженной интоксикации. ДН не выражена, обнаруживается при инструментальном обследовании, физической нагрузке. Осложнений нет. Имеет место у лиц на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, ХНЗЛ. Возбудители: пневмококк, микоплазма, хламидия, энтеробактер, клебсиелла, золотичтый стафилококк, синегнойная палочка.
Группа III. Тяжелая пневмония характеризуется резко выраженной интоксикацией, сопровождающейся гипертермией, адинамией, острой сосудистой и сердечнососудистой недостаточностью (коллапс, шок, предотечные состояния и отек легких), резко выраженной ДН. Возможно развитие осложнения со стороны бронхолегочной системы (плеврит, деструктивные процессы, дыхательная недостаточность).
В настоящее время в соответствии с консенсусом (международное Европейское респираторное общество и Американское общество торакальных врачей) рекомендуется к использованию классификация легочных воспалений, учитывающая те условия, в которых развилось заболевание, некоторые особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного. Именно эти факторы в наибольшей мере определяют вероятную этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмоний при сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).
Аспирационная пневмония (категория 1 –– употребляющие алкоголь, категория 2 –– больные с нарушением функции ЦНС)
Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония при условии отсутствия пневмонии в течение первых 4 часов пребывания в стационаре. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная.
Внегоспитальная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная, внебольничная, первичная. 2 синдрома:
Классические пневмококковые пневмонии протекают в виде острого очагового заболевания, характеризующегося внезапным началом, высокой температурой, ознобами, продуктивным кашлем с гнойной мокротой, болями в грудной клетке, аускультативными признаками очагового поражения легочной ткани (уплотнение легочной ткани: притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание и хрипы), нейтрофильным лейкоцитозом, наличием рентгенологического очага и затемнения и положительным цитобактериологическим анализом мокроты.
Атипичные пневмонии характеризуют постепенное нарастающее начало, лихорадка, не сопровождающаяся ознобами, непродуктивный сухой кашель, преобладание внелегочных симптомов (головные боли, миалгии, тошнота, рвота и понос), диффузные крепитирующие хрипы, незначительный лейкоцитоз, наличие интерстициальных инфильтратов, отрицательный бактериологический анализ мокроты, нередко отмечается инфекция верхних дыхательных путей. Их этиологическими агентами являются внутриклеточные возбудители (Муcoplasma рneumoniae, Сhlamidia рneumoniae и др.) или вирусы. Внелегочные проявления микоплазменной инфекции: гемолиз, катаральный панкреатит, катаральный менингит, менингоэнцефалит, нейропатия, церебральная атаксия, макуло–папулезные поражения кожи (описывается связь с синдромом Стивенса–Джонсона), миокардит (не часто), гломерулонефрит (не часто), миалгии, артралгии (без картины истинного артрита). Внелегочные проявления пневмохламидийной инфекции: менингоэнцефалит, Guillain–Barrе синдром, реактивный артрит, миокардит.
ПН, вызываемые вирусами или внутриклеточными возбудителями, могут напоминать клиническую картину типичных пневмоний и, наоборот, заболевания, связанные с внеклеточными агентами, могут имитировать атипичные пневмонии. Таким образом, основываясь на клинической картине, нельзя достоверно определить тип возбудителя. Диагноз атипичных пневмоний основывается на эпидемиологических, клинических данных и доказывается лабораторными методами.