Кафедра: акушерства и гинекологии №2

Дисциплина: акушерство и гинекология

Специальность: 060103.65 – Педиатрия

Факультет: педиатрический

Курс: IV семестр: VII

Количество часов: 4

Методическая разработка практических занятий для преподавателей Практическое занятие № 8

ТЕМА: «Беременность и роды при тазовом предлежании плода. Многоплодная беременность».

Цель занятия:

Изучить причины, диагностику, течение беременности и родов при тазовом предлежании и многоплодной беременности, тактику ведения беременности и родов при них.

Базисные знания:

Физиологическое акушерство (кафедра акушерства и гинекологии, учебник «Акушерство» - Г.М. Савельева Москва, «Медицина» 2000 г.)

Продолжительность занятия: 4 часа, начало 9 часов, окончание 12 часов 15 минут.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры – роддом ГКБ № 8.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 мин	Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает студентам цель и план занятия. Контроль исходного уровня знаний (тестовый контроль).
45 мин	Курация беременных и родильниц под руководством преподавателя. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека. Каждая группа получает для курации одну беременную или родильницу. Студенты выясняют жалобы больных, собирают анамнез жизни, анамнез течения беременности, проводят наружное акушерское исследование, формулируют предварительный диагноз. Затем студенты знакомятся с историей родов, получают дополнительную информацию по анамнезу, особенностям течения беременности и данные дополнительных методов исследования (НГГ, УЗИ, КТГ, доплерометрии). На основании полученных сведений, студенты обосновывают клинический диагноз и составляют план ведения родов.
60 мин	Клинический разбор беременных с тазовым предлежанием плода. Проводится анализ жалоб, данных анамнеза, наружного акушерского исследования. Выявляются этиологические факторы формирования тазового предлежания плода. Акцентируется внимание студентов на сроки беременности для выявления тазового предлежания плода, выбор схемы корригирующей гимнастики в зависимости от маточного тонуса. Обсуждается правильность обоснования диагноза, формирования диагноза согласно классификации. Составляются план диспансерного наблюдения и план ведения родов. Моделируется ситуации по оказанию неотложной помощи при выпадении петель пуповины, при, преждевременном излитии околоплодных вод, при выпадении ножки плода, при запрокидывании ручек и разгибании головки плода. В обсуждении принимает участие вся группа. Преподаватель ведет дискуссию, задает наводящие вопросы, корректирует ответы студентов. При наличии в отделении женщины с многоплодной беременностью – клинический разбор данного случая (при отсутствии взятие истории из архива)
30 мин	Работа на фантоме. Изучение биомеханизма родов при тазовом предлежании плода. Оказание ручных пособий при тазовом предлежании плода (по Цовьянову I, классическое ручное).
25 мин	Итоговый контроль. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Содержание темы.

Актуальность темы.

Тазовое предлежание плода является патологическим и встречается при в 3 -5% родах. При тазовом предлежании, чаще, чем при головном, наблюдаются травматические повреждения у плода (разрыв мозжечкового намета, кровоизлияния в спинной мозг, травма органов брюшной полости), что приводит к повышению перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальные потери при тазовом предлежании при различных методах родоразрешения составляют от 0,5 до 14,3%, то есть в 3-5 раз выше по сравнению с этим показателем при головном предлежании.

Основными причинами перинатальных потерь являются: недоношенность, родовая травма, врожденные аномалии развития у плода.

При многоплодной беременности осложнения во время беременности и родов наблюдаются также значительно чаще, чем при беременности одним плодом. Течение многоплодной беременности осложняется гестозом, угрозой прерывания, анемией, многоводием. В связи с этим большое значение приобретает ранняя диагностика и рациональная система ведения беременности и родов, которая позволяет значительно улучшить исходы беременности, как для матери, так и для плода.

Основные вопросы темы:

1. Причины и классификация тазового предлежания

2. Диагностика тазового предлежания

3. Осложнения беременности и родов при тазовом предлежании

4. Принципы ведения беременности и родов при тазовом предлежании

5. Многоплодная беременность (причины, диагностика, течение беременности, тактика ведения).

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТАЗОВОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

Ни одна из предложенных теорий не объясняет смену положения плода во второй половине беременности.

