Многоплодная беременность

Близнецы – потомство одной матери, совместно развившееся и появившееся в результате одних родов. Частота многоплодной беременности достигает 0,5 – 2,4%.

Многоплодие у человека представлено в виде двух феноменов – дизиготной и монозиготной беременности. Дизиготная беременность развивается в результате слияния двух сперматозоидов с двумя яйцеклетками, образовавшимися в результате множественной овуляции. Имеются теории о возможности «сверхзачатия» - ситуации, когда в течение 2-х менструальных циклов осуществляются оплодотворения двумя сперматозоидами, возможно, от разных отцов, и, в дальнейшем развивается беременность.

Монозиготные близнецы развиваются в результате расщепления оплодотворенной одним сперматозоидом одной яйцеклетки. При расщеплении зиготы на сроке до 5-ти дней от зачатия развиваются два генетически идентичных индивида, имеющие два хориона и два амниона. Расщепление на сроке 5-7 дней ведёт к развитию монохориальной диамниотической двойни, после 7-го дня развивается монохориальная моноамниотическая двойня, после 13-го дня расщепление, как правило, неполное, возникают различные варианты сращения близнецов.

Важно своевременно диагностировать монохориальный тип плацентации двойни с целью профилактики и лечения т. н. синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, (гемотрансфузионный синдром плодов, синдром акардии - аненцефалии), возникающем при данном феномене. Перинатальная смертность при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) достигает 60-100.% Этот синдром развивается у монохориальной двойни, которая составляет 63- 74% от всех монозиготных. Имеется большое количество вено-венозных, артерио- артериальных, артерио-венозных шунтов, из которых наиболее клинически важны – последние.

Анастомозы могут быть компенсаторными по отношению к другим. По артерио- венозным шунтам происходит сброс крови из кровеносного русла плода-донора в русло плода- реципиента. Прогноз для плодов значительно зависит от степени развития анастомозов,

и срока беременности, на котором развился данный синдром. Один из плодов часто гибнет, причем вероятность гибели донора и реципиента приблизительно равна (Пьянков и соавт.,1999). На аутопсии отмечаются отек мозга , эритробластоз печени, почек, легких, инволюция тимуса у донора; гипертрофия миокарда, почек, инфаркты легких, мозга, печени отек мозга у реципиента. Крайний вариант СФФГ - синдром акардии- анэнцефалии, развивающийся при раннем начале СФФГ. У реципиента наблюдается акардия, он гибнет сразу после рождения. Развитие донора морфологически может быть нормальным, может быть гипоксемическое поражение внутренних органов, тяжелейшее повреждение ЦНС, вплоть до анэнцефалии, гетеротопия головного мозга (Пьянков и соавт. ,1999) В легких формах за счет повышения почечной экскреции у реципиента, развивается его многоводие .

Диагностические критерии СФФГ:

1) Наличие одной плаценты.

2) Многоводие одного плода, маловодие второго.

3) Разница в массе плодов более 10% от массы большего плода

в пользу реципиента.

4) Кардиомегалия, водянка реципиента, гипотрофия донора.

5) После рождения двойни разница в гемоглобине более 50 г/л ,указывает на СФФГ .

В 20 недель беременности по УЗИ можно диагностировать данную патологию в 75% случаев. Допплерометрия с цветным картированием позволяет поставить диагноз СФФГ у 99% женщин.

Лечение СФФГ малоперспективно. Рекомендуют использовать дигоксин, абдоминальную декомпрессию. Dichinson, 1995,предлагает серийный амниоцентез, с откачиванием в течение нескольких процедур до 14 л околоплодных вод, что улучшает состояние обоих плодов, считается, что за счет компрессии шунта. Смертность детей при применении данной методики снижается до 35%.

Предлагается также лазеркоагуляция шунтов,- рисковая манипуляция, проводимая трансабдоминально при помощи жесткого фетоскопа, под контролем УЗИ, Допплерометрии. Ville, и соавт.,1995, удалось таким образом пролонгировать беременность, в среднем, на 14 недель,(0 –21), и снизить перинатальную смертность до 29%.

Если один из плодов гибнет до 22х недель, артерио – венозные шунты тромбируются, и второй плод может развиваться нормально, погибший же мумифицируется ( «бумажный» плод).

В целом, СФФГ развивается в 5,5 – 9,4% случаев монохориальной двойни (Pоbertson, Neer,1983).

Число монозиготных двоен в разных популяциях одинаково, составляет около 25 % от всех близнецов, что позволяет сделать вывод о случайности данного феномена.

Напротив, дизиготные двойни встречаются в разных популяциях с неодинаковой частотой и этому есть определённые причины.(Фукс М.А., Маркин Л.Б.,1990г).

Среди них :

1) Наследственный фактор множественной овуляции.

2) Возраст матери, как правило, 30 лет и старше.

3)Эндокринный фактор:

повышение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, индукция овуляции, применение КОК, которое ведёт к кумуляции гонадотропинов, релизинг- факторов, что вызывает множественную овуляцию после отмены .(Schenker,1981).

4) Врождённые пороки матки.

Наличие у беременной женщины вышеперечисленных факторов позволяет прогнозировать многоплодие в случаях дизиготной двойни, тогда как монозиготную двойню прогнозировать практически невозможно.

