Отморожения

В основе патологического процесса, происходящего в тканях подвергнутых действию низких температур лежит расстройство кровообращения. Пусковым механизмом патогенеза отморожений служат функциональные расстройства в сосудистом русле: длительный стойкий спазм, сужение или полное закрытие просвета микрососудов, замедление скорости кровотока в капиллярах. Стойкий парез сосудов сопровождается замедлением кровотока, ведущим далее к плазмопотере, сгущению крови, оседанию форменных элементов на стенки сосудов, тромбообразованию и некрозу. Вслед за функциональными присоединяются и морфологические изменения, которые проявляются в виде эндо-мезо-периартернита и флебита с гиперплазией эндотелия, утолщением мышечной оболочки сосудов, облитерацией их просвета.

Отморожения сопровождаются закономерным и значительным повышением агрегационной функции тромбоцитов и активацией как внутреннего, так внешнего механизма свертывания крови. Эти сдвиги играют важную роль в развитии нарушений микроциркуляции и трофики в пораженных конечностях, способствуют возникновению тромбов и изменению реологических свойств крови, которые особенно четко проявляются в первые 2-3 суток после травмы. Они выражаются прежде всего повышением вязкости крови и увеличением процента агрегации эритроцитов и тромбоцитов.

Значительными изменениям у больных с отморожениями подвергается свертывающая система крови, причем нарушения гемостаза, их выраженность наиболее отчетливо выявляются в реактивном периоде и усугубляются по мере развития деструктивно-некротических изменения в пораженных тканях. Данные коагулограммы свидетельствуют о нарастающей гиперкоагуляции. Особенно выражены изменения концентрации фибриногена. Имеющуюся гиперфибриногенемию следует связывать не только с гиперкоагуляцией, но и с развивающимися в реактивной фазе деструктивными процессами в пораженных танях.

Таким образом, патогенез отморожений имеет сложную структуру, основными компонентами которой являются нарушения микроопиркуляции. Возможно быстрая ликвидация этих нарушений играет исключительно важную роль в предупреждении развития в тканях необратимых некротических изменений. Факторы способствующие отморожениям: влажность, ветер, шок, наложение жгута, общее нарушение кровообращения, местные нарушения кровообращения (облит. Забол. Сосудов н/к и т.д.), алкогольное опьянение, траншейная стопа.

В России общепринятой является четырехстепенная классификация отморожений, в основу которой положены патологоанатомические изменения и клинические проявления заболевания.

Отморожения 1 степени. В период тканевой гипотермии пораженная кожа бледная, после согревания она становится отечной, синюшной, иногда приобретая мраморную окраску. Пострадавшие жалуются на колющие и жгучие боли, зуд. Отморожения 1 степени проходят в среднем через 3-5 дней, не нуждаясь в специальном лечении.

Отморожения П степени. Граница омертвения возникает в роговом, зернистом или в самых верхних зонах сосочкового эпителиального слоя кожи. Обычно в течение первых 2-3 дней после травмы, а иногда и раньше появляются напряженные пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей представлено сосочково-эпителиальным слоем кожи, покрытым фибрином, чувствительным к механическим и химическим раздражителям. Грануляций и рубцов на месте поражения в дальнейшем не возникает. При отморожениях П степени обеих стоп и кистей показано стационарное лечение. Подобные поражения ликвидируются чаще всего в течение второй-третьей недели после травмы.

Отморожения Ш степени. Граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне жировой клетчатки. Образующиеся напряженные пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевшей кожи в дальнейшем образуются грануляции и рубцы. Указанные поражения холодом нуждаются в стационарном лечении.

Отморожения Ш и 1У степени относятся к глубоким.

Отморожения 1У степени. Омертвевают все слои мягких тканей, а порой и кости. В дальнейшем клиническом течении развивается мумификация или влажная гангрена. При отморожениях 1У степени необходима как можно более ранняя госпитализация пострадавших.

В течение патологического процесса при отморожения выделено два клинических периода.

