Ведение беременности при тазовом предлежании плода.

При диагностике тазового предлежания с 29-ой недели беременности назначается корригирующая гимнастика в зависимости от ис­ходного тонуса матки.

Ряд исследователей показали связь между исходным тонусом матки к формированием положения плода, возможностью для исправления, прогнозированием сократительной деятельности матки в родах.

Для оценки тонуса матки используется наружная и внутренняя токография, миотонометрия.

• При высоком тонусе матки - госпитализация. В стационаре проводится лечение с учетом этиологического фактора невынашивания в сочетании с гимнастикой по методике И.А. Диканя;

• При низком или нормальном тонусе матки - амбулаторное наблюдение до 33-34 недель беременности , при сохраняющемся тазовом предлежании гимнастика по методике В,В. Фомичевой амбулаторно до 37-38 недель беременности.

• При неравномерном тонусе матки - упражнения в коленно-локтевом положении по схеме Е.В. Брюхиной амбулаторно до 37-38 недель Противопоказания для назначения корригирующей гимнастики:

• тяжелая экстрагенитальная патология;

• тяжелая форма гестоза;

• рубец на матке;

• опухоли матки;

• невынашивание беременности, в т.ч. истмико-цервикальная недостаточность;

• анатомически узкий таз;

• многоплодие;

• маловодие;

• предлежание плаценты;

• возраст женщины старше 30лет.

При сохранившемся тазовом предлежании обязательная госпитализация при сроке 37-38 недель в дородовое отделение, В отделении патологии беременности проводится тщательное обследование: опре­деляются размеры плода и таза матери, изучается состояние готов­ности организма к родам (спонтанная сократительная активность и тонус матки, зрелость шейки матки, эстрогенная насыщенность ор­ганизма по кольпо-уроцитограмме, молозивный тест), оценивается состояние плода.

В зависимости от полученных показателей составляется план наиболее рационального ведения родов.

• При равномерном тонусе матки, координированной спонтанной активности, "зрелой" шейке матки и хорошем состоянии плода - еже­дневные занятия гимнастикой по В.В.Фомичевой.

• При неравномерном тонусе матки дискоординированной спон­танной активности, "незрелой" шейке матки, отсутствии признаков гипоксии плода - корригирующая гимнастика по схеме Е.В.Брюхиной в течение 10-14 дней.

• При отсутствии эффекта - плановое кесарево сечение при доношенной беременности.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ.

Роды при тазовом предлежании более чем в 1/3 случаев проте­кают с осложнениями: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, выпадение петель пуповины и мел­ких частей; в периоде изгнания: запрокидывание ручек, ущемление головки, образование заднего вида, диспропорция между плодом и тазом матери, гипоксия плода, асфиксия и травматизм новорожденного.

Для прогнозирования родов при тазовом предлежании рекоменду­ется оценивать степень риска по шкале 1967, Д.Ю.Миркович, 1980).

В практической деятельности наиболее информативны следующие признаки; срок беременности, масса плода, разновидность тазового предлежания, позиция и вид, степень разгибания головки, высота стояния ягодиц, исходное состояние шейки матки.

Шкала прогнозов родов при тазовом предлежании.

Признаки	Баллы
	0	1	2
Срок беременности	41 нед. и более	39-40 32 - 36	37 - 38
Предполагаемая мас­са плода	3900 и более	2500 и менее 3600-3800	2500-3500
Разновидность тазо­вого предлежания	чисто ягодичное	ножное	смешанное
Позиция и вид	2 позиция задний вид	1 позиция, задний вид II позиция передний вид	1 позиция передний вид
Состояние головки	Чрезмерное разгибание.	умеренное разгибание	сгибание и нейтральное положение
Высота стоятся ягодиц.	Высоко над входом	Неплотно прижаты	Вставлены во в вход в таз
Состояние шейки матки	незрелая		зрелая

При сумме баллов 8-14 возможно ведение родов через естест­венные родовые пути. При оценке 8 баллов и менее роды сопряжены с высоким риском для плода, в этих случаях показано родоразрешение операцией кесарево сечение. При ведении родов при тазовом предлежании необходимо учитывать следующие особенности: для нормального течения родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу у первородящих должна быть 1,2 см/час, у повторнородящих -не менее 1,5 см/час. Фаза замедления является более продолжительной и составляет у первородящих 1-1,5 часа, у повторнородящих -40- 45мин.

Основные принципы ведения родов

1. Предупреждение несвоевременного излития вод (постельный режим на боку, соответствующей позиции).

2.Проведение профилактики гипоксии плода.

3. Своевременное предоставление медикаментозного сна - отды­ха при открытии 5-6 см,

4. Родоусиление (окситоцин) допустимо только во II периоде родов при вторичной слабости родовой деятельности, если ягодицы плода находятся в узкой части полости малого таза.

5. Применение пудентальной анестезии при прорезывании ягодиц и перинеотомия являются совершенно обязательными при преждевремен­ных родах и при ведении родов у первородящих женщин. При повтор­ных родах вопрос решается индивидуально.

6. Ведение родов в присутствии неонатолога и анестезиолога.

7.Правильное оказание пособий с учетом разновидности тазо­вого предлежания.

Наиболее ответственным при тазовом предлежании является ведение II-го периода родов. Для достижения достаточно хорошей родовой деятельности и правильного продвижения плода необходимо обеспечить роженице соответствующее положение (полу сидячее или положение с согнутыми и приведенными к животу ногами).

При чистом ягодичном предлежании оказывается пособие по Цовьянову.

1. Цель пособия: сохранить нормальное членорасположение плода для предупреж­дения запрокидывания ручек.

Техника пособия: после уточнения позиции большие пальцы аку­шера располагаются на бедрах плода, а четыре пальца - на крестце. По мере продвижения плода руки акушера перемещаются, постоянно оставаясь у вульварного кольца. Для рождения передней ручки необ­ходимо направить ягодицы несколько на себя и к соответствующему позиции бедру матери, для рождения задней ручки, плод приподнима­ется кверху (кпереди), Для рождения головки ягодицы направляются на себя и кверху.

В случае затруднения выведения ручек при оказании ручного пособия по способу Цовьянова применяются дополнительные приемы (Мюллера или классического ручного пособия).

Прием Мюллера: Первый момент - оттягивание туловища вниз до тех пор, пока самостоятельно не родится передняя ручка. Вторым моментом является энергичное отведение туловища вверх для рождения задней ручки. Этот способ рождения успешен только при небольшой массе плода, нормальных размерах таза и искусном его выполнении.

Если при использовании приема Мюллера передняя ручка не вы­водится, рекомендуется применить приемы классического ручного пособия (выведение задней ручки, поворот туловища плода на 180⁰, после перевода передней ручки в заднюю, извлечение этой ручки).

При затруднении выведения головки по методу Цовьянова 1 используется прием Мориссо-Левре.

При ножных предлежаниях оказывается пособие по Цовьянову II.

Цель пособия: не допустить рождение ножек плода до полного раскры­тия шейки матки и перевести ножное предлежание в смешанное.

Техника пособия; акушер ладонной поверхностью руки, приставленной к вульве, препятствует движению ножек во время схваток. Противодействие рождающимся ножкам оказывают до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью, зияние отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на пять поперечных пальцев выше лона. Продолжительность оказывающего противодействия на ножки плода колеблется от 30 минут до 3-4 часов.

В последнее время, применение пособия по Цовьянову II не реко­мендуется из-за большой вероятности спинальной травмы у новорож­денного.

При смешанном ягодичном предлежании после рождения плода до нижних углов лопаток, оказывается классическое ручное пособие.

Цель классического ручного пособия - рождение ручек плода. Освобож­дают первой заднюю ручку. Для этого свободной рукой (разноименной задней ручке) захватываются ножки, причем все туловище плода энер­гично отводится кверху (кпереди) к соответствующему паховому сгибу матери. Указательным и средним пальцами другой руки, одноименной задней ручке плода, входят внутрь со стороны спинки плода, вдоль по лопатке, по плечику, по локтевому сгибу до предплечья, стараясь без насилия свести последнее кзади (книзу), описав небольшую дугу сверху вниз. Ручка должна освобождаться так, чтобы при движении кзади (книзу) она не отходила от туловища, как бы скользя по личику ("плод умывается"). Вторую (переднюю) ручку освобождают, пред­варительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя рука­ми (4 пальца спереди, 1 палец сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180⁰. Этот прием применяют, только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершишь так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лоб­ковым симфизом.

Вторую ручку освобождают также, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди к в сторону, противоположную спинке и введя два пальца до локтевого сгиба.

Для выведения ручек можно использовать прием Мюллера (после рождения плода до нижних углов лопаток туловище плода отводится круто вниз до появления переднего плечика из-под лона, благодаря чему передняя ручка рождается сама или легко выводится акушером). Задняя ручка выводится способом, предусмотренным классическим пособием. Данный метод является более выгодным, т.е. он позволяет избегать поворота туловища на 180°. В тех случаях, когда при использовании приема Мюллера передняя рука не выводится, начинают извлечение, используя приемы классического пособия.

Головка выводится приемом Мориссо-Левре. Во влагалище вводится рука, которая освобождала вторую ручку. Плод сидит верхом на внутренней поверхности предплечья этой руки, ножки свисают по бокам. Указательный палец вводится в рот плода для сгибания головки и удержания её в согнутом положении. Никогда не следует тянуть за нижнюю челюсть, чтобы не нанести травму плоду. Влечение совершается другой рукой, положенной сверху на плечевой пояс. Рука эта должна быть расположена так, что ладонная поверхность пальцев плотно при­легает к плоду, указательный и средний пальцы вилообразно распола­гаются по бокам шеи, причем концы пальцев не должны надавливать на ключицы. Только верхняя рука производит тракции: сперва влече­ние производится книзу до появления из-под лонной дуги волосистой части головки, затем кверху: над промежностью выкатывается рот, лицо и лоб плода, последним рождается затылок; головка выводится своим малым размером.

Роды при тазовом предлежании требуют от врача детального знания механизма родов, большого практического опыта, техничес­кой ловкости и сообразительности. Несвоевременная попытка извле­чения отрицательно отражается на членорасположении плода и на ме­ханизме родов, в результате чего возникает запрокидывание ручек и разгибание головки.

Запрокидывание ручек.

Под этим термином следует понимать такое нарушение типического расположения ручек, когда они отхо­дят кверху, располагаясь или впереди лица (1 ст.), или по бокам головки (II ст.),или даже запрокидываются на затылок (III степени). Приступая к освобождению ручек, необходимо войти не двумя, а четырьмя пальцами, по спине и плечу добраться до локтевого сгиба и вывести ручку типичноо по лицу и груди (метод Гентеру).

При 1 и II степенях запрокидывания рекомендуется ещё другой прием: врач вводит разноименную руку со стороны брюшной стенки плода, по ней поднимается до локтя задней ручки и, захватив ручку за локтевой сгиб, выводит ее по лицу и груди.

Крениг советует входить тремя пальцами (большим, указатель­ным и средним) со стороны спинки плода, идти по его боку, ввести большой палец в подмышечную впадину плода и затем уже медленно указательным и средним пальцами пробраться до локтевого сгиба руч­ки.

При легких степенях запрокидывания может оказаться полезным прием Преображенского: нижний угол лопатки, отведенный при вытя­нутых кверху ручках в сторону, двумя пальцами оператора смещается в медиальном направлении к позвоночнику. При таком передвижении нижнего отдела лопатки кнутри плечо и локтевой сгиб опускаются книзу что и облегчает выведение ручки за предплечье.

Огромные трудности представляют случаи запрокидывания III сте­пени. Тут можно поступить двояким образом;

• вдвинуть плод несколько обратно в родовые пути, оператор добирается всей рукой по спинке до предплечья и выводит ручку из ее ненормального положения через головку;

• повернуть плод вокруг его продольной оси в направлении запрокинутой ручки, подобно тому как "раскручивают скрутившийся шнур". Тогда ненормальное положение ручки исправляется и её освобождают обычным путем.

Оказание пособия при тазовом преддежании плода не следует путать с операцией экстракции (извлечения) плода за тазовый конец. При этой операции потужная деятельность матери исключается, а плод извлекает акушер за счет тракций за ножку плода. В современном акушерстве родоразрешение операцией извлечения плода за тазовый конец проводится по строгим показаниям в связи с её большой травматичностью. Основными показаниями для операции является острая гипоксия плода, в конце II периода родов. Для того, чтобы ограничить применение этой травматичной операции, необходи­ма своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, гипо­ксии плода и расширение показаний к операции кесарева сечения.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

На современном этапе для улучшения исходов родов для мате­ри и плода расширены показания для кесарева сечения при тазовом предлежании.

Показаниями для планового кесарева сечения являются:

1. Анатомически узкий таз.

2. Переношенная беременность.

3. Первые роды у женщин с возрастным фактором (30 лет и стар­ше).

4.Отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, мертворождение).

5. Отсутствие биологической готовности к родам на сроке доно­шенной беременности.

6. Предлежание петель пуповины.

7. Неполное предлежание плаценты.

8. Крупный плод.

9. Гипоксия плода.

10. Рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

11. Рубец на матке.

12. Экстрагенитальная патология (ожирение II-III ст., декомпенсированные пороки сердца, сахарный диабет и т.д.).

13. Опухоли органов малого таза.

14. Пороки развития матки.

15. Хроническая плацентарная недостаточность, синдром ЗВУР.

16.Тазовое предлежание одного из плодов при многоплодной беременности.

В родах показаниями к операции являются:

1. Отсутствие готовности к родам при несвоевременном излитии вод.

2. Безводный период 6-8 часов при отсутствии родовой деятель­ности.

3. Аномалии родовой деятельности.

4. Запоздалые роды с симптомами гипоксии плода.

5.Выпадение петель пуповины.

6. Крупный плод.

7.Первородящая в возрасте 30 лет к старше, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.

При ведении родов при тазовом предлежании через естественные родовые пути и особенно при экстракции плода за тазовый ко­нец у плода и новорожденного возрастает перинатальная заболеваемость и смертность, по сравнению с этими показателями при голов­ном предлежании.

1. Более часто наблюдается гипоксия плода и асфиксия ново­рожденного. Отчасти она вызвана прижатием пуповины, обязательно наступающим при прохождении последующей головки через малый таз.

2. При неправильно проводимых пособиях (особенно по Цовьянову II,) возможна спинальная травма.

3. При ошибках при выведении ручек плода возможны переломы плечевой кости, плекситы, парезы и параличи.

4. При неправильном выведении головки, когда происходит несвоевременное разгибание её и головка идет через выход из малого таза прямым размером, возможны повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, разрыв атланто-окципитального сочленения, разрыв мозжечкового намета.

5. Возможны внутричерепные кровоизлияния различной локали­зации, связанные с гипоксическими поражениями и механическими воздействиями.

6. Из более редких осложнений возможно повреждение печени ( в т.ч. её разрыв), если делаются попытки держать плод за туловище.

Кроме указанных осложнений, у новорожденных при тазовых предлежаниях чаше наблюдается незрелость, гипотрофия, аномалии развития, в т.ч. дисплазия тазобедренных суставов.

Таким образом, ведение беременности и родов при тазовом предлежании должны учитывать возможные последствия для новорож­денного для выбора рациональной тактики родоразрешения.