Пребывание двух и более плодов в плодовместилище, приспособленном в процессе эволюции к вынашиванию и рождению одного, создаёт определённые трудности для их внутриутробного развития и родов. Возникают осложнения, наиболее часто встречающиеся при монохориальном типе плацентации.

ДИАГНОСТИКА МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Прогнозирование многоплодия.

Многие авторы выделяют так называемые наследственный и паратипические факторы, среди которых:

Возраст матери более 30 лет, ожирение, высокий рост, раннее начало половой жизни, весенне- летний период зачатия ( Фукс М.А.,1990)

На основании исследования данных факторов многоплодие разделяют на:

1. Отягощённое - сочетание наследственного и одного или нескольких паратипических факторов.

2. Спорадическое – вышеуказанные факторы, ЭКО, гормональная контрацепция, эндокринные расстройства, аномалии развития полового аппарата.

2. Выявление на ранних сроках беременности многоплодия представляет собой значительную сложность при использовании только клинических методов исследования. Наиболее важным критерием при этом является оценка высоты стояния дна матки.

Существуют другие данные, позволяющие заподозрить многоплодие:

Увеличение окружности живота, пальпация трёх и более крупных частей плодов, раннее ощущение движений плодов в различных отделах живота, две и более автономные зоны сердцебиения, выслушиваемые при помощи стетоскопа.

Наиболее ценным диагностическим методом, позволяющим не только распознать многоплодную беременность, но и определить положение, предлежание плодов, характер их развития, состояние фето- плацентарной системы, врождённые пороки развития и другие данные, является УЗИ. С 5- 6 недель беременности на УЗИ выявляется два и более контуров плодных яиц. С 7- 8 недель в каждом плодном яйце визуализируется эмбрион. Возможна ложная диагностика многоплодия на раннем сроке ( отслойка плодного яйца, миома, желточный мешок, внутриматочная перегородка, анэмбриония одного яйца ).

До 12 недель возможна гибель одного эмбриона, так называемый феномен <<vanishinq twin >> (Фёдорова М.В. и соавт., 1998. ) Поэтому многие авторы рекомендуют не информировать беременную о многоплодии до 16 – 18 недель беременности.

На сроке до 12 недель помочь в выявлении многоплодной беременности может наличие двух и более жёлтых тел в яичниках, что свидетельствует о дизиготной двойне.

Во втором и третьем триместре задача упрощается, при УЗИ в одной плоскости получают изображения двух и более эмбрионов, головок, туловищ, ягодиц плодов.

Оптимальный период для выявления сросшейся двойни, << бумажного плода>>-24 –28 недель. Период для выявления патологии скелета, пороков внутренних органов плодов – 22 – 32 недели.

Врождённые пороки встречаются в 3,6- 18,8% случаев, и подразделяются на:

1) встречающиеся только при многоплодной беременности ( сросшиеся близнецы, СФФГ )

2) часто встречающиеся, возможные и при одноплодной беременности, и у разнояйцевых близнецов ( гидроцефалия, пороки сердца, единственная артерия пуповины, дефекты нервной трубки.)

3) связанные с сочетанием механических, сосудистых, близнецовых факторов (деформация стопы, асимметрия черепа, врождённый вывих бедра.) ( Слипченко А.Ф., 1991 )

Среди сросшихся двоен выделяют:

Сросшихся грудной клеткой –торакопаги – 18%

грудной клеткой и брюшной стенкой – торакоомфалопаги - 28%

брюшной стенкой - омфалопаги - 10%

наружными покровами с полной автономией внутренних

органов - стереопаги - 10%

черепной коробкой - краниопаги - 6%.

Диагностические ультразвуковые критерии сросшихся близнецов:

1) невозможность раздельной визуализации плодов, отдельных частей их тел, фиксированное положение их относительно друг друга при динамическом наблюдении,

2) отсутствие перегородки между плодами,

3) наличие перегородки, двух плацент исключает сросшуюся двойню.

Перегородка, состоящая из двух слоёв, выявляется при монохориальном типе плацентации (расщепление на 5 - 7 день ), при дихориальном типе перегородка четырёхслойная, идёт между плодами по диагонали от края одной плаценты до противоположного края другой. При наличии одной, или двух слитных плацент перегородка начинается от центра.

4) исключает сросшуюся двойню и наличие плодов разного пола.

Выявление зиготности плодов очень важно при обнаружении у одного из плодов врождённых уродств. Фукс М.А., 1990, предлагает следующие дифференциально- диагностические критерии зиготности двоен:

Монозиготная Дизиготная

1 плацента………………………… + -

2 плаценты………………………… +/ - +

1 амниотическая полость……….. + -

2 амниотические полости………. - +

однополые плоды………………… + +/-

разнополые плоды………………… - +/-

перекручивание пуповин………… + -

сросшиеся близнецы……………… + -

Попытки выявления многоплодия при помощи исследования уровня плацентарных гормонов в сыворотке крови беременных пока не дали достоверных данных.Полученные данные указывают, что содержание в крови плацентарного лактогена (ПЛ ), прогестерона ( Пр ), эстрогенов ( Э ), альфа- фетопротеина ( АФП ), хориогонина (ХГ ) в моче повышено только у 53,3% (Фёдорова М.В., 1998), что не позволяет использовать данный феномен в диагностике многоплодия