1 период – скрытый, дореактивный или период до согревания характеризуется снижением тканевой температуры, что приводит к нарушению кровообращения в зоне подвергшейся действию холода.

П период – реактивный или период после согревания, при котором поисходит восстановление нормальной температуры тканей и появляются в зависимости от глубины поражения, признаки воспаления, при глубоких отморожениях приводящие к некрозу. Существует ранний реактивный период (до 3-5 суток) и поздний).

Диагностика степени поражения в дореактивном периоде чрезвычайно трудна в связи с высокой обратимостью процессов, протекающих в пораженных холодом тканях и отсутствием четких критериев жизнеспособности. Даже с наступлением реактивного периода и появлением в зоне поражения признаков острого воспаления классифицировать степень поражения подчас трудно.

Клинически глубокая степень поражения может быть определена лишь ко 2-3 дню после травмы, а нередко и в более поздние сроки. В связи с этим изыскание новых, современных методов диагностики глубины отморожений является весьма актуальным. В этом плане заслуживает пристального внимания применение контактной и дистанционной термографии. При наличии соответствующей аппаратуры это метод позволяет в ранние сроки с достаточно высокой точностью определить глубину и распространенность поражения тканей.

Основная локализация отморожений: стопы, кисти, реже ушные раковины, нос, щеки, область коленных суставов.

Отморожения могут сопровождаться местными либо общими осложнениями, чаще всего инфекционными. К местным осложнениям относятся лимфангоиты, лимфадениты, тромбофлебиты, флегмоны, абсцессы, артриты, остеомиелиты. К общим – генерализация инфекции (сепсис), анаэробная инфекция.

Лечение отморожений должно быть комплексным и включать в себя как консервативные, так и оперативные методы.

Консервативное лечение отморожений конечностей.

Консервативные методы терапии в дореактивной фазе поражения должно быть направлены на скорейшее восстановление кровообращения в пораженных тканях, желательно в первые часы после отморожения. Указанное достигается согреванием конечности и применением медикаментозной терапии, профилактикой и лечением местных и общих осложнений 1) Согревание конечности должно быть постепенным, медленным, поскольку при активной согревании происходит усиление тромбообразоения, углубление деструктивного процесса. В то же время медленное согревание ( теплоизолирующие повязки, помещение пострадавшего в помещение с комнатной температурой, дача порячего питья,массаж наилучшим образом способствует восстановлению кровообращения в пораженных сегментах конечности 2) Медикаментозное воздействие на нарушенное кровообращение в отмороженных конечностях состоит из применения спазмолитиков, дезагрегантов, препаратов реологической направлености, антикоагулянтов.

Еоприятием, способствующим снятию спазма периферических сосудов, улучшению микроциркуляции являются внутриартериальные инфузии лекарственной смеси, состоящей из 1О,О мл О,25% раствора новокаина, 2,О мл 2% раствора папаверина, 2,О мл 1% рствора никотиновой кислоты, гепарина 1ОООО ед. и 2,О трентала.

Указанная смесь вводится больному в течение первых трех-пяти суток с момента получения травмы 1-2 р. в сутки. Причем гепарин вводится в отдельном шприце. Смесь вводится больному в магистральные артерии конечностей (бедренные либо плечевые в зависимости от локализации поражения). Введение этих препаратов заметно улучшает периферическое кровообращение. Положительный эффект выражается в появлении чувства тепла в пальцах конечностей, визуально определяется гиперемия кожи.

Если врач не владеем методом внутриартериальной пункции, то он переходит на внутривенную инфузионную терапию.

Изменение показателей гемостаза у пострадавших (выраженная гиперкоагуляция) ставит антикоагулянтную терапию на одно из первых мест в лечении отморожений. Доза гепарина назначается индивидуально в зависимости от обширности и глубины поражения, выраженности гиперкоагуляции. Суточная доза гепарина колеблется в пределах 3О-4О тыс.ед.

Нарушения реологии крови дает основание для использования у этих больных инфузионных препаратов реологической направленности. Среди кровезаменителей направленного действия, наиболее полно отвечает указанным требованиям – реополиглюкин, препарат обладающий выраженным положительным влиянием на нарушенные процессы микроциркуляции, дезагрегационным и антитромботическим свойствами. Внутривенные инфузии реоплиглюкина в дозе 8ОО мл в сутки ( у пострадавших старше 6О лет при наличии противопоказаний к массивным инфузиям доза реополиглюкина уменьшается до 4ОО мл), в течение первых пяти дней после получения травмы оказывает заметное положительное влияние как на лабораторные показатели основных параметров реологии крови и гемостаза (снижается вязкость крови, уменьшается агрегация эритроцитов, повышается фибринолитическая активность), так и на течение местного процесса. Под влиянием инфузий реополиглюкина и антикоагулянтной терапии у больных с отморожениями П-Ш степени быстрее ликвидируется отек, улучшаются репаративные процессы. чТо в конечном итоге в 1,5-2 раза сокращает сроки эпителизации, а вместе с ними и койко-день.

Оптимальный состав инфузата для внутривенной инфузионной терапии отморожений:

Реополиглюкин – 4ОО мл

Глюкоза 5% - 2ОО мл

Новокаин О,2%% - 2ОО мл

В указанную смесь добавляются:

Витамин В 6% - 2,О

Витамин В 5% - 2,О

Никотиновая кислота 1% - 2,О

Витамин С 5% - 4,О

Гепарин – 1ОООО ед.

Еффективность внутриартериальных инфузий, антикоагулянтной терапии, инфузий реополиглюкина во многом определяется сроком их начала с момента получения холодовой травмы. Значительно лучше результаты у больных, поступивших в дореактивной фазе, когда уже с первых суток проводится целенаправленное инфузионное лечение. У пострадавших, поступивших в более поздние сроки, эффективность проводимого лечения снижается.

Помимо внутриартериальной и внутривенной терапии лечение дополняется подкожным введением гепарина по 5ООО ед. каждые 6 часов под контролем свертываемости крови.

Кроме того в/м назначается но-шпа по 2мл х 3 р., никотиновая кислота 2 мл х 3 р, в качестве дезагреганта – л/ч часть таблетки аспирина. С целью профилактики гнойных осложнений больным с отморожениями П, Ш, 1У ст. назначаются антибиотики, а также проводится экстренная профилактика столбняка. Местно необходимо произвести вскрытие пузырей при П, Ш и 1У ст. отмрожений, т.к. жидкость там находится под давлением, что может привести к увеличению глубины некроза. Местно накладываются повязки с мазями на гидрофильной основе ( левосин, левомиколь, диоксиколь), а также повязки с ривонолом + димексид (2 : 1)

С момента поступления показана физиотерапия с использованием УВЧ в течение первых 6 дней после получения травмы и УФО на открытые участки поражения.

С наступлением реактивного периода, развитием деструктивно-воспалительного процесса в пораженных холодом тканях меняется и тактики консервативного лечение отморожений. Одним из важных аспектов лечения отморожений при глубоком и обширном (более двух конечностей) поражения является борьба с инфекционными осложнениями и генерализацией инфекции.

Оперативное лечение отморожений

Хирургическое лечение отморожений конечностей включает в себя оперативные вмешательства, выполняемые в различные сроки после получения глубокой холодовой травмы.

Отморожения Ш степени, при которых некротизируется вся кожа, а иногда и подкожно-жировая клетчатка, сопровождаются образованием сухого струпа, кторый может возникнуть на 3-5 сутки и полностью сформировывается к 7-1О дню после получения травмы. Наличие плотного сухого струпа является показанием к выполнению у этих больных операции – некрэктомии. Эта операция может быть выполнена либо хирургическим путем (иссечение струпа), либо химическим (с помощью 4О% солицилловой мази). Первый способ предпочтительнее, так как он позволяет более радикально и в ранние сроки выполнить некрэктомию. После иссечения – либо лизиса образуется гранулирующая рана, которая требует аутодермопластического закрытия. Аутодермопластика производится свободным кожным лоскутом.

При отморожениях 1У степени, когда некротизируются мышцы, а иногда и костно- суставной аппарат, возникает необходимость выполнения ампутации на различных уровнях в зависимости от распространения процесса.

Оперирующему хирургу при решении вопроса об ампутации необходимо сосредоточить внимание на трех главных моментах:

Сроки выполнения ампутаций

Их уровень

Пригодность образовавшейся культи для протезирования.

Сроки выполнения ампутаций могут быть различны и находятся в прямой зависимости от обширности поражения. При отморожениях кистей и стоп, когда граница поражения проходит на уровне лучезапястных или голеностопных суставов, при отморожениях двух и более конечностей велика угроза генерализации инфекции, развития сепсиса. В этих случаях при выраженной интоксикации организма приходится выполнять ампутации в ранние сроки (первые 8-1О дней после травмы) на уровне нижней трети предплечья или голени.

При изолированном отморожении 1У степени пальцев кистей или стоп ампутация сегментов конечностей выполняется при полностью сформированном сухом струпе с четкой демаркационной линией. При этом граница ампутации должна проксимальнее линии демаркации на 2-3 см. Стремление оперирующего хирурга максимально сократить объем ампутации неизбежно приводит к повторным операциям – реампутациям, что значительно удлиняет сроки лечения и часто приводит к нежелательным осложнениям.

Общее охлаждение организма

Общим охлаждением следует считать состояние организма, которое возникает при понижении температуры тела ниже 35 С.

Различает легкую (динамичную), среднюю (сопорозную) и тяжелую (судорожную) степени общего охлаждения.

Легкая степень общего охлаждения: температура тела 35 С. Кожные покровы бледны или умеренно синюшные, гусиная кожа, озноб, движения вялые, речь скандированная. Пульс до 6О-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормальное либо несколько понижено. Дыхание не нарушено.

Средняя степень общего охлаждения: температура тела 32-29 С. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, иногда с мраморной окраской, резкая сопливость,угнетение сознания, бессмысленный взгляд, анемия, движения резко затруднены. Брадикардия – пульс52-32 в 1 мин, слабого наполнения. Гипотония незначительно выражена. Дыхание редкое 8-12 уд. в 1 мин.

Тяжелая степень общего охлаждения: Температура тела ниже 3О С. Сознание отсутствует, судороги, резкое повышение мышечного тонуса. Кожные покровы бледны, синюшные. Холодные на ощупь. Резкая брадикардия – пульс до 32 ударов в минуту, слабого наполнения. Гипотония резко выражена, дыхание редкое, поверхностное, прерывистое.

Описанная картина легкого, среднего и тяжелого общего охлаждения характерна для дореактивного периода.

С момента начала согревания пострадавшего – отмечается вялость, чувство усталости, сохранение скованности в суставах. В последующем появляются жалобы на головную боль, ощущение боли во всем теле и особенно в конечностях. Отмечается быстрое присоединение воспалительных изменений со стороны органов дыхания. Возможно нарушение сердечно-сосудистой деятельности и нейро-психического состояния больного.

Наиболее грозными осложнениями реактивного периода тяжелой степени общего охлаждения является отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность.

Лечение общего охлаждения (основные принц ипы)

Прекращение охлаждения и быстрое согревание

Восстановление дыхания и кровообращения

Профилактика и лечение общих и местных осложнений

При легкой степени общего охлаждения достаточно одного согревания для ликвидации всех нарушений, вызванных действием холода.

При средней и тяжелой степени общего охлаждения лечение должно проводиться в условиях реанимационного отделения с соблюдением общих принципов оказания ранимационной помощи. После стабилизации основных жизненных функций пострадавший может быть переведен в отделение для лечения последствий, вызванных общим охлаждением.