Причина возникновения тазового предлежания плода, возможно, связана с изменением тонуса матки: его снижением или неравномерностью, и факторам, предрасполагающим к тазовому предлежанию, можно отнести следующие:

1.Изменения объема амниотической жидкости (многоводие, маловодие).

2.Изменения формы матки (генитальный инфантилизм, аномалии развития матки, дряблость матки у многорожавших женщин).

3. Аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия),мертвый плод.

4. Недоношенность.

5. Многоплодие.

6. Предлежание плаценты.

7. Опухоли матки и придатков.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ.

1. Ягодичное предлежание.

- неполное (чисто ягодичное).

- полное (смешанное ягодичное)

2. Ножное: неполное, полное, коленное.

ДИАГНОСТИКА ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ.

1. Наружное акушерское исследование:

При использовании приемов Леопольда у входа в таз опреде­ляется объемная мягкая часть с невыраженными шаровидными очерта­ниями, не способная к баллотированию. В дне матки пальпируется плотная, округлая баллотирующая часть плода - головка. В затруднительных случаях необходимо использовать прием одновременной пальпации (Григорьев Е.Ф., 1960). Сущность данного приема состоит в следующем: врач использует третий прием Леопольда для одновремен­ной пальпации обеих крупных частей плода в течение одной минуты. Это и позволяет установить и сравнить их величину, форму, плотность. Данный прием высоко информативен и использовать его следует с 32 недель беременности.

2.Определение состояния головки плода. При наружном исследовании необходимо выявить возможное раз­гибание головки, т.к. ведение родов при такой ситуации приводит к травматизации шейного отдела позвоночника.

Выделяют 4 варианта положения головки:

1. Хорошо согнутая головка,

2. Слабо разогнутая головка ("поза военного"),

3) Распрямление головки с разгибанием, но не более 90⁰

4. Сверх распрямление головки с углом разгибания более 90⁰.

Разгибание головки 3 и 4 степени чаще наблюдается при чисто ягодичном предлежании.

Этиология сверх распрямления головки не­известна .

3. Аускультация.

При тазовом предлежании сердечные тоны выслушиваются наи­более отчетливо на уровне или выше пупка.

4.Дополнительные методы исследования: - электрокардиография плода (разновидность предлежания определяется по направлению зубца R в комплексе QRS: зубец R направлен кверху); УЗ -исследование.

5. Влагалищное исследование.

Во время исследования определяется мягкая объемная часть без швов и родничков. Позиция и вид определяется по расположению межягодичной складки и крестцового гребешка. Чисто ягодичное предлежание следует дифференцировать с лицевым, а смешанное и ножное- с поперечным положением плода.

оПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ плода при таЗовом прЕдЛЕЖАНИИ.

Учитывая, что масса плода при тазовом предлежании имеет существенное значение при решении вопроса о ведении родов, следует у всех рожениц с доношенной беременностью определять предполагаемую массу плода. В настоящее время принято считать плод крупным при массе 3600,0 и более. Для установления массы плода можно использовать формулу Ланковица.

М=(ВДМ + ОЖ + масса тела женщины в кг. + рост женщины в см.) х 10

Можно применить определение массы тела плода по А.Б.Рудакову Измеряется длина и ширина полуокружности пальпируемого плода сантиметровой лентой (от верхнего до нижнего полюса овоида и ширина полуокружности плода от боковых точек). Эти цифры перемножаются и произведение, называемое индексом величины плода, (индекс величины плода) сопоставляется с таблицей.

Важное значение для определения массы тела плода имеет УЗ- исследование.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

В конце беременности и начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером ( l. intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз. Проводная точка - передняя ягодица.

1-й момент - внутренний поворот ягодиц начинается при переходе из широкой части полости таза в узкую. В результате поворота в выходе таза поперечный размер ягодиц устанавливается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя устанавливается над копчиком.

II-й момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит перед­няя ягодица. Плод рождается до пупочного кольца. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

III-й момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее - устанавливается впереди копчика.

IV-й момент - боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника вокруг точки фиксации и рождение плечевого пояса.

V-й момент - внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому , в котором проходили ягодицы. При переходе из широкой в узкую часть таза головке и совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

VI-й момент - сгибание головки, в результате которого происходит полное рождение плода. Прорезывается головка малым косым